中医骨伤科学复习重点(讲解).doc

中医骨伤科学复习重点总论第一章：发展史1、 晋葛洪肘后救卒方最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。2、 蔺道人仙授理伤续断秘方是我国现存最早的一部骨伤科专著。3、 宋宋慈洗冤集录是我国现存最早的法医学专著。4、 元李仲南永类欽方首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。5、 元危亦林世医得效方最早施用“悬吊复位法“。6、 清吴谦医宗金鉴将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。第二章、损伤的分类与病因病机1、新伤：是指23周内的损伤，或发病后立即就诊者；旧伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复发者。2、损伤病机： 明薛己正体类要：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”第三章、诊断1、望诊：选择题2、关节活动范围测量：1）中立位0法：每个关节由中立位（即0）到关节运动所达到的最大角度称之为关节活动度。2）邻肢夹角法：以两段肢体的夹角计算关节最大活动度。重点：3、臂丛神经牵拉试验（Eaten test）（做法、临床意义）患者坐位，头微屈，检查者立于被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木为阳性。多见于神经根型颈椎病。4、直腿抬高试验（Laseques sign）患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可抬高7090而无任何不适；若小于以上角度即感觉该下肢有传导性疼痛麻木者为阳性。多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。（另：直腿抬高踝背伸试验，即加强试验）5、骨盆挤压试验（Pelvic compression test）患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果该处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。6、撘肩试验（Dugassign）患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。7、疼痛弧试验（Painful arc test）患者肩外展或 被动外展其上肢，当肩外展到60120范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。8、回旋挤压试验（ McMurraytest）用于检查膝关节半月板有无裂伤。重点 9、抽屉试验（Drawer test）又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤。第四章、治疗方法1、内治法分期：1）初期：伤后12周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；2）中期：伤后36周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。2、夹板固定（重点）一、夹板固定的作用机制：扎带、夹板、压垫的外部作用力 肌肉收缩的内在动力二、夹板固定的适应症与禁忌症：1）适应症：四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；陈旧性四肢骨折运用手法整复者。2）禁忌症：较严重的开放性骨折；难以整复的关节内骨折；难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；肿胀严重伴有水泡者；伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。三、扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。四、夹板固定后注意事项：抬高患肢，以利肿胀消退。密切观察伤肢的血运情况，特别是固定后3-4天内更应注意观察肢端皮肤颜色，温度，感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀，疼痛，温度下降，颜色紫暗，麻木，屈伸活动障碍并伴剧痛者，应及时处理。注意询问骨骼突出处有无灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，防止压迫性溃疡发生。注意经常调节扎带的松紧度，一般在4日内，因复位继发性损伤，局部损伤性炎症反应，夹板固定后静脉回流受阻，组织间隙内压有上升的趋势，可适当放松扎带。以后组织间隙内压下降，血循环改善，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧带，保持1cm的正常移动度。定期进行X线检查，了解骨折是否再发生移位，特别是在2周以内要经常检查，如有移位及时处理。指导患者进行合理的功能锻练，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交代清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治疗效果。夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定。达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。五、骨牵引：骨牵引又称直接牵引，系利用骨圆针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位，固定与休息的作用。1）股骨髁上牵引：适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。进针方向：穿针时一定要从内向外进针，与股骨纵轴成直角。穿针部位：股骨下端前后的中点2）胫骨结节牵引：适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。牵引重量为7-8kg，维持重量3-5kg。穿针部位：胫骨结节顶之下两横指处，在此点平面稍向远侧部位。进针方向：由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。