糖皮质激素临床应用课件

糖皮质激素临床应用 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪 是临床应用最广的药物之一 几乎每一位临床医生都非常熟悉 不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验 并形成了各自的激素用药习惯 然而 临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥 而且在激素的用法上 的确还存在一些似是而非的问题 因此 激素的临床运用 虽然不是一个新颖的问题 却是一个值得讨论的话题 在激素临床应用中 就是有许许多多 类似这样似是而非的问题 虽然都可以获得控制症状的 满意 疗效 但是在长期的激素使用者中 却带来了不少远期不良反应的问题 因此 虽然每个医生都非常熟悉激素 但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素 造成不良后果 以引起我们的警惕 药理作用 肾上腺糖皮质激素通过扩散透过细胞膜 入细胞内与其染色质DNA结合 启动mRNA转录 继而合成多种酶蛋白 最终通过这些酶发挥作用 肾上腺糖皮质激素最大药理作用发生在其药物峰浓度之后 提示其药理作用主要是通过改变酶活性 而非其药物本身 具很强的抗炎 抗过敏和免疫抑制作用 作用机制 1 抗炎症作用炎症是机体对各种有害剌激 物理性 化学性 生物性和免疫性 产生的一种防御性反应 可表现为以渗出为主的急性炎症过程 也可表现为以增殖为主的修复过程和慢性病变 肾上腺皮质激素对各种原因所致的炎症均有强大的对抗作用 对急性炎症 它可使小血管收缩 提高毛细血管的致密度 减少渗出 有利于炎症的消散 能抑制白细胞向炎症区域的游走 稳定溶酶体膜的作用 减少细胞损伤后溶酶体内酸性水解酶的释放 从而阻止炎症反应的扩大和加重 最近研究发现中等浓度的地塞米松在试管内对致炎性物质 前列腺素的合成有明显的抑制作用 10 8mol L的地塞米松能使前列腺素E2的生成量抑制75 而10 7mol L可抑制90 2 免疫抑制作用对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用 用一般剂量时只影响T淋巴细胞的细胞免疫过程 大剂量时对体液免疫 即对由B淋巴细胞分化而成的浆细胞也能抑制 从而使抗体形成减少 实验研究发现正常人一次静注氢化可的松400mg后周围循环中的Tu细胞 表面上具有IgM受体的能辅助B细胞分化增殖的T细胞亚群 的相对和绝对计数均降低 而Tr细胞 表面上具有IgG受体的能抑制B细胞分化增殖的T细胞亚群 则无明显改变 肾上腺皮质激素之所以能有效地治疗一些自体免疫性疾病 可能是因为它能选择性减少辅助性的Tu细胞亚群而使抑制性的Tr细胞亚群相对增加 从而减少了抗体的形成 近来还发现肾上腺皮质激素可使动物胸腺 淋巴结 脾脏缩小 淋巴细胞溶解 淋巴细胞绝对计数降低 特别是Tu细胞的降低 从而发挥了免疫抑制作用 在免疫过程中越早应用则其免疫抑制作用越强 3 改善神经传导功能使突触前膜易释放乙酰胆碱 使兴奋易于传递 多发性硬化病人有轴索持续的受损 实验动物脱髓鞘区可见传导速度减慢和节内传导速度减慢 治疗后病人的诱发电位之潜伏期 波幅增高 提示 此疗法能改善脱髓鞘区的传导功能 4 促进再生使终板再生 使突触后膜乙酰胆碱受体数目成倍增加 抑制乙酰胆碱受体合成 使神经 肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏 