急诊科诊疗常规流程图.doc

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胸痛患者病因分析和处理流程图胸部创伤病史？见相应处理开始给氧，5L/min监测心电活动、生命体征检查有无休克、肺水肿及静脉压有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿）？急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？扼要查体、询问病史建立和维持静脉通路动脉血气分析仔细查体询问病史ECG、动脉血气分析患者症状缓解后，详细询问病史和查体置入大口径静脉导管，导尿管、动脉血气、血电解质、肝肾功能试验、心电图、胸部X线检查有低血压或休克，但无容量负荷过重证据诊断：主动脉夹层主动脉瘤容量负荷过重伴低血压或休克诊断：张力性气胸心包填塞容量负荷过重，血压正常或升高诊断：急性心衰按相应诊断处理收住入ICU或CCU胸骨后疼痛胸膜性疼痛胸痛伴腹部和后背痛局部有触痛查体和实验室结果阴性，发作前叹息急性心梗心绞痛心包炎胸膜炎心包炎气胸纵膈疾病胰腺炎胆囊炎消化性溃疡食管疾病肌肉或骨骼性疾病心脏神经官能症主诉：胸痛是否无有无有意识障碍患者分析处理思路意识丧失患者保证气道通畅和有效通气脉搏搏动情况开始CPR做呕吐反射和呛咳反射消失？气管插管监测生命体征 抽血化验：血气、电建立静脉通路 解质、肝肾功能、血扼要询问病史查体 氮等心电图、胸部X线 50%葡萄糖40ml，IV必要时做毒物分析 纳洛酮0.82mg，IV患者很快清醒(23min)？低血糖阿片中毒有无全身性或局部癫痫发作？癫痫状态处理动脉血气：PaCO2mmHg， PaO2 mmHg？呼吸衰竭处理给氧通气支持体温41或31？治疗低体温或中暑脑膜刺激征证据?脑膜炎蛛网膜下腔出血针尖样瞳孔1、病史：创伤史、疾病史、药物/毒物史、起病症状2、查体：外伤、病理征、脑膜刺激征、瞳孔大小和反应、眼球运动、疼痛反应如无禁忌症（如球结膜水肿等）立即行腰穿，否则急诊做头颅CT重复使用纳洛酮患者清醒？阿片中毒桥脑、小脑出血胆碱酯酶抑制剂中毒缩瞳滴剂过量小脑幕上占位性病变逐渐发生昏迷早期瘫痪小脑幕下占位性病变突发昏迷对称性神经功能缺陷针尖样瞳孔代谢性脑病昏迷前可有嗜睡或谵妄逐渐进展至昏迷对称性神经功能缺陷瞳孔对光反射存在臆病发作症状做作夸大脑电图检查正常暗示性强，心理治疗和暗示治疗有效有否无无无无是有有有有有是无否无否是图1-4 意识障碍患者分析处理思路他人发现：抽搐、意识障碍长时间抽搐（10min）或多次发作，发作间歇期无意识？来诊时患者清醒与否？诊断：癫痫持续状态 气道保护：侧卧位、鼻咽道通气建立静脉通气查血常规、血糖、血钠/钙/镁、肝肾功能、动脉血气、毒物分析静脉给予50%葡萄糖50ml休克、胸腹部疼痛、呼吸困难？临床仅表现为抽搐？有先兆或发作后精神错乱？诊断：抽搐ECG、心跳节律、血压异常？可能诊断：急性心源性脑缺血综合征毒物、药物中毒？可能诊断：药物中毒血糖、电解质、肝肾功能、血氮、动脉血气等异常？可能诊断：代谢性脑病患者高热？热性惊厥可能诊断:癔病发作可能诊断：出血性休克心肌梗死肺栓塞动脉瘤发热或颈项强直？进一步评价抽搐原因腰穿除外脑膜炎局部神经系统症状体征，头颅CT异常？可能诊断：脑血管意外颅内肿瘤是无否有是是否否否是无无无无无有有有有有有无有无图1-5 抽搐患者分析处理流程抽搐患者分析处理流程呼吸困难患者处理流程呼吸困难大动脉搏动开始心肺复苏如有条件行动脉血气分析有无上呼吸道梗阻、高调喘鸣、发绀或无效呼吸有无昏迷或木僵伴浅表呼吸；痛觉放射差或消失；作呕放射或咳嗽反射消失给氧、Heimlich手法，如失败行直接喉镜检查气道异物气道狭窄？气管插管、给氧解除梗阻如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱/消失、气管移位等）？给氧、胸膜腔穿刺抽气减压、尽快予胸腔闭式引流给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）?