3）跟骨牵引适应症与进针方向：适应症：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。4）骨盆悬吊牵引（骨盆布兜悬吊固定）的适应症：耻骨联合分裂、骨盆环骨折分离、髂骨翼骨折向外移位、骶髂关节分离。第五章、创伤急救1、 现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。2、 急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。3、 创伤救护的步骤：通气，止血，包扎，固定，搬运。并积极预防和治疗休克等并发症。4、 急救基本技术：心肺复苏术，止血方法（指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法），包扎，固定，搬运。1） 心肺复苏术：心搏骤停的判断：意识丧失和大动脉搏动消失。呼吸骤停往往与心脏骤停相继或同时发生。2） 心搏骤停急救：心前区拳击，心脏按压。3） 呼吸骤停急救：口对口呼吸，加压人工呼吸4） 止血方法： 指压止血法：在伤口的上方，即近心端找到搏动的血管，用手指或手掌把血管压在局部的骨骼上，紧急时可隔着衣服压迫。此法适用于四肢及头面部的大出血急救。 加压包扎止血法：最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血，常用有绷带，三角巾和急救包三种。进行止血时，应先将肢体抬高，包扎范围超出伤口2-3横指，使用绷带包扎止血时要从肢体远端向近端包扎。 止血带止血法：分橡皮条止血带和气压止血带，适用于四肢动静脉出血。绑止血带部位：上肢上1/3处，大腿中上1/3处。止血带上好后要标明时间，一般1h左右放松一次。5） 包扎：常用的包扎器材有绷带，三角巾，多角带等，包扎完毕后应检查远端肢体血运是否正常。6） 固定：现场救护中，对可疑骨折的伤员必须做可靠的临时固定，其目的是减轻伤员骨折端的疼痛，预防发生疼痛性休克；同时限制骨折端的活动以免发生新的损伤。 临时固定的范围：骨折上下两个关节。 开放性骨折救护顺序：先止血、包扎后固定骨折肢体。 固定器材：木夹板，绷带，三角巾，棉垫等。7） 搬运：轻伤员：搀扶、抱扶、背负；重伤员（脊柱骨折【硬板搬运】，昏迷，气胸）：平卧式搬运法。运送时多采用帆布担架，一般以仰卧位运送，昏迷伤员取俯卧位。脊柱骨折伤员用木板担架运送。5、 清创术时机：伤后68小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后824（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创6、 创伤性休克的定义：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。7、 创伤性休克的诊断要点：1） 病史：明显和较重的外伤史，如撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、挤压和火器伤。2） 症状体征： 意识与表情； 皮肤：苍白湿冷口唇紫绀； 脉搏：100120次每分，心力衰竭时脉微欲绝； 血压降低； 呼吸困难或发绀； 尿量减少 中心静脉压（CVP）降低8、创伤性休克的治疗原则：积极抢救生命与消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。9、筋膜间隔区综合征的定义：（重点）筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死而出现一系列的症状、体征，统称为筋膜间隔区综合征。常发生在小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折，桡尺骨干双骨折，肱骨髁上骨折。1）临床表现：筋膜间隔区综合征的局部症状疼痛： 局部疼痛是本综合症的最早且唯一的主诉。初期以疼痛麻木与异样感为主，疼痛性质为患肢深部广泛而剧烈的进行性灼痛，不因骨折固定或服用止痛药而减轻，被动牵拉痛。晚期由于植物神经功能丧失而无疼痛。皮温升高：潮红肤温升高；肢体肿胀： 患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱；苍白或发绀：早期可出现发绀，大理石花纹，肿胀，按之硬实等，晚期由于动脉关闭出现皮肤苍白；感觉异常： 感觉过敏或迟钝，晚期消失；【神经对缺血最敏感，表现为受累神经支配区域感觉的麻木，过敏和迟钝，尤其是两点辨别觉得消失及轻触觉的异常。】肌肉瘫痪： 受累肌肉肌力减退，活动无力，进而功能逐渐消失，被动牵拉试验阳性。无脉：早期尚可患肢远端脉搏和毛细血管充盈，后因肿胀组织内压升高或主干动静脉损伤可引起无脉搏。骨筋膜室间隔区组织压增高：正常前臂：9mmHg，小腿：15mmHg。若组织压超过20-30mmHg，需注意。（本病症状体征可归纳为：疼痛转无痛；苍白或紫绀，大理石花纹；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉。5P征：疼痛，感觉异常，苍白，无脉，瘫痪10、筋膜间隔区综合征的治疗原则：早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。治疗方法：制动观察，改善微循环，切开减压。（改善血循环切开减压防止感染和其他并发症）各论第六章、骨折 概论1、骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。2、病因病机：1）外在因素：直接暴力，间接暴力（一般发生在骨力学结构的薄弱处，分传达暴力和扭转暴力等）、肌肉牵拉，累计应力。2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）3、骨折的分类1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、跟骨）3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。4）根据骨折程度分类：完全性骨折、不完全性骨折。5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）7）根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类：单纯性骨折、复杂性骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）8)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。4、骨折的诊断要点：1）病史：有外伤史。