也抑制针对骨骼肌其它成分的抗体 冲击治疗1周后检查多发性硬化病人周围血淋巴细胞对促有丝分裂原的应答无变化 T B细胞比值及血浆皮质醇含量下降 血清和脑脊液中IgG降低 1周后神经系统中IgG合成持续减少 有些病人脑脊液中IgG消失 这些提示此疗法对有使免疫系统正常化的调节作用 5 抗毒素作用糖皮质激素能提高机体对有害剌激的应激能力 减轻细菌内毒素对机体的损害 缓解毒血症症状 也能减少内热原的释放 对感染毒血症的高热有退热作用 6 抗休克作用解除小动脉痉挛 增强心缩力 改善微循环 对中毒性休克 低血容量性休克 心源性休克都有对抗作用 7 对代谢的影响糖皮质激素可增高肝糖原 升高血糖 提高蛋白质的分解代谢 可改变身体脂肪的分布 形成向心性肥胖 可增强钠离子再吸收及钾 钙 磷的排泄 8 对血液和造血系统的作用 使红细胞和血红蛋白含量增加 大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度 缩短凝血时间 此外 可使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少 9 其他 减轻结缔组织的病理增生 提高中枢神经系统的兴奋性 促进胃酸及胃蛋白酶分泌等 10 盐皮质激素相对地受垂体促肾上腺皮质激素的影响较少 受肾血流量和血中钠浓度影响较大 盐皮质素的代表为醛固酮 主要作用是增加远曲肾小管对钠离子的重吸收和对钾离子的排出作用 即留钠 留水和排钾作用 注意事项 同样剂量的肾上腺皮质激素对不同病人的反应可能有很大的差异 这一方面是由于疾病的性质 范围和严重程度不同所致 另方面与对肾上腺皮质激素的吸收和排泄不同也有关 此外 还可能是由于不同病人的淋巴细胞内的各种肾上腺皮质激素受体的数量多少有一定的个体差异所致 肾上腺皮质激素是通过与细胞内受体结合而改变细胞的性质与功能 淋巴细胞内某种肾上腺皮质激素受体位点越多则该病人对此种激素的效果也越好 有人报道白血病病人的肾上腺皮质激素受体数目若 2500位点 细胞 平均缓解期为7 6个月 若 6000位点 细胞则平均缓解期长达31个月以上 不良反应及其防治 大剂量长时间应用不仅容易出现类库欣综合征 满月脸 肥胖 痤疮 多毛 浮肿 以及失眠 高血压 白细胞增高等轻度不良反应 还可引起一些少见而较为严重的不良反应 必须细心观察 积极防治 约66 病人有不同程度不良反应 如 库欣体型 33 白内障 26 体重增加 18 糖尿病和高血压 各12 1 类固醇溃疡不仅可致胃溃疡 而且偶尔可引起严重的消化道出血 据文献报道消化道出血的发生率为0 496 18 防治措施 有胃溃疡病史者慎用 确有必要时采用静脉注射 并用抗酸剂 硫糖铝每次0 5g 每日3次 并用蛋白同化激素苯丙酸诺龙25mg 肌注 每周1 2次 有利于溃疡的修复 地塞米松致溃疡作用较大 可改用氢化可的松 定期查大便潜血反应 若一旦发生上消化道出血 给西咪替丁200mg 静滴 每6h1次 共用5次 或用奥美拉唑40mg 静注 每日2次 连用4 5日 也可用巴特罗酶 立止血 每日静注1Ku 一般用3 4次即可 有效率达88 还可采用内镜下局部注射1 10000肾上腺素 或内镜下局部注射凝血酶 立止血或电凝止血 若仍无效可考虑手术治疗 2 类固醇肌病肾上腺皮质激素对肌蛋白有促进异化作用 常表现为近端肌无力和肌萎缩 尤其是盆带肌肉常最先受损且无力最严重 大多伴有肌痛 肌电图呈肌原性损害 组织化学和组织学研究提示 b型纤维萎缩 I型纤维中脂肪小滴数目增加 电镜示线粒体异常 脂肪小滴增加 肌纤维膜下有糖原沉淀 