吴竞生教授7月22日郑州

血栓与止血早期标志物发展历史与临床应用,安徽省立医院 血液科 吴竞生,提纲,血栓止血实验的现状与分层检测,方法学涵盖：凝固法、发色底物法、免疫比浊法、化学发光法核心：快速、定量、准确，灵敏度与特异性俱佳,凝血平衡,抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,纤维蛋白形成,凝血失衡,抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,出血,凝血失衡,抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,血栓,纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1),组织型纤溶酶原激活物(t-PA),2纤溶酶抑制剂(2-PI),t-PAPAI-1复合体（t-PAIC),PIC,尿激酶型纤溶酶原激活物 (u-PA),纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP),D-dimer,纤溶酶原,纤溶酶,凝血酶,PC,APC,（内源性机制）接触反应,凝血系统,APC-PCI,XI,IX,XIa,IXa,VIIIa,VII,VIIa,X,V,Va,Xa,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白聚合物（可溶性）,稳定性纤维蛋白,XIIIa,TAT,F1+2,fpA,SFMC,fpB1-42,fpB15-42,纤溶系统,蛋白C抑制剂(PCI),磷脂Ca2+,Ca2+,磷脂Ca2+,Ca2+,Ca2+,（内源性机制）,(外源性机制）,组织因子(TF),抗凝系统,（外源性机制）,血管内皮细胞,PS,XIII,AT,正常凝血机制图,内皮细胞,AT,TAT,TM,PC,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP/DD,纤溶酶原,2-PI,PIC,纤溶酶,t-PAIC,复合物,凝血酶,止血与血栓系统的作用机理,TAT 凝血酶-抗凝血酶复合物PIC 纤溶酶-2PI 复合物TM 血栓调节蛋白t-PAIC 组织纤溶酶原激活物/纤溶 酶原激活物抑制剂-1 复合物,PLT,vWF,新标志物的检测历史,A tanned red cell hemagglutination inhibition immunoassay (TRCHII) for the quantitative estimation ofthrombin-antithrombinIIIand plasmin-alpha1-antiplasmin complexes in human plasma. Collen D. Thromb Research. 1975 Jul;7(1):235-8.。,国内最早发表有关文章,王结义, 贾海燕. 人血浆组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物活性的测定. 中华检验医学杂志, 1989(3):163-166. 王建茹. 血栓调节蛋白及其临床意义J. 河北医药, 1997(4):215-216.魏文宁, 宋善俊, 刘仲萍,等. 凝血酶-抗凝血酶复合物,2纤溶酶抑制物测定及临床意义. 同济医科大学学报, 1998(1):39-41.王鸿利, 李建新, and 陈红兵. 凝血酶-抗凝血酶和纤溶酶-抗纤溶酶复合物的检测及临床应用. 中国实验诊断学 5(2001):211-213.杨林花, 董春霞, 王凤芝,等. 组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物的变化与冠心病的关系J. 血栓与止血学, 2004(1):8-10.,10,传统技术限制了凝血-纤溶新标志物的广泛开展,11,传统方法检测新标志物难以普及,高敏化学发光法解决了传统方法的局限,灵敏度高： 高敏化学发光法，可达到10-21mol/L，保证检测的准确性。 速度快： 17min可报告结果，满足临床时效性要求。 自动化： 操作与凝血仪类似，规避人工干扰，结果更可靠、性价比高。,12,化学发光法检测TAT、PIC、TM、t-PAI-C可在实验室广泛开展,TAT （两步夹心）,PIC（两步夹心）,TM（两步夹心）,tPAI.C（一步夹心）,HISCL 检测原理(化学发光-免疫法）,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纤维蛋白原,FpA,纤维蛋白,Va,PL, Ca2+,抗凝血酶（AT）：TAT血栓调节蛋白（TM）,血浆半衰期TAT：3-15分钟,凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）,凝血酶在血液中半衰期几秒，直接测定困难； TAT：凝血酶与抗凝血酶11结合的复合物，直接证实凝血系统启动， TAT升高：证实凝血酶合成增多，凝血系统激活的直接标志物，提示血栓形成倾向。