最新麻醉术前、术后访视记录单.doc

精品文档石 城 县 人 民 医 院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 简要病史：并存疾病：高血压：无/有，冠心病：无/有，瓣膜疾病：无/有，糖尿病：无/有，哮喘：无/有，慢性阻塞性肺病：无/有，脑栓塞：无/有，脑出血：无/有，癫痫：无/有，痴呆：无/有，听力障碍：无/有，出血性疾病：无/有，疾病名称 ，其他疾病：无/有，疾病名称 。药物过敏：无/有 ；药物成瘾：无/有 ；吸烟史：无/有 ；饮酒史：无/有 ； 既往麻醉史：无/有；既往手术史：无/有特殊用药史：无/有，药物名称： ，最后使用时间： 。 一般情况与体格检查BP mmHg，P 次/分，R 次/分，T ；体重 kg ；身高 cm；肥胖：是/否；饱胃：是/否；神志：清醒/模糊/昏迷；呼吸困难：有/无；紫绀：有/无；张口困难：无/有，张口度：1指、2指、3指；牙齿松动：有/无；假牙：有/无；颈椎活动情况：正常/异常 ；甲颏间距： cm；马氏气道分级：、；困难气道：有/无；心脏检查：正常/异常 ；肺部检查：正常/异常 ；脊椎畸形：有/无；椎间隙：清楚/不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：有/无；双下肢运动/感觉：正常/异常 ；其他 。与麻醉相关的辅助检查结果实验室检查：血常规：正常/异常RBC： 109/L， Hb： g/L ，WBC： 109/L，PLT： 109/L；尿常规：正常/异常，凝血机制：正常/异常PT： s，APTT： s ；血糖： mmol/L；肾功能：正常/异常BUN： mmol/L ，Cr： umol/L；电解质：正常/异常K： mmol/L，Na： mmol/L，Cl： mmol/L，血气分析：正常/异常；肝功能：正常/异常。胸部X线：心脏：胸片：正常/异常 ；肺脏：胸片：正常/异常 ；心电图（ECG）：正常/异常：ST-T改变：有/无，心律：齐/ 不齐，心率：过速/过缓，期前收缩：频发/偶发，房早/室早。超声心动图：正常/异常 ； 肺功能检查：正常/异常 ；其他检查（异常如实填写） 。术前诊断： 拟行手术： 麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：I II III IV，ASA分级：I II III IV V VI E 。2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3麻醉适应证：有/无，可否按期进行手术麻醉：按期/延期。4. 延期手术麻醉原因： 。5术前麻醉医嘱： 。6麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 。 拟施行麻醉方式:全身麻醉：气管插管：否/是（经口、经鼻 、经气管切口、无）；椎管内麻醉：连续硬膜外/腰麻/腰硬联合麻醉/骶管阻滞（穿刺点 ）；神经阻滞：颈丛神经阻滞/臂丛神经阻滞/股神经阻滞；监护麻醉；监护麻醉。拟选用麻醉药：丙泊酚；依托咪酯；咪达唑仑；瑞/舒芬太尼；异氟烷；七氟烷；利多卡因；罗哌卡因；左旋布比卡因；布比卡因，其他药物。拟监测项目：NIBP；ECG；SpO2；Pet CO2；IBP；P；R；T；CVP；血气分析；电解质；血糖；尿量；其他： 。拟准备特殊急救药品及设备： 麻醉医师签名日期 年 月 日 石 城 县 人 民 医 院麻醉经过与麻醉术后访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 麻醉主要经过记录1. 全身麻醉：诱导平顺：是/否；反流误吸：有/无；呼吸道梗阻：有/无；喉/支气管痉挛：有/无；气管拔管：是/否，气管拔管后呼吸正常：是/否。2椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：正中直入法/旁正中侧入法；进针 cm；插入导管 cm；穿刺顺利：是/否；突破感：有/无；阻力消失：有/无，负压试验：有/无；出血：有/无；穿刺或置管时异感：有/无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：有/无；硬膜外针或导管回抽血液：有/无；全脊髓麻醉：有/无。术前阻滞平面： ；术毕阻滞平面： ；麻醉效果：良好/较好/失败；辅助应用镇静或镇痛药：是/否；改全身麻醉（是/否）顺利。3神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：是/否；局麻药毒性反应：有/无；阻滞后声嘶：有/无；阻滞后呼吸困难：有/无。麻醉效果：良好/较好/失败；辅助应用镇静或镇痛药：是/否；改全身麻醉（是/否）顺利。4静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：是/否；进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：是/否；回血通畅：是/否；误穿动脉：有/无；穿刺过程中病人不适：有/无。5 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：阴性/阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是/否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：是/否；回血通畅：是/否；穿刺过程中病人不适：有/无。6麻醉过程：生命体征平稳：是/否；术中严重高血压：有/无；术中严重低血压：有/无；严重低氧血症：有/无；高碳酸血症：有/无；术中病人躁动：有/无；术中大出血：无/有 ml；药物过敏：无/有；血制品过敏：无/有 。7特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：麻醉医师签名 日期 年 月 日 时 分麻醉术后访视记录一、病人交接情况：病人术毕情况：生命体征稳定：是/否；术后送至病房/PACU/ICU时：BP mmHg，P 次/分，R次/分（自主呼吸/控制呼吸/辅助呼吸），SpO2 %（吸氧/空气）；是否插气管导管：否/是（已拔除/保留），意识：未清醒/嗜睡/清醒；清醒时间： ，肌力恢复情况：完全恢复正常/不全恢复/未恢复，椎管内平面：_ _，其他特殊情况： 。术后医嘱:_ _。 接收病人科室医师签字： 护士签字：_ 日期 年 月 日 时 分麻醉医师签名 护送者签名 日期 年 月 日 时 分二、术后访视情况：实施麻醉方式： ；实施手术名称： 。生命体征平稳：是/否；神志：清醒/嗜睡/模糊/昏迷，PCA效果：满意/不满意；特殊主诉： ；心肺检查：正常/异常 ；声嘶或咽痛：有/无，呼吸困难：有/无，低血氧血症：有/无，呼吸衰竭：有/无；严重高血压：有/无，严重低血压：有/无，严重心律失常：有/无，心绞痛：有/无，心力衰竭：有/无；认知功能障碍：有/无，术中知晓：有/无，肢体感觉/运动：正常