尿激酶可有不同程度的增高 血中CPK也可轻度增高 曲安西龙 地塞米松特别容易诱发本病 这可能是由于类固醇环的9 位置上有氟元素的缘故 有的改用泼尼松后该肌病可以改善 本病常在不知不觉中发生 偶见急性起病 该病为可逆性 停药2 3个月可以恢复 防治措施 少用或不长期应用含氟的肾上腺皮质激素制剂 并用蛋白同化激素 苯丙酸诺龙每次25mg 肌注 每周1次 高蛋白质饮食 停用肾上腺皮质激素或减至维持量 改为其他化学免疫抑制剂 3 骨质疏松肾上腺皮质激素有抗维生素D的作用 并能抑制骨细胞的活动 减少蛋白质和黏多糖的合成 使骨质形成障碍 另外 肾上腺皮质激素可使尿钙增加 肠道吸收钙减少 导致体内钙的缺乏 促使甲状旁腺激素分泌亢进 因而从骨骼中吸收钙离子也增加 这样就导致了骨质疏松 长期使用肾上腺皮质激素骨质疏松的发生率为9 15 尤其儿童 绝经后妇女 老年人和有运动障碍的病人更易发生 好发部位是腰椎 胸椎 骨盆和肋骨等 肾上腺皮质激素的剂量越大 疗程越长 骨质疏松越严重 防治措施 给予维生素D和钙剂 维生素D可促进小肠对钙的吸收 噻嗪类利尿剂可使尿钙减少 可用氢氯噻嗪每次25mg 每日2次 雌激素可增加骨骼的钙盐沉积 己烯雌酚0 25 0 5mg 日 主要用于绝经后的妇女 雄激素能增加肾脏对钙的吸收 可用甲基睾丸素每次5mg 每日2次 4 精神障碍常引起欣快 失眠或不安 谵妄等 个别病人可引起严重抑郁状态 这与病前性格有关 有人报道有精神病家族史者占80 100 多在肾上腺皮质激素疗法后15 30日发病 也有人说多发生在前5日 用肾上腺皮质激素治疗胶原病时发病率较高 使用泼尼松的剂量多在每日40mg或每日40mg以上 剂量为每日41 80mg时发病率为4 6 剂量每日超过8Omg则达18 4 临床表现可分为 I度 欣快 II度 轻躁狂 失眠 III度 焦虑 恐怖 IV度 精神病表现 呈躁狂症 抑郁症 躁狂抑郁症 精神分裂症或精神错乱状态等表现 防治措施 严重抑郁状态减量或停药后可改善或消失 地塞米松致精神障碍作用最强 可改用氢化可的松 泼尼松等 严重抑郁状态可用抗抑郁剂阿米替林治疗 对躁狂等兴奋状态可用大剂量强安定剂 氯丙嗪等 效果极佳 氯氮平不仅效果好 而且无锥体外不良反应 也可使用电休克 碳酸锂有预防类固醇精神病的作用 5 肾上腺皮质功能不全每日3次服用肾上腺皮质激素 容易抑制肾上腺皮质功能 长期用大剂量长效肾上腺皮质激素制剂更易引起此病 当突然停药或遇到应激情况时易出现严重的肾上腺功能不全症状 肌无力 低血糖 低血钠 高血钾 低血压等 防治措施 长期服用者最好用隔日疗法 不突然停药 应激状态 感染 外伤 手术等 时给予肾上腺皮质激素治疗 最好用较大剂量 并注意预防感染和钠的补充 6 类固醇糖尿病因肾上腺皮质激素有对抗胰岛素的降血糖作用 故可引起糖尿病 发病率为1 3 用肾上腺皮质激素治疗后 空腹血糖 6 7mmol L 120mg dl 尿糖阳性或阴性即可诊断 能诱发糖尿病的肾上腺皮质激素剂量为 泼尼松每日1 4mg kg 氢化可的松每日10 54mg kg 曲安西龙每日12mg 从开始使用肾上腺皮质激素到出现糖尿病症状的时间平均26日 2日 3个月 发生了类固醇糖尿病以后 除了控制饮食 服用降糖药物以外 还应减少肾上腺皮质激素的剂量 若血糖过高 可停用肾上腺皮质激素制剂 改用化学免疫抑制剂 7 股骨头缺血性坏死在用肾上腺皮质激素治疗的900例重症肌元力病人中发生骨头坏死者9例 占1 大多为30 60岁的男性病人 骨坏死的发生与前3个月肾上腺皮质激素总量大小有关而与总疗程无关 在前3个月的总量 3 6g的病人中无骨坏死发生 