,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纤维蛋白原,FpA,纤维蛋白,Va,PL, Ca2+,抗凝血酶（AT）：TAT肝素辅因子II（HCII）血栓调节蛋白（TM）吸附于纤维蛋白,血浆半衰期TAT：3-15分钟,凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）检测意义,TAT升高： 血栓前状态,凝血系统激活和抗凝消耗， 可早期预测血栓形成和复发: DVT、PE； DIC,pre-DIC ; 部分房颤、二尖瓣狭窄合并房颤.,TAT说明,* 如果结果与临床不符，请确认采集血液时是否发生错误。,日本DIC诊断标准中实验室检查指标（2014）,TAT是血栓前状态Pre-的标志物,YOUR SITE HERE,前DIC期，APTT、PT、Fg、FDP、血小板数及AT、PC等检测结果，与非DIC病例相比，无显著变化，即常规凝血检测不适用于前DIC诊断；而TAT、PIC、D-二聚体等在前DIC发生显著变化。,.Hemostatic study before onset of disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol.,对正常妊娠人群进行凝血功能检测，证实TAT升高，凝血常规四项未发生变化，提示TAT是凝血活化早期的标志物，可用于血栓前状态的检测。,. 早期妊娠妇女凝血4项与血栓前状态分子标志的临床意义中华医学杂志2013,93(27）,TAT提示血栓风险,12例经食管心脏电复律患者，电复律中,后3天和7天检测血浆PF4，-TG、TAT、F1+2 、D-D、PIC。电复律成功后，左心耳血流速度立即下降，3人左房声学显影7天后TAT和PIC上升。提示房扑患者心脏电复律后血栓栓塞风险，应用抗凝药物。,t-PA,2-PI,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶-2PI 复合物：PIC,FDP（D-二聚体）,纤维蛋白纤维蛋白原,t-PA/PAI-1 复合物：tPAIC,PAI-1,血浆半衰期 PIC：大约6小时,纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(PIC）,清除沉积于血管上的Fn，溶解血凝块，维持血流通畅。 纤溶酶：纤溶关键因子，半衰期极短，不能直接测定。 2纤溶酶抑制物（2-PI） :纤溶酶抑制因子： PIC：纤溶酶与2-PI1 1迅速结合形成纤溶酶-2-PI ，抑制纤溶。 PIC半衰期6小时，可直接测定。 反映体内纤溶激活的直接标志物,t-PA,2-PI,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶-2PI 复合物：PIC,FDP（D-二聚体）,纤维蛋白纤维蛋白原,t-PA/PAI-1 复合物：tPAIC,PAI-1,血浆半衰期 PIC：大约6小时,纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(PIC）检测临床意义,PIC 升高：纤溶系统激活的直接标志物 DIC、pre-DIC；DVT、PE等血栓性疾病的早期诊断; 心梗,易栓症血栓再复发的监测； 抗纤溶（t-PA、尿激酶）；抗凝治疗监测。,PIC说明,70,60,50,40,30,20,10,0,正常值上限,TAT (ng/mL),凝血系统激活,所有DIC患者TAT升高,凝血系统激活是DIC的基本特性,PIC升高程度相差很大,14,12,10,8,6,4,2,0,正常值上限,PIC (g/mL),纤溶系统激活,急性早幼粒细胞白血病(n=22),急性白血病(n=30),实体瘤(n=23),脓毒病(n=40),影响DIC临床状态的主要因素,纤溶系统激活情况变化,TAT,PIC,TAT&PIC与DIC早期诊断,分型,纤维蛋白溶解-抑制（凝血-显性）,纤维蛋白溶解-中性,纤溶亢进（纤维蛋白溶解-显性）,凝血（TAT）,纤溶（PIC）,症状,D-二聚体,PAI,典型疾病,器官症状,稍稍升高,显著增长,实体瘤,脓毒病,轻微增长,升高,出血症状,腹主动脉瘤APL,PIC联合TAT用于DIC早期诊断与分型,（2009）,恶性肿瘤51例，白血病5例、恶性淋巴瘤26例、多发性骨髓瘤4例,探讨 FDP与血液系分子标志物:TAT、PIC、Ddimer、TM在pre-DIC诊断和关系。结果: TAT、PIC、D-dimer较FDP更敏感反映凝血、纤溶活性,可作为Pre-DIC诊断指标。.中国医科大学学报，1992,21(5):376-378,PIC联合TAT检测用于DIC早期诊断,PIC与TAT联合检测可用于监测溶栓治疗疗效,急性心梗冠脉内溶栓（ICT）和凝血纤溶关系，肝素5000U和ICT后TAT，FPA，PIC.ICT前TAT/PIC 比值，比单独测TAT判断冠脉再通更有价值TAT/PIC比值0.01，判断冠脉再通灵敏度/特异性均为75%。,tPAIC：血管内皮细胞释放到血液中t-PA与PAI-1迅速1:1结合成复合物， 是纤溶系统的分子标志物。 血管内皮细胞损害时，t-PA和PAI-1均释放， tPAIC也是反映 血管内皮细胞的分子标志物。