2）临床症状：局部可见疼痛，肿胀，功能障碍。3）体征：局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音及异常活动是骨折特有的体征。4）辅助检查：X线检查。CT、MRI检查。5）骨折的局部情况：（1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。（2）骨折特征：畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变而产生畸形；骨擦音：骨折两断端相互碰触或摩擦所产生的音响或摩擦感。一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到；异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动。5、骨折的合并伤和并发症：1）合并伤：骨折的同时合并血管、神经、内脏损伤者称之。最常见是脑、脊髓和肺部损伤，其实是周围神经损伤，泌尿系统损伤，血管损伤和腹腔内脏损伤。2）并发症：骨折后引发的机体病理性反应称之。并发症分早期和晚期。早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等。晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。6、骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。7、骨折并发症之周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤； 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）8、骨折并发症之损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。9、骨折的愈合过程：三期：血肿机化期（骨折后3周内）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后）10、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。2）骨折的骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件；x线显示骨小梁通过骨折线。11、影响骨折愈合的局部因素：骨折断面的接触；断端的血运；损伤的程度；感染的影响；治疗方法的影响（固定和运动）影响骨折愈合的整体因素：年龄、健康情况。12、骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。13、复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。分闭合复位（手法复位、持续牵引复位）和切开复位。14、骨折的复位标准：1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。功能复位的标准：A、对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10，儿童不宜超过15B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右C、长度 ：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。15、骨折固定：分内固定和外固定。外固定：小夹板，石膏固定，外固定支架和牵引固定。 内固定：闭合或切开复位后采用克氏针、钢板螺钉、髓内钉等固定。16、药物治疗：以“瘀去、新生、骨合”为用药指南，分三期辩证论治：早期（1-2周）：筋骨损伤，瘀血凝结，肿胀疼痛，宜活血化瘀，消肿止痛。中期（3-6周）：此时肿渐消瘀渐化，疼痛明显缓解，宜和营生新、接骨续筋。后期（7周以上）：骨已接续，气血未复，筋骨为坚，宜养气血，补肝肾，壮筋骨。17、骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。1）畸形愈合：骨折有重叠，旋转和成角的愈合。2）迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。3）不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。18、骨折复位的手法：拔伸，旋转，屈伸，提按，端挤，摇摆，触碰，分骨，折顶，回旋，蹬顶，杠杠上肢骨折18、锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，限制活动2-3周）。较大儿童或成人需复位，常用“”字绷带固定4-6周。19、肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。外展型：上臂在外展位，断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。内收型：上臂在内收位，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。3）诊断要点：病史：外伤病史，间接暴力多见；临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。必要时加照腋位和肩胛骨切位。粉碎性骨折等行CT三维重建。4）治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位。手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位）固定方法：夹板固定：超肩关节夹板固定。前、外、后为长夹板，内侧为短夹板（蘑菇头，外展型放在腋窝，内收型放在肱骨内髁上部）。20、肱骨干骨折：指肱骨外科颈以下至内外髁上cm处之骨折。青壮年多见。临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤。病因病机：直接暴力-为粉碎或横型。 间接暴力-多发生于肱骨干下部，为斜形或螺旋型骨折。旋转暴力-多发生于肱骨中下1/3，为螺旋骨折。1）肱骨干骨折的移位机制：肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。上1/3骨折（三角肌止点以上）时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；中1/3骨折（三角肌止点以下）时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。