小儿气道和呼吸管理指南.ppt

小儿麻醉气道和呼吸管理指南 陈芳 目的 麻醉并发症的高危因素 新生儿和婴幼儿 急诊手术呼吸问题 气道阻塞 意外拔管 困难插管 气道和呼吸管理问题是小儿麻醉并发症和死亡的主要因素确保患儿手术麻醉安全 熟悉小儿解剖生理特点根据不同年龄阶段选用合适的器械设备管理措施 内容 小儿气道的解剖和生理特点气道器具及使用方法通气装置及通气模式常见2个气道问题的处理喉痉挛反流误吸 小儿气道的解剖和生理特点 小儿气道解剖特点 小儿气道生理特点 气道器具及使用方法 气道器具 面罩口咽通气道鼻咽通气道咽喉镜气管导管喉罩 LMA 气道器具 面罩 适合小儿的理想面罩 罩住鼻梁 面颊 下颏气垫密封圈不同规格选用死腔量最小透明面罩适合小儿带有香味 面罩使用方法 选择合适大小的面罩避免手指在颏下三角施压防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流 单手或双手面罩通气方法 面罩通气时的监测 呼吸音或呼吸运动 PETCO2波形 呼吸囊运动 气道器具 口咽通气道 放置口咽通气道合适的位置 过深 推移会厌遮盖声门开口 浅麻醉时诱发咳嗽 喉痉挛或阻碍声门完全开放过浅 将舌体推向后方阻塞气道面罩通气困难时可放入通气道 气道器具 鼻咽通气道 软橡胶或聚氯乙烯管 12F 36F 外径 用气管导管制成 尺寸小于气管插管导管1mm置入鼻尖至耳垂的距离 动作轻柔 润滑剂适应证 部分气道梗阻或苏醒时间较长 较口咽通气道更耐受 浅麻醉下也能插入 阻塞性通气疾病或术后气道梗阻 气道镜检或牙科麻醉中供氧和 或吸入麻醉气体时 牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时 睡眠呼吸暂停综合症有气道阻塞可能时禁忌证 凝血功能紊乱 颅底骨折 鼻和鼻咽病变 气道器具 带气囊气管导管 高容低压气囊并不增加术后气道并发症小儿 除了早产儿 都有指征选用带套囊的气管内导管带气囊导管的优点 预防误吸实施低流量控制呼吸提供可靠的二氧化碳 通气量监测减轻漏气所致环境污染和麻醉药浪费避免为保证良好通气选择过粗导管减少重复检查 降低换管率 气囊损伤小于换管反复插管损伤 注意 带气囊导管较无气囊导管外径约粗0 5mm气囊内压不要过大 尤其用N2O 定时放松气囊 插管术 经口明视插管法 要求安全 正确 无损伤 头正中 轻度后仰 嗅物状 镜片右侧口角插入 向上向前提拉镜柄显露会厌及声门颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线不对牙齿施压力 术前拔掉松动的牙齿 取得病儿和家长许可 经鼻明视插管法俯卧位手术 头面部手术 术中拟行经食道心脏超声 术后需持续机械通气 及大手术和长时间手术便于固定检查鼻孔 0 5 1 麻黄碱滴鼻热盐水浸泡软化导管麻醉诱导后 经一侧鼻孔轻柔插入导管 通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门 插管钳将导管送入气管 患儿颈前轻压环甲软骨 一人操作时左小指轻压环状软骨 拔管术 条件 麻醉药作用基本消退 无肌松药 麻醉性镇痛药残余作用初醒 自主呼吸恢复 有自主肢体活动咳嗽 吞咽反射恢复循环稳定 无低体温操作 清除气道内分泌物完全清醒 新生儿和婴儿 或一定麻醉深度时拔管 忌浅麻醉拔管 诱发喉痉挛 上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧 做好再次插管准备拔管后面罩供氧 减少吸引拔管后侧卧位避免误吸 拨管后呼吸道梗阻多数轻度梗阻 胸骨上凹轻度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由轻中度喉痉挛所致 拔管后呼吸问题 处理托下颌面罩给氧清除口腔分泌物如有轻中度喉痉挛 吸气困难较严重 可静脉给予少量丙泊酚 0 5 1mg kg 口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后 否则可能诱发或加重喉痉挛侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻 保持侧卧位至到患儿清醒 拔管后呼吸抑制 常见的原因 静脉麻醉药如氯胺酮 阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用小儿尤其小婴儿 短小手术更易发生 预防措施 不要用大剂量氯胺酮 肌注 mg Kg 一般 2mg Kg 