非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件

非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施 Lungcancerstagedistribution USA1995 2000 StageatDiagnosisUSA1995 2000 Survival 非小细胞肺癌的放射治疗 早期非小细胞肺癌的放射治疗局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗 早期非小细胞肺癌的放射治疗 早期非小细胞肺癌的放射治疗 早期非小细胞肺癌的放射治疗 BED与局部失败率 CheungP MackillopWJ DixonP etal IntJRadiatOncolBiolPhys2000 48 703 710 早期非小细胞肺癌的放射治疗 早期NSCLC是放射治疗临床研究的重点研究的主要问题 1 3DRT IMRT SRT2 剂量和剂量分割 CF 12Gy 4f 20Gy 3f3 治疗实施的精确性 对靶区运动的监控 早期NSCLC放射治疗的研究方向 应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位 精确计划 精确治疗 高剂量照射 局部控制率 生存率 并发症 局部晚期NSCLC 定义 A BOperable SurgerySurgery RTSurgery RT CT CT SurgeryRT CT SurgeryRT CT SurgeryRT CT 治疗模式的变化 局部晚期NSCLC 定义 A BInoperable RTCT RTSequentialCT RTConcurrent InductionCTCT RTCT RTConsolidation 局部晚期NSCLC的研究 综合治疗的研究 同时放化疗 CCRT 放射治疗技术 3DRT IMRT正常组织保护 放射性肺炎 放射性食管炎 肺癌放疗的剂量效应 Fletcher 100GyrequiredMartel TCD50 84 5Gy 3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径 肺癌3 DCRT的可行性 常规放疗局部失败率高 42 localfailurewithstageI mediandose64Gy Sibley1998 51 53 localfailureinRTOG8808 15 17 negativebronchoscopy提高剂量能够提高局部控制率 prostate headandneck 3 DCRT的剂量递增 RTOG3DRTTrials RTOG9311 Phase DoseEscalationStudyV20 25 83 8GyV2025 to36 77 4GyFutureStudies RTOGL 0117 3DCRT CTRTOGL 0236 StereotacticforStage 20Gy fractionX3BradleyJ Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 318 328 2005 3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成为肺癌的标准放射治疗技术 3DRT的实施 三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛 替代常规放疗已成为趋势 但因其是一种高精度的放疗实施过程应有严格的流程和技术规范 实施流程 病人的体位与固定 CT模拟定位 靶区定义及勾画 三维治疗计划评估 实施及疗效毒性评价 临床资料的完善 临床资料的完善 一般临床资料 病史和查体资料影像学检查 胸片 CT MRI PET 肺灌注 CT PET侵入性检查 气管镜 纵隔镜 腔内超声 体位与固定 丁字架固定装置 发泡体模固定装置 仰卧位 双手抱肘上举过顶 国内水解塑料成形技术 真空袋成形技术和液体混合发泡成形技术 国外尚有丁字架及肺板等固定装置 两个原则 一是病人的舒适性好 二是体位重复性强 CT模拟定位机扫描 扫描层厚应 5mm治疗中心应在扫描时确定静脉增强的使用可减少22 34 的GTV体积静脉增强对治疗计划系统的运算没有明显影响 应用能够获得的所有临床信息 影像学信息 胸片 CT MRI PET其他检查 气管镜 纵隔镜 腔内超声 GTV 肺内病变在肺窗中勾画 纵隔病变则应在纵隔窗中勾画肺窗窗宽1600 窗位 600 纵隔窗窗宽400 窗位20时CT所示病变大小与实际大小最为接近纵隔淋巴结勾画应根据改良Naruke纵隔淋巴结分区图 短径 10mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准 GTV GTV PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小 PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围 GTV PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小 PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围 GTV PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小 PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围 CTV GiraudP IJROBP2000 48 1015 24 CTV 1 5cm的支气管切缘可以保证93 的NSCLC患者切缘干净 这个标准也适用于放疗 KaraM lungcancer 2000 30 161 168 预防性纵隔淋巴结照射 YesorNo CTV 区域复发提高剂量 正常组织耐受 CTV 临床 期术后N1 N2和或局部 区域复发的危险分组 Sawyer IntJRadiatOncolBiolPhys2002 54 119 130 CTV 临床 期病例术后病理淋巴结转移率为20 25 CT纵隔淋巴结 1cm 假阴性 20 30 临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射 局部失败是主要的失败原因化疗对亚临床病变疗效的提高ENI使得靶区增大 阻碍剂量提高淋巴结区的incidentalirradiation临床结果支持 区域淋巴结复发率10 CTV 目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射 CTV 在以下情况下实施特定区域的预防性照射 对于右中下叶或者左舌叶 左下叶病变 如果纵隔淋巴结受侵 隆突下淋巴结包入CTV 对于左上叶病变 如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵 主肺动脉窗的淋巴结包入CTV 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵 同侧肺门应包入CTV CTV 这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念 指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围 ITV 在普通模拟定位机上测量运动的范围慢速CT合成 运动GTV 此基础上勾画出的CTV即为ITV普通CT多次扫描后进行图像融合也可以获得近似的效果 快速螺旋定位CT六次扫描后图像融合所获的 运动GTV 相似且重复性很强通过四维CT获取ITV ITV PTV ITV CTV 器官运动 摆位误差肿瘤的运动的确定需要个体化摆位误差的确定 各治疗中心误差水平离线校正在线校正应在ITV的基础上形成PTV 由于运动的无规律性及影像检查的误差应给ITV加上3 5mm的误差范围 另外再加上摆位误差就形成PTV 也就是最终的照射靶区 PTV 原发灶呼吸运动 器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动 前者是主要原因 既往研究显示呼吸运动没有规律 不同病人呼吸运动是不一样的 而同一病人不同呼吸之间也会变异 有关原发灶呼吸运动的研究已很多 总的来说 头脚方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移 下叶大于上叶 主动呼吸门控 ABC 浅呼吸法 深吸气法 腹部压迫法 靶区跟踪 呼吸门控 Gating 网罩固定 如何减小呼吸运动对靶区的影响 摆位误差 摆位误差受机器设备 人员训练 质控状况等多种因素影响各个治疗中心应测出各自的误差值 肺癌3DRT病例的摆位误差 Set updeviations IJROBP1999 43 827 832 治疗计划的评价 DVH剂量分布 治疗计划的评价 包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方面 剂量体积直方图 DVH图 是基本工具 但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布 故医师仍需观看等剂量曲线在各个层面的分布及BEV来评价一个治疗计划 治疗计划的评价 对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布要求95 的PTV达到处方剂量 剂量均匀度95 107 以内临床工作中因肿瘤的体积或位置等原因有时很难兼顾 临床医师须根据经验决定取舍 治疗计划的评估 风险器官的评估 肺 食管 脊髓 心脏等是主要的风险器官 已有的一系列研究显示V20 V30及平均肺剂量 MLD 等DVH参数与放射性肺炎的发生明显相关 而同步放化疗与序贯放化疗相比相同的V20意味着更高的放射性肺炎发生机率 已有的研究显示同步放化疗 食管最大剂量超过58Gy 全周食管接受剂量 45Gy的长度 9 5cm 体重指数低及V50高等是重度放射性食管炎的高危因素 脊髓剂量不应当超过45Gy 大分割照射时脊髓剂量上限应为40Gy 有关心脏毒性研究还缺乏足够的数据 风险器官的评估 剂量体积的一些规定 适形放疗的实施 三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段 电子射野影像系统 EPID 可以用作在线和离线校正 可以有效地减少系统误差 从而更准确地实施三维适形放疗 而在线校正和离线校正相比对人员要求较高且显著延长了治疗时间 离线校正 离线校正是在数字重建影像 DRR 和EPID所摄图像之间进行拟合 match 的过程 在图像比较的过程中 前后位重复性最高的参考标记是胸壁和气管 侧位方向上则为椎体和胸骨 离线校正 Ha