肱骨干下1/3骨折多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。2）诊断要点：病史：有明显外伤病史；注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；辅助检查： X线检查。3）治疗：首选手法复位、夹板固定。手法整复：纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）上1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、提按手法（纠正成角畸形）3、折顶手法（纠正侧方移位）中1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、推挤旋转（纠正旋转移位）3、捏挤（纠正侧方移位）4、提按（纠正前后移位）下1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、旋转（纠正旋转移位）3、提按（纠正远端内侧移位）3、推挤（纠正远端背侧移位）小夹板固定（四夹板固定）：上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。21、桡尺骨骨折：又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位。1）病因病机：直接暴力，间接暴力（传达暴力，旋转暴力）2）诊断要点：病史：有前臂外伤史；临床症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍；体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音，合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；辅助检查： X线检查（包桡尺骨干全长）。3）治疗：外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。固定时间：成人68周，儿童34周。手法整复：拔伸（纠正重叠移位）、分骨（纠正成角及侧方移位）、回旋（纠正旋转移位）、推挤（纠正远端向桡侧移位）、捺正（纠正远端侧方移位）、折顶（纠正远端向背侧移位）22、桡骨远端骨折：通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。1）掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜1015，称掌倾角。2）尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜2025，称尺倾角。3）病因病机：间接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可导致骨折。3）分类：按照受伤时手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）两种。4）餐叉样畸形（枪刺状畸形）：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。5）锅铲畸形：屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸形。6）诊断要点：病史：手部着地外伤史；临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形辅助检查： X线检查。5）手法整复：拔伸对抗牵引（纠正重叠移位），捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位），腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。对抗牵引（纠正重叠移位），尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角），屈腕（纠正远端背侧移位），即可复位成功。6）固定：四夹板固定，其中桡，背侧板要超腕关节（限制腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持45周。7）练功：检查血运，指活动，包扎紧度，嘱患者可作指间关节活动，掌指关节活动。23、肱骨髁上骨折：1）前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成3050的前倾角。2）携带角：（前臂完全旋后，肘关节伸直时）上臂与前臂纵轴呈1015的携带角。3）伸直型肱骨髁上骨折远端向后上方移位，骨折线多从前下方斜向后上方。4）肘关节有三个骨性标志构成肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。5）伸直型肱骨髁上骨折和肘关节脱位的鉴别：伸直型肱骨髁上骨折肘关节脱位肘关节活动情况肘关节可部分活动肘关节不能活动肘后三角情况肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化上臂及前臂情况上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩局部情况肘部疼痛，肿胀，甚至出现张力性水泡，骨擦音或骨擦感弹性固定在45左右半屈曲位；尺骨鹰嘴后突，肘后空虚；可触及突出的骨端24、孟氏骨折：即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，是指尺骨半月切迹以下的1/3尺骨干骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。多发于儿童。分伸直型，屈曲型和内收型。25、盖氏骨折：即桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位。多见于成年男性。下肢骨折26、股骨颈骨折：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折。多见60岁以上老人，尤以老年女性。1）颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110-140之间。颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。