少用或不用阿片类药或用瑞芬用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药 常规拮抗提倡吸入或短效麻醉药所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察 完全彻底清醒后才可送出 气道器具 喉罩 LMA 喉上通气装置一般选择性手术麻醉或气管插管失败后替代手段 气道器具 喉罩 LMA 适应证无呕吐反流危险手术 不需肌松的体表 四肢短小全麻术困难气道作气管内插管向导通过喉罩施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带 气管或支气管内小肿瘤手术颈椎不稳定移动头部顾虑较大气管狭窄迅速建立有效通气 禁忌证饱食 消化道梗阻 腹内压过高 有反流误吸高度危险咽喉部存在感染或其他病理改变呼吸道出血口咽部手术LMA位置难固定 如侧卧或俯卧 喉罩 LMA 使用方法 合适麻醉深度气囊排空 背面涂润滑剂气囊朝前朝向咽后壁 反向法 沿硬腭轴线插入插入口腔后转正LMA位置直达咽喉下部位气囊罩住喉部后在气囊内充气 接呼吸回路观察皮囊活动或胸廓运动确认位置正确妥当固定 喉罩 LMA 使用 喉罩大小根据发育情况参考标准体重选择喉罩位置正确 过深或过浅易发生旋转移位维持足够的麻醉深度及时调整气道阻力和通气 必要时面罩通气或气管插管观察通气量 PetCO2监测 控制呼吸不宜长反射恢复或深麻醉下拔除 给氧至能维持较好通气LMA缺点 缺乏良好气道密封性 漏气 呕吐和反流时保护差不能绝对保证气道通畅易发生位置不正 尤其小型号 通气装置及通气模式 通气装置及通气模式 理想小儿通气回路 重量轻器械死腔小呼气阻力要低回路内部气体容量要小 应尽可能减少CO2重复吸入顺应性低 呼吸作功宜小其结构形成的湍流要小容易湿化和排出废气 适合于自主 辅助或控制呼吸 小儿麻醉的通气回路 能用循环式回路吗 T 型管系列回路 Mapleson系列回路和Bain回路 T 型管的改良无活瓣 需充足FGF 2 3倍通气量 据FGF 贮气囊和排气阀 APL 位置 Mapleson系列回路分为A F六种Bain回路是MaplesonD改良同轴装置优点 低压缩容积且可迅速改变麻醉深度缺点 热量和湿度丧失麻醉气体浪费工作环境污染PetCO2监测不准确近年少用 T 型管系列回路 通气装置 循环式回路 小儿麻醉普遍 低流量和紧闭循环式麻醉成人循环式回路经改良 减小螺纹管口径 用小气囊 用于小儿麻醉优点减少手术室污染减少患儿水分和热量的丢失通过使用小FGF减少麻醉气体的浪费 使紧闭循环低流量麻醉成为可能与成人麻醉一样的标准化的麻醉设备 使麻醉医生均能熟练使用 循环式带活瓣回路 循环式回路 呼吸阻力 管道和呼吸器产生阻力约为1 3 活瓣占2 3气管导管是呼吸阻力的主要来源 气管导管阻力是环路的10倍 新生儿或婴儿用循环式回路时不主张完全自主呼吸 尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢复时 可换用无呼吸阻力或低阻力的 T 型管系列回路 绝对无效死腔 Y 型接头至气管导管的上段或面罩 喉罩的空腔为绝对无效死腔死腔量甚至超过潮气量减少死腔量措施 避免选用过大面罩剪短外露的气管导管去除直角型弯接头 压缩容积与膨胀容积压缩容积 常压下容积与充气压力下容积之差膨胀容积 加压回路容积的增加值膨胀容积与压缩容积之和 等于常压时回路容积与开始压入气体时容积之差减少措施 顺应性小的材料螺纹管不宜过长管径比成人细 15mm 小储气囊 500 1000ml 循环式回路 死腔量 麻醉机和呼吸机 应有功能 用压缩空气稀释吸入气浓度连接特殊小儿麻醉回路 如Mapleson回路 精确给予小潮气量 高呼吸频率和压力控制模式用于小婴儿的麻醉机具有补偿压缩容积的功能通气监测 SpO2是通气指标 但不是快速反应指标PetCO2是常规监测通气快速反应指标潮气量和通气量是最基本的监测指标气道压力的监测是必备的指标 呼吸机主要工作参数调节 潮气量10 15ml kg MV100 200ml kg监测重点 呼吸音 胸廓起伏度 PetCO2或PaCO2吸气压力 PIP12 20cmH2O 不超过30cmH2O呼吸频率和Ti Te f20 25次 分 Ti Te1 1 5 新生儿1 1 FiO2 FiO20 8 1 0 6h FiO20 6 0 8 12 24h 定容型呼吸机 15Kg小儿监测重点 气道压 气流改变对输出潮气量的影响定压型呼吸机 小儿必须的模式 10Kg和气道阻力高适用监测重点 