而在 3 6g的病人中骨坏死的发生率高达5 股骨头缺血性坏死的早期表现为走路久时或蹲下站立时髋关节疼痛 可双侧 也可单侧 继而不能独行 不能蹲下站立 髋关节被动活动时剧烈疼痛 且活动受限 髋关节X片发现股骨头局限性骨质疏松 关节面粗糙等 一旦发现病人有髋关节疼痛而怀疑有股骨头坏死时 应立即停用肾上腺皮质激素改用其他化学免疫抑制剂 还应减少活动 避免负重 必要时采用手术治疗 8 肥胖这是长期大剂量肾上腺皮质激素疗法最常见的不良反应 称为类库欣肥胖 在治疗过程中有40 病人出现肥胖 这种肥胖大多在停用肾上腺皮质激素疗法后消失 开始治疗时体重正常的病人产生持续性肥胖的可能性较小 而治疗前已超体重的病人产生持续性肥胖的可能性较大 防治措施 对尚未肯定的自体免疫性疾病开始的剂量要因人而异 尽量不要采用大剂量 尤其不要长期大剂量应用 对免疫性疾病当症状明显好转即应开始缓慢减量 用能维持疗效的最小剂量作为维持量 9 钙质沉着文献报道对皮肌炎患儿早期用大剂量 泼尼松每日40 60mg 治疗后再继以长达1 5年的维持量 结果发生广泛的钙质沉着者高达62 5 而早期用中等剂量 每日1 1 5mg kg 和较短疗程 大多 6个月 不给长期维持量的方法 结果经1 3年的随访无1例出现钙质沉着 钙质沉着现象的发生主要见于皮肌炎和多发性肌炎病人 特别是采用大剂量和长疗程的肾上腺皮质激素疗法时更易诱发和加重这一现象 10 白内障长期口服肾上腺皮质激素可引起后囊下白内障 发生率高达11 38 一般每日服氢化泼尼松15mg超过1年时即可发生 故长期服用肾上腺皮质激素者宜定期查眼 如白内障发展而病情许可 应减少用量 文献报道服用乙酸水杨酸有预防白内障的作用 因为蛋白质的乙酰化能防止晶体混浊 此外 乙酰水杨酸能降低血糖 改善糖的耐量 从而减少白内障的发生 对肾上腺皮质激素所致的白内障有同样的预防作用 适应证 适应于用肾上腺皮质激素的神经系统疾病很多 大多是利用其免疫抑制作用治疗自体免疫病 另外是利用抗炎作用治疗炎症或外伤等 在上述这些疾病中有些疗效肯定 如 重症肮无力 多发性硬化 多发性肌炎和皮肌炎 视神经脊髓炎 慢性复发性吉兰 巴雷综合征 婴儿痉挛症 脑水肿和良性颅内压增高 急性颅脑损伤 急性脊髓损伤 病毒性脑炎和病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 风湿性舞蹈病 面神经炎 Bell麻痹 急性吉兰 巴雷综合征 急性脊髓炎 脊髓蛛网膜炎 神经白塞病 神经结节病 中枢神经系统孤立性血管炎 前部缺血性视神经病变 急性小脑性共济失调症 红斑性肢痛症 痛性眼肌麻痹综合征 糖尿病性眼肌麻痹 糖尿病性肌萎缩 糖尿病性多发性神经病 风湿性多肌痛 颞动脉炎 狼疮性脑病 Lambert Eaton综合征 肌强直 禁忌证 1 全身性真菌感染 和已知对甲强龙过敏者 2 相对禁忌证儿童 糖尿病病人 高血压病人 有精神病史者 有明显症状的某些感染性疾病 如结核病 或有明显症状的某些病毒性疾病 如波及眼部的疱疹及带状疱疹 适应证 除一些内分泌疾病的替代治疗外 其他均为对症治疗 1 抗炎治疗 1 风湿性疾病 作为短期使用的辅助性药物 以助度过几星期危重期 用于创伤后骨关节炎 骨关节炎引起的滑膜炎 类风湿性关节炎 包括幼年型类风湿性关节炎 个别病人可能需要小剂量维持 急性或亚急性滑膜炎 上髁炎 急性非特异性腱鞘炎 急性风湿性关节炎 银屑病关节炎 强直性脊柱炎等 2 结缔组织病 免疫复合物疾病 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 