给氧、吗啡、速尿，如可能气管内插管严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素严重哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、肺间质纤维化动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命征、检查心脏和肺、X线胸片、给氧胸廓异常外伤后连枷胸肌肉无力肺萎陷气胸胸腔积液肺不张肺实质减少肺水肿肺炎肺间质病变肺血管病变急性肺栓塞慢性肺血管阻塞气道病变气道阻塞哮喘COPD囊性纤维化其他胸膜炎代酸过度通气综合征是无否有无有有无否有无是是否否否是是是否图1-5 呼吸困难患者处理流程腹痛病因分析处理流程图主诉：腹痛记录生命体征评价全身表现低血压、休克、搏动性腹部肿块、板状腹？作外科手术准备？通知外科医师建立2条静脉通路查：CBC、电解质、淀粉酶、肾功能、HbsAg、HIV-Ab、ECG、胸片血型、交叉配血动脉血气分析、静脉补充晶体液导尿，记尿量、尿常规系统回顾分析病史查体（尤其腹部，包括盆腔和直肠检查）大便潜血试验血：CBC、肾功能、电解质、淀粉酶查尿常规ECG、腹平片、胸片和腹部B超静脉补充3L以上晶体液后，仍持续低血压、酸中毒？只要有可能，予剖腹探查如有腹膜炎体征，予抗生素根据疼痛部位考虑常见诊断?右上腹部：胆囊炎、胆管炎肝炎肝肿瘤或脓肿左上腹部：脾梗塞或破裂胰腺炎剑突下：胃溃疡十二指肠溃疡胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死胁腹肾盂肾炎肾结石后位阑尾炎下腹部：腹主动脉瘤阑尾炎、胰腺炎输尿管结石宫外孕、盆腔炎性疾病憩室炎，肠穿孔绞痛、游走性痛：急性胃肠炎肠梗阻炎性肠病缺血性肠病内脏绞痛弥漫性持续性疼痛：腹膜炎非外科性腹痛肠梗阻，胃肠炎是无否有有是无否图1-7 腹痛病因分析处理流程图(各部位疾病相见病因部分)急性心律失常的诊断心动过速规则不规则宽QRS旁路逆向传导阻滞束支传导阻滞室内差异传导室性窄QRS旁路正向传导阻滞室上性宽QRS房颤合并阻滞房颤合并束支传导阻滞窄QRS交替房性与交界性平行心律房扑房颤心动过速正常房室传导房室传导阻滞房颤室上性双重图2-2 急性心律失常的诊断急性心律失常在急诊科的治疗急诊心律失常 吸氧 描记全导联ECG和长联ECG 接心电监护 建立静脉通道 查血气、电解质、心肌酶 仪和除颤仪缓慢心律失常：AVB1阿托品1mg皮下注射或异丙肾上腺素1mg静滴2安置心脏临时起搏器新发生的房颤、房扑：1药物转律：胺碘酮300mg或异搏定10mg小壶入2电复律：（预激者禁用）能量选择100150焦耳室上速：1药物治疗（1）异搏定10mg、西地兰0.4mg或心律平35mg小壶入；（2）升压药2电复律室速：1、普通型：利多卡因或心律平iv，洋地黄中毒时用苯妥英钠iv。2、尖端扭转型：硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品室颤：电除颤进一步治疗 支持疗法并纠正水、 加强监护纠治低钾低镁血症 酸碱失衡 营养心肌药物图2-3 急性心律失常在急诊科的治疗轻度颅脑外伤的急诊处理定义：患者清醒，并且有定向力（GCS 1315分）询问病史（1）姓名、年龄、性别、民族、职业。 （5）意识状态。（2）损伤机制。 （6）失忆：逆行性，进行性（3）受伤时间。 （7）头痛：轻度、中度、重度（4）伤后短暂意识丧失 （8）癫痫发作体格检查除外其他系统损伤神经系统检查颈椎平片和其它X片检查必要时行血酒精浓度和尿毒物检测除了完全无症状和神经功能正常的患者外，建议对所有患者都进行头颅CT检查表16-3 轻度脑外伤患者的急诊处理急诊留观不能立即进行CT检查CT检查异常出院没有达到住院观察标准向患者交代注意事项，如症状加重，需及时返回医院预约门诊随访时间，通常在1周内所有开放性脑外伤患者有意识丧失史意识状态恶化明显酒精或药物中毒颅骨骨折脑脊液鼻漏或耳漏伴有其它系统损伤没有可靠的陪同人员无法及时返回医院失忆中度脑外伤患者的急诊处理表16-5 中度脑外伤患者的急诊处理定义：患者意识混乱或嗜睡，但是可服从简单指令（GCS 912）。急诊检查与轻度脑外伤相同，加上血常规、肾功能和凝血功能检查对所有患者都应进行头颅CT检查急诊留观急诊留观后1、多次进行神经系统检查。2、若病情恶化或出院前，应复查头颅CT。如患者症状改善出院门诊随访如患者症状恶化患者不能服从简单指令，复查头颅CT，并按重度脑外伤处理原则进行治疗 膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁薃蚄肂膀节蒆羈腿莅蚂袄膈蒇蒅螀芇膇蚀蚆芆艿蒃羅芆莁虿袁芅薄蒁袇芄芃螇螃芃莆薀肁节蒈螅羇芁薀薈袃莀芀螃蝿羇莂薆蚅羆蒄螂羄羅芄薅羀羄莆袀袆羃葿蚃螂羃薁蒆肁羂芁蚁羇羁莃蒄袃肀蒅虿蝿聿膅蒂蚅肈莇蚈肃肇蒀薀罿肇薂螆袅肆节蕿螁肅莄螄蚇肄蒆薇羆膃膆螃袂膂芈薅螈膂蒀螁螄膁