通气是否不足或过度 常见气道问题的处理喉痉挛反流误吸 喉痉挛喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛 导致上呼吸道的部分或全部阻塞 是一种由于刺激引起的自我保护反应 咽喉部异物 血液或分泌物上呼吸道的炎症感染药物 刺激性挥发性麻醉药 如乙醚 异氟烷 地氟烷 以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠 盐酸氯安酮等浅麻醉下气道内操作 如吸痰 放置口咽或鼻咽通气道 喉罩 气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激手术操作 浅麻醉下剥离骨膜 扩肛手术 扩张尿道 牵拉内脏等其他 搬动病人 缺氧 二氧化碳蓄积等 刺激因素 呼吸节律变化 呼吸暂停 吸气困难和屏气吸气异常音 喉鸣 上呼吸道梗阻征 吸气费力 气管拖曳 胸腹矛盾运动PETCO2波型不规则 变低 消失 喉痉挛严重三凹征 小儿尤婴儿无呼吸动作 面罩加压给氧胸廓无起伏 临床表现 分度 轻度 吸气性喉鸣声调低 鸡啼样喉鸣 无明显通气障碍中度 吸气性喉鸣声调高 粗糙 气道部分梗阻 呼吸 三凹征 锁骨上凹 胸骨上凹 肋间凹 重度 具有强烈的呼吸动作 但气道接近完全梗阻 无气体交换 发绀 意识丧失 瞳孔散大 心跳微弱甚至骤停 处理 立即停止一切刺激和手术操作调整面罩 托下颌 轻提下颌可缓解轻度喉痉挛 面罩加压纯氧呼吸放置口咽通气道 只要一定量气体进入肺 多数患儿能缓解加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量 只要患儿吸入麻醉药 如七氟烷 加深麻醉 喉痉挛可能很快缓解早期发现喉痉挛先兆 可将险情消灭在萌芽中 缺氧加重已有静脉开放 立即静脉给予丙泊酚 1 2mg kg 或琥珀酰胆碱 0 5 2mg kg 后气管插管 如无静脉通路 可肌注琥珀酰胆碱 4mg kg 求助行气管插管 或边给药边插管气道压力非常高 正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗 那样只会把气体挤入胃内 引起胃膨胀 立即行气管插管或给琥珀酰胆碱紧急情况下采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气 记住 不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛不要等到出现心动过缓 此时离心搏停止已不远SpO2显示滞后现象 口唇颜色变化更能及时反应氧合变化 可能或曾反复发生拔管喉痉挛的患儿 呼吸恢复 在七氟烷深麻醉下拔管后面罩给氧呼吸恢复不理想 在深麻醉下先将气管导管拔出 换成喉罩 拔喉罩刺激低于拔气管导管 病人耐受更好 反流误吸 小儿麻醉反流误吸发生率比成人高 但在0 1 以下大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期 诊断 明显大量的胃内容物反流误吸面罩或喉罩维持通气 诱导后出现难以解释低氧血症呼吸系统症状喉镜检查时窥见咽喉部有胃内容物 预防急诊或饱胃尽量推迟手术术前用促胃排空和提高胃液pH的药 如胃复安 H2受体阻断剂等 理论上降低反流误吸危险 但临床研究未证实 麻醉诱导时消化道进气腹胀明显及消化道梗阻或消化系手术 经鼻轻插吸痰管吸出胃中气体清醒后拔管 侧卧拔管疑有误吸不要面罩正压通气 立即气管插管并吸引 治疗 严重误吸立即头低足高位 清除反流物立即气管内插管支气管内冲洗 冲洗液NS 或NS100ml 庆大霉素20 地塞米松20mg 每次15 20ml注入气管内后扣打胸部 使冲洗液在支气管和细支气管内振动 产生稀释 洗涤作用 随即头低位吸除冲洗液 反复5次以上机械通气支气管痉挛可用 受体激动剂如沙丁胺醇 也可用氨茶碱应用糖皮质激素如氢化可的松 地塞米松或甲强龙抗生素 快速顺序诱导 RapidSequenceInduction RSI 预给氧镇静和肌松后无呼吸的氧合环状软骨加压防止胃内容物反流 急诊或饱胃小儿的麻醉诱导 成人 面罩吸纯氧数分钟或患者行大潮气量呼吸数次小儿 不合作 可开大氧流量 面罩不需紧贴口鼻部小儿功能残气量与潮气量比例相对小 去氮更迅速给氧时间愈长 无呼吸时维持饱和度的时间就愈长多数小儿麻醉医师在快速诱导之前给纯氧1min或更长时间直到脉搏氧饱和度达到100 第一步 预给氧 指无自主呼吸和手控通气时肺部继续摄取氧气使用麻醉药和肌松药快速诱导后