急性风湿性心肌炎 多发肌炎 全身性皮肌炎 结节性多动脉炎等 3 皮肤病 天疱疮 严重的多形性红斑 剥脱性皮炎 大疱性皮肤病 严重的脂溢性皮炎 严重的银屑病 蕈样霉菌病 荨麻疹等 4 过敏状态 用于常规疗法难以收效的严重的过敏性疾病 如 支气管哮喘 接触性皮炎 异位性皮炎 血清病 季节性或全年性过敏性鼻炎 药物过敏反应 荨麻疹样输血反应 急性非感染性喉头水肿 肾上腺素为首选药物 5 眼部疾病 严重的急慢性过敏或炎症 如 眼部带状疱疹 虹膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜视网膜炎 扩散性后房色素层炎和脉络膜炎 视神经炎 交感性眼炎 6 胃肠道疾病 溃疡性结肠炎 全身治疗 局部性回肠炎 全身治疗 7 呼吸道疾病 肺部肉瘤病 铍中毒 与适当的抗结核化疗法合用于暴发性或播散性肺结核 其他方法不能控制的吕弗勒 Loffler 综合征 吸入性肺炎 8 水肿状态 于无尿毒症自发性或狼疮性肾病综合征 用作利尿及缓解蛋白尿 2 免疫抑制治疗 1 器官移植 治疗血液疾病及肿瘤 2 血液疾病 获得性 自身免疫性 溶血性贫血 成人自发性血小板减少性紫癜 只许静脉注射 禁忌肌内注射 成人继发性血小板减少 成人红细胞减少 红细胞性贫血 先天性 红细胞 再生不良性贫血 3 肿瘤 用于下列疾病的姑息治疗 如 成人白血病和淋巴瘤 儿童急性白血患病 3 治疗休克继发于肾上腺皮质功能不全的休克 或可能由于肾上腺皮质功能不全而致的休克 且对常规治疗无反应 常用药是氢化可的松 若不希望有盐皮质激素活性 可使用甲强龙 对治疗无反应的失血性 创伤性及手术性休克 尽管没有完善的 双盲对照 临床研究 但动物实验资料显示 甲强龙可能对常规疗法 如补液 无效的休克有效 用法 1 用药期限为消除炎症 减轻水肿等通常用药时间较短 一般仅用数日或数周 如良性颅内压增高 颅内炎症 Bell麻痹 急性吉兰 巴雷综合征 感染性舞蹈病 婴儿痉挛症等 大多在急性期用7 10日突击剂量 然后渐减 停药 对有复发倾向自体免疫病 如重症肌元力 多发性硬化 多发性肌炎 慢性吉兰 巴雷综合征等 需较长的服药时间 至少数月 甚至1 2年 2 突击剂量主要用于上述较肯定的有复发倾向的自体免疫病 大多用泼尼松每日40 100mg 也可用地塞米松每日10 20mg 静滴 待症状获稳定改善后渐减 近来文献报道在早期可采用特大剂量的甲泼尼松龙冲击疗法 通常采用的剂量是每日500 1000mg 静脉点滴 连用3日 大剂量短程冲击疗法的优点是有效性高 且不良反应小 3 减量速度症状稳定改善后方可减量 减量不可太快 否则容易复发 泼尼松通常每2 4周或更长一些时间减5mg 4 维持量及疗程只有需较长时间用药的疾病才需服维持量 维持量就是足以保持缓解状态或最大改善症状的最小剂量 通常用泼尼松5 15mg 日或10 3Omg隔日 有时需更大些 用维持量的时间大多需1 2年以上 5 服法为减少对视丘下部 脑垂体和肾上腺的抑制 现今多主张采用隔日或每日清晨顿服的方法 泼尼松每日晨服15mg 长期应用也无明显不良反应 对垂体和肾上腺系统不发生抑制 但5mg 次早 晚2次服用则易发生抑制作用 人体内肾上腺皮质激素的分泌以早晨最多 白天逐渐减少 午夜最少 此时促进脑垂体释放ACTH 使肾上腺的分泌又开始增多 口服泼尼松龙5 40mg后 血中浓度以服药后2h最高 24h后药量消失 因此每日1次晨服对垂体和肾土腺抑制作用不大 若隔日一次则抑制作用更小 Harter等报道泼尼松120mg隔日疗法对垂体和肾上腺轻度抑制 