2）前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12-15之间。3）股骨头血供的三个途径：圆韧带动脉（营养头下小部分）关节囊小动脉（营养颈、大部分头）股骨干滋养动脉（从基底部）4）病因病机：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。5）骨折分型：按骨折两端关系：外展型（嵌入型，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高），中间型，内收型（错位型，预后差）按骨折部分：头下型（较少见），头颈型（最多见），经颈型（甚为少见），基底型。前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈合佳。6）诊断要点：病史：患者有明显髋部外伤史；临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。7）治疗方法：传统疗法：手法整复（手牵足蹬法、屈髋屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮肤牵引，骨牵引，配合中药；手术疗法：三翼钉、加压螺丝钉、多跟克氏钉、带血管植骨、人工髋关节27、股骨粗隆间骨折：又叫股骨转子间骨折，即发生在股骨大小转子间部分的骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，比股骨颈骨折患者高5-6岁，愈合后易发生髋内翻。1）病因病机：老年人骨质疏松，下肢突然扭转或跌倒所致。2）临床分型：3型：顺转子间型（骨折远端上移、外旋），反转子间型（骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）,转子下型以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。3）诊断要点：病史：患者有明显外伤史；临床症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可以引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；局部可见肿胀和瘀斑。伤后髋部功能丧失，不能站立行走。体征：患肢大粗隆有明显压痛，叩击足跟部常引起大粗隆处剧烈疼痛，患肢明显缩短、外旋畸形，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。4）治疗：骨牵引或穿丁字鞋制动。 外固定：胫骨结节骨牵引，适用于所有类型的粗隆间骨折。28、股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别：股骨颈骨折粗隆间骨折相同平地跌倒，髋部旋转内收，臀部着地，表现为髋部疼痛，不能站立行走，患肢缩短，屈曲，旋转好发年龄多见60岁以上老人，尤以老年女性多发生平均年龄70岁的老年人，比股骨颈骨折患者高5-6岁局部症状多属囊内骨折，骨折后出血不多，外观上患肢局部肿胀和瘀斑不明显股骨转子部血运丰富，患肢肿胀明显，有广泛的瘀斑骨折表现患肢呈外旋、短缩（小于3cm），髋、膝轻度屈曲畸形患肢明显缩短（大于3cm），内收，外旋畸形比股骨颈骨折明显压痛点在患侧腹股沟中点处最明显在患肢大粗隆处最明显预后预后较差，愈合较难预后良好，但易发生髋内翻29、股骨干骨折：指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折。多发于青壮年和儿童，男性多于女性。1）病因病机：多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。直接暴力：横断或粉碎骨折；间接暴力：斜行或螺旋骨折；儿童：青枝骨折。成人：即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml，早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。2）分类：临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。以中下1/3交界处最多，上1/3或下1/3次之。3）股骨干骨折的移位机制：上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，故骨折断端多向前外突起成角。下1/3骨折：受腓肠肌的牵拉骨折远端往往向后移位，严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。4）诊断要点：病史：患者有较严重的外伤史；临床症状：伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失，早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管和神经受压损伤。体征：患肢出现缩短，成角和旋转畸形，局部压痛，可扪及骨擦音、异常活动。辅助检查：股骨干正侧位X线检查。5）处理：股骨干骨折的急救处理很重要，骨折后大量失血导致失血性休克，因此应把抢救重点放在控制止血，纠正休克，恢复血液动力学稳定上。迅速控制出血，快速补充血容量，临时固定。积极抢救生命 五项技术，防治休克等。消除病因：失血性休克，抗休克裤，充气2040mmHg使用4小时以内处理创伤气胸，伤口 补充与恢复血容量（全血、血浆、右旋醣酐）血管活性药物的应用 纠正电解质和酸碱度的紊乱6）治疗：手法整复：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90，屈膝90，沿纵轴用力，纠正重叠移位。夹板外固定、行胫骨结节牵引术和手术【陈旧性骨折、畸形愈合】疗法（外支架、髓内针、钢板螺丝钉）。30、踝部骨折的固定方法：三夹板固定法，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，夹板必须塑形，不宜作旋转活动，将踝关节固定于90位置46周。31、结节关节角（贝累氏角）：跟骨结节上缘与跟距关节面成3045的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。32、跖骨骨折中，长途跋涉或行军可引起疲劳骨折。骨折的部位可发生在基底部、骨干或颈部。33、肋骨骨折好发部位：第49肋34、脊柱骨折急救处理要明确两点：脊柱损伤的位置；观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫。35、脊柱骨折的固定方法：腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰部过伸结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。36、胫腓骨干骨折多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。躯干骨骨折37、骨盆骨折：包括两侧髂骨、耻骨、坐骨、骶骨、尾骨及骨连接任带的损伤。本病早期易合并失血性休克、脏器破裂和脂肪栓塞等合并症，严重危及生命。重点1）骨盆骨折的分型：按照盆弓断裂程度分类：骨盆边缘孤立性骨折、骨盆环单处骨折、骨盆环双处骨折骨盆骨折的并发症：失血性休克：由于骨盆骨骼大部分有松质骨构成，骨盆内有丰富的相互交通的血管网络。泌尿道损伤直肠损伤女性生殖道损伤神经损伤处理：由于骨盆骨折后大量失血导致失血性休克，因此应把抢救重点放在控制止血，纠正休克，恢复血液动力学稳定上。迅速控制出血，快速补充血容量，临时固定。脱位概论1）脱位定义：凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称为脱位。2）病因病机：外因：直接暴力、间接暴力（多见）内因：年龄、局部解剖特点、病理因素、性别、职业、体质等3）分类：脱位病因：外伤性、病理性、先天性、习惯性（常见肩关节）脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。如肩关节（前、后脱位）、髋关节（前、后、中心脱位）脱位的时间：新鲜脱位（3周内），陈旧性脱位（超过3周）脱位程度：完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。 单纯性和复杂性不完全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。 脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。4）临床表现：一、一般症状和体征：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。二、特殊体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如肩关节的方肩畸形，肘关节的靴样畸形关节盂空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可是脱位后的关节保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。5）辅助检查：X线检查。6）合并伤：骨折、神经损伤、血管损伤（血管挫伤，血管撕裂）。7）并发症：早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染； 晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎脱位各论1、肩关节脱位：又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”1）病因病机：直接暴力：肩部着地或背后方受打击 间接暴力：传达暴力，杠杆作用力2）主要病理变化：关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤，同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。3）分类：新鲜脱位，陈旧性脱位和习惯性脱位。肱骨头的位置：前脱位和后脱位（少见），前脱位还分为喙突下、盂下和锁骨下脱位。4）诊断要点：病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30度外展位；撘肩试验（杜加氏征）阳性；直尺试验阳性。辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。5）治疗：手法复位：手拉足蹬法和牵引回旋法。 固定方法：胸壁绷带固定法。2、肘关节脱位：指肱骨与桡尺骨近端发生的分离移位。多发生于青壮年，儿童与老年人少见。1）病因病机：多因传达暴力和杠杆作用，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地所致，导致肱前肌腱剥离，骨膜、韧带、关节囊撕裂在肘窝形成血肿，该血肿容易机化。临床上前脱位少见，后脱位多见。2）肘部的三点骨性标志：又称“肘三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁3）诊断要点：病史：明显的外伤病史临床症状：肘部肿胀、疼痛、功能障碍。体征：靴状畸形，弹性固定于45左右的半屈曲位，肘后三角关系发生改变，前臂长度改变，在肘部可触及突出的骨端。.肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚 呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位，肘三角关系改变。.肘关节前脱位：肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定，肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片，前臂前面较健侧长辅助检查：肘关节正位和侧位X线摄片。4）治疗：手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶拔伸法陈旧性肘关节脱位:23周者可试行复位、中药薰洗、鹰嘴牵引、按摩推拿、麻醉下复位、或手术复位复位的检查： X光照片检查“肘三角”关系是否正常，屈伸功能是否恢复固定方法：绷带或直角板固定，后脱位固定于屈肘90度，前脱位固定于45度。3、髋关节脱位【“胯骨出”】：（是下肢脱位的重点，注意其分型，诊断要点）：髀枢（髋关节）1）定义：指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。2）根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。3）病因病机：多因间接暴力引起。后脱位：当屈髋90度，过度内收内旋股骨干，这时股骨头大部分不抵触于髋臼内，而移动薄弱的关节囊下部，股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆支点，前部膝与大腿外力或背、腰外力，造成后脱位。前脱位：当髋关节外展外旋，大转子顶与髋臼上缘接触，形成杠杆作用，形成前脱位。