tPAI-C-,组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活物抑制物-1 复合物（tPAI-C）,tPAI-C：DIC，动/静脉血栓（DVT、急性心梗）； VTE及心梗的风险指标； 血管内皮细胞损伤指标。,tPAI-C 临床检测应用,tPAIC说明,tPAI-C是VTE最佳诊断指标之一,检测102例VTE和113健康对照未活化/活化TAFI、PAI-1:Ag、内源性PAI-1-t-PA复合物（tPAI-C）和活化PAI-1并探讨与VTE相关性。结论：t-PAIC正常对照2倍，预示VTE发生。,TAFI-凝血酶活化的纤溶抑制物tPAIC-组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活物抑制物-1 复合物,2246例首次诊断急性心梗患者。1267例幸存者心梗3个月后复查结果：1、tPAI-C与心梗风险明显相关2、男性高水平tPAI-C与吸烟/糖尿病协同作用，暴露心梗风险比值（OR）4.6；7.9 。,tPAI-C是心梗风险指标,YOUR SITE HERE,血液系统恶性肿瘤组中,GMP-140、TF、TAT、TFPI升高及AT降低,进展期更明显(P0.05或P0.01),纤溶指标PAP、u-PA、t-PA和D-D；纤溶酶原抑制物PAI-1升高(P0.05), 疾病进展期升高更明显(P0.05或P0.01),血栓与止血学,2013,19(6):257-260,血液系统恶性肿瘤凝血纤溶标志物,Esmon和Owen(1981年):血管内皮细胞膜表面糖蛋白-凝血酶受体。内皮细胞受损后TM释放人血，与凝血酶结合形成凝血酶-TM复合物抗凝：1)阻止FgFn，2)P CAPC 灭活FVa及。3)阻止血小板激活4)内皮细胞损害的分子标志物之一。5)调节血管内凝血,血管内皮损伤标志物-血栓调节蛋白（TM ）,TM:内皮系统受损；自身免疫疾病（SLE)；肾功能受损急性呼吸衰竭（ARDS）;预示动脉硬化发生；DIC，Pre-DIC诊断，DIC预后意义；rTM-治疗DIC。,血管内皮损伤标志物-血栓调节蛋白（TM ）,TM说明,TM增加:不仅反映内皮损伤，也反映肾功能损伤。 TM过高:应首先排除肾衰。,TM是动脉粥样硬化进展的敏感标志,高血压组TM正常组。TM和动脉粥样硬化风险正相关TM / Cr与高血压视网膜病变(眼底血管硬化)正相关.TM / Cr比值可能为动脉粥样硬化进展的敏感标志。,YOUR SITE HERE,结果(1)C组TM、F1+2与B组及A组,有统计学差异(P0.05), (2)C组中TM、F1+2异常率分别为90%、80%；B组分别为0%、8%。 (3)10例病例D-D在DIC确诊阶段较疑似段明显升高(P0.05), 而TM、F1+2无差异。结论:TM、F1+2有助于儿童感染性疾病并发DIC的早期诊断,且特异性、 敏感性较高,D-D动态观察有助于DIC的确诊。实验与检验医学。2013,31(4):322-325,止凝血分子标志物测定在儿童感染性疾病并发DIC时早期诊断的价值,YOUR SITE HERE,20例重度子痫前期患者及20例正常晚孕两组,。结果：TM：重度子痫前期(43.58.5)正常晚妊 (15.49.8)g/L,P0.01；F1+2：重度子痫前期组(2.020.23)正常晚妊 (0.860.47)nmol/L, P0.01。结论 ：TM和F1+2反映了重度子痫前期患者处于早期DIC状态, 可作为 重度子痫前期患者血栓前状态的监测指标。,中国现代药物应用，2014:98-98,重度子痫前期患者凝血功能分子标志物检测及临床意义,II期临床研究-DIC诊断新指标的多中心临床评价 （华中科技大学协和医院）,TM,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.004Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.126,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.000,TAT,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.245Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.115,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.001,PIC,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.426Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.597,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.178,tPAIC,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.000,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.003Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.003,ROC曲线分析指标