但长期使用大剂量长效制剂地塞米松 尽管是隔日仍可对肾上腺系统造成损害 隔日一次疗法可改善库欣综合征的表现 并可减少感染的发生 Warmolts报道用隔日大剂量泼尼松疗法治疗重症肌无力时发现有些病人在不用药那天肌无力有些加重 大剂量冲击疗法1 适应证 适用于疾病严重恶化和 或对常规治疗 如 非甾体类抗炎药等 无反应的自身免疫性疾病 危重重症肌无力病例 已经用气管插管及人工呼吸器者 为争取短期内取得疗效者 多发性硬化 感染性多发性神经病等自身免疫性疾病 2 建议方法 首先为静脉点滴 静滴速度3 4小时 次 甲强龙1g d 每天一次 三天 500mg 次 三天 250mg 次 三天 125mg 次 三天 以后改为口服甲强龙 6Omg 次 晨顿服 每周减二次 每次减8mg 次 直至44mg 次 而后每周减一次 每次减去隔日的4mg 直到隔日4Omg 再后 每二周减一次 每次减去隔日的4mg 直到停用 因大剂量可引起心律失常 故仅限于在医院内使用本疗法 以便及时作心电图或除颤 各种不同肾上腺糖皮质激素对HPA 的作用比较 下丘脑垂体肾上腺轴 糖皮质激素药物的相对效价及等效剂量 各种肾上腺糖皮质激素比较 注意事项 1 肾上腺皮质激素使用总则 引起不良反应严重 应严格掌握适应证 防止滥用 孕妇及肝功能不全者不宜使用强的松 可考虑用甲强龙 甲强龙注射液在紫外线和荧光下易分解破坏 故应避光 2 肾上腺皮质激素选用基本原则 当其他治疗无反应时使用 长期治疗者 应选用钠滞留作用小 下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制作用小 生物半衰期短 能1天1次使用 可转换成隔日疗法的中效制剂 应选用最小 最有效剂量和最短程治疗 一天一次在早晨使用 甲强龙剂量 0 3 lmg kg d 短程治疗 最长10天以内的治疗 可以突然停药 如果治疗时间更长 则采用隔天疗法 并逐渐减药 剂量递减原则 10 10天 3 紧急治疗应注意三L原则 使用不要太晚 Late 剂量不要太低 Low 疗程不要太长 Long 4 短期 隔日 冲击治疗 炎症加重时 治疗时限 10天者 可突然停药 无需渐撤药 隔日 冲击 5 本类药物对病原微生物并无抑制作用 且由于其能抑制炎症反应和免疫反应 降低机体防御功能 反而有可能使潜在的感染病灶 如化脓性病灶 结核 活动和扩散 应特别注意及时加以控制 一般感染不要用本类药物 急性感染中毒时 必须与足量的有效抗菌药物配合应用 对重度结核病应合并使用足量的抗结核药 并应掌握病情 及时减量和停用 6 如必须长期使用本类药物时 应给予促皮质素 每次12 5单位 每周l 2次 以防肾上腺皮质功能减退 在停药前给 同时给予钾盐 氯化钾 每次服1 0 1日3次 以防血钾过低 并限制钠盐的摄入 出现胃酸过多时 应加服抗酸药 长期大量用药还宜增加蛋白饮食 以补偿蛋白质的分解 并适当加服钙剂及维生素D 以防脱钙及抽搐 7 停药时应逐渐减量 不宜骤停 以免复发或出现现肾上腺皮质机能不足症状 8 孕妇应慎用或禁用 妊娠期间特别是妊娠早期使用可能影响胎儿发育 有的可导致多发性畸形 9 对病毒性感染应慎用 因目前尚缺乏对病毒确实有效的药物 使用皮质激素抑制了机体免疫系统功能 可使病毒感染扩散和加重 药物相互作用 1 皮质激素可使血糖升高 减弱口服降血糖药或胰岛素的作用 2 苯巴比妥 苯妥英钠 利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢 故皮质激素需适当增加剂量 3 皮质激素与噻嗪类利尿药或两性霉素B均能促使排钾 合用时注意补钾 