中心性：当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。4）诊断要点： 粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。病史：有明显的外伤病史临床症状：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。1）后脱位：髋痛，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，粘膝征阳性。2）前脱位：髋关节呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形较健侧增长，粘膝征阴性3）中心性脱位：疼痛显著，患肢短缩，大转子内移，肿胀、畸形不明显。骨盆分离及挤压试验阳性，有轴向叩击痛。4）陈旧性脱位：脱位超过3周，长时间肢体活动受限。辅助检查：髋关节X线摄片。后脱位：股骨头向髋臼后方脱出；前脱位：股骨头向髋臼前方脱出；中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折5）治疗：手法复位：髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法、拔伸足蹬法、俯卧下垂法。髋关节前脱位： 屈髋拔伸法、反回旋法、拔伸足蹬法、中心性脱位陈旧性脱位：三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩固定：皮肤牵引或沙袋制动。中心性脱位复位后应行外展中立位骨牵引6-8周，防止股骨头坏死。后脱位应维持在轻度外展中立位3-4周，合并骨折，延长到6周。前脱位必须维持在内收、内旋、伸直位，避免外展。4、小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下幼儿，13岁发病率最高。5、月骨脱位的固定方法：月骨脱位复位后，用塑形夹板或石膏托将腕关节固定于掌屈3040。一周后改为中立位，再固定2周。伤筋1） 定义：各种暴力或慢性劳损等造成筋的损伤，统称为伤筋。2） 筋主要是是指皮肤以下骨膜以外的运动系统组织，如皮下组织，筋膜，肌肉，肌腱，腱膜，任带，滑囊，关节囊，关节软骨，椎间盘，腱鞘，神经和血管等组织。狭义是指关节附近的软组织3） 病因病机：外力：直接暴力，间接暴力和慢性劳损。外感六淫。内因：解剖结构，年龄，性别，生物力学特征等。如3-10岁易发生髋关节一过性滑膜炎等。特点：好发于多动关节，负重部位-（肩、肘、手、膝、颈、腰） 长期单调、反复动作的职业-（司机、电脑员、运动员）4） 分类：根据暴力的形氏分类：扭伤（间接暴力）、挫伤（钝性直接暴力）根据伤筋的病理变化分类：瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂。根据伤筋的病程分：急性伤筋（新伤，不超过3周）和慢性伤筋（旧伤或陈伤，超过3周）5） 临床表现：主要是疼痛，肿胀和功能障碍。急性伤筋：伤后局部疼痛，肿胀，血肿或瘀斑，功能障碍等较为明显。慢性伤筋：急性伤筋失治误治，迁延而来，主要为持续性或反复发作的酸痛或隐痛，或酸胀不适，或功能障碍。伤筋压痛点明确的部位往往就是病灶，如腱鞘炎（桡骨茎突），网球肘（肱骨外上髁），第3腰椎横突综合症等。6）合并症：小骨片撕脱，神经损伤。7）并发症：骨化性肌炎，关节内游离体（关节鼠，关节软骨损伤），骨关节炎8）诊断要点：病史：急性伤筋多有明确的外伤史，慢性伤筋也有致伤因素，如生活劳损等。临床症状：疼痛、功能障碍（动力作用消失）。急性损伤为剧痛，有明显的肿胀瘀斑。慢性筋伤为隐痛，肿胀，酸楚，劳累加重。开放性损伤合并皮肤损坏。体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。辅助检查： X线摄片，排除骨折、脱位等。MRI检查韧带等。与骨折和脱位鉴别：骨折异常活动、畸形、骨擦音 脱位弹性固定、关节盂空虚、关节畸形各论1、腰椎间盘突出症：指腰椎间盘退变后，在暴力作用下，纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，刺激或哑婆婆脊髓（圆锥）、马尾、血管或神经根而产生的腰腿痛综合征。多见30-50岁青壮年，男多女，劳力劳动者多。好发于腰4-5与腰5-骶1节段，多表现为坐骨神经痛。1）病因病机：内因：椎间盘退行性改变； 外因：外伤、劳损、受寒2）分型：按照症状和病理变化：膨出型、凸起型、破裂型、游离型、椎体内突出型等。椎间盘突出部位和方向：中央型突出、后外侧型突出、极外侧型突出等3）临床表现：主要症状：腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木，无力。各皮肤感觉异常对应：小腿内侧：腰3-4突出，压迫腰4神经根。 （引起踝背伸【胫前肌】萎缩，膝反射减弱）小腿前外侧、足背前内侧：腰4-5突出，压迫腰5神经根。（引起拇背伸肌减退）小腿后外侧、足背外侧缘及足底：腰5-骶1突出，压迫骶1神经根。 （引起拇跖屈力减弱，跟腱反射减弱）膀胱、肛门括约肌功能障碍：马鞍区受压麻木4）腰4-5与腰5-骶1节段突出者，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。腰3-4突出者，股神经牵拉试验阳性，屈颈试验阳性5）诊断要点：病史：腰部外伤、受寒史。临床症状：腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛，腰椎活动受限，跛行。腰部活动、屈颈、咳嗽、打喷嚏等可使疼痛加重。体征：腰肌紧张，脊柱侧弯，棘突旁压痛可伴有放射痛。下肢皮肤感觉减退，肌力下降，肌腱反射减弱。直腿抬高及加强试验阳性。股神经牵拉试验、屈颈试验可阳性。辅助检查：腰椎X线可显示腰椎侧弯，病变间隙狭窄。CT、MRI和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜囊。6）治疗：手法：对抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、侧位搬腿、俯卧运腰、俯卧理筋。2、腰椎管狭窄症：各种原因造成腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，引起马尾神经或神经根受压，病产生相应的临床症状者，称为腰椎管狭窄症，又称腰椎管狭窄综合症。多发于50岁以上中老年人，特别是体力劳动者，男多女。1）分类：按病因分：先天性（原发性）椎管狭窄和后天性（继发性）椎管狭窄；按解剖部位分：中央型（主椎管）狭窄和侧方型（侧隐窝和神经根管）狭窄。2