4 皮质激素可使水杨酸盐的消除加快而降低其疗效 此外 两药合用更易致消化性溃疡 5 皮质激素可使口服抗凝血药效果降低 两药合用时抗凝血药的剂量应适当增加 巧妙应用激素 减少副作用 当一个病人确实需要使用激素时 我们必须非常清楚 激素的疗程计划有多长 如果该疾病只需要很短疗程的激素 如1 3天 最多不超过5天 如偶然发生的过敏性病变 则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法 如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松 不需太多地顾及激素的远期副作用 但多数情况下 临床使用激素是需要一个漫长的疗程 对于这些长疗程的激素使用者 需要注意保护病人的下丘脑 垂体 肾上腺轴 否则 不但造成日后激素减药和停药困难 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后 病人的应激能力下降 在遇到感染 创伤 手术等应激状态时 会出现危险 1 选用哪一种激素 长效激素不适宜于长疗程的用药 只可作为临时性用药 短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素 激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素 可的松 氢化可的松 中效激素 泼尼松 泼尼松龙 甲基泼尼松龙 和长效激素 地塞米松 倍他米松 长效激素的抗炎效力强 作用时间长 但对下丘脑 垂体 肾上腺轴的危害较严重 不适宜于长疗程的用药 只可作为临时性用药 例如抗过敏 我们常给静脉注射地塞米松 而治疗慢性的自身免疫性疾病 如狼疮性肾炎等 应用地塞米松 不论是注射还是口服均不合理 如果病情重 或不能口服 则应该静脉注射甲基泼尼松龙 而不是地塞米松 虽然短效激素 可的松 氢化可的松等 对下丘脑 垂体 肾上腺轴的危害较轻 但其抗炎效力弱 作用时间短 也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病 临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素 其中最常用的是泼尼松 泼尼松是前体药 进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性 因此 对于肝功能正常者 可选用泼尼松 而肝功能严重受损害者 则需选用泼尼松龙 由于在价格上 泼尼松龙片比泼尼松片昂贵得多 因此肝功能正常者 应该选用泼尼松 而不是泼尼松龙 如果病人不能口服 需要静脉注射激素 则选用甲基泼尼松龙 而不是地塞米松 危重的自身免疫性疾病 如狼疮危象 常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗 2 如何口服泼尼松 夜间睡前口服1剂泼尼松是错误的 风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药 计划较长时间使用激素 应该每日1次 在上午8时左右顿服泼尼松 在临床工作中 有些医生主张隔日1次口服泼尼松或每日1次 有些则选择每日3次 如何科学地运用泼尼松 才能既达到达较好的抗炎疗效 又减少副作用 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征 半夜1 2点钟是激素水平的低谷 早上8点钟是激素水平的高峰 如果外源性的激素破坏了半夜的