神经外科病人术后护理课件

神经外科患者病情的观察 河南新密市中医院神经外科郭建敏 神经外科护理工作特点 病情急变化快 病情观察难度要求高急诊入院来势凶猛 抢救配合专科技术有别于一般监护护理 要求护士责任心强技术全面基础护理量大探视陪伴多死亡率 残废率高 易引发纠纷有高风险专科治疗新业务 新技术进展 病情观察的意义 临床护理工作中的一项重要内容护理危重患者的先决条件为诊断 抢救 治疗 护理提供依据 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考 病情观察的方法 间接观察法 通过与家属亲友 医生的交谈 各种交接班阅读病历 报告单获取病情的信息借助仪器观察 神经外科病情观察内容 生命体征意识状态瞳孔的变化神经功能观察颅内压监测血气电解质监测 生命体征 监测体温 脉搏 呼吸 血压 24小时动态 连续的监测 体温 temperature 机体深部的平均温度 正常体温部位平均温度正常范围口温37 36 3 37 2 肛温37 5 36 5 37 7 腋温36 5 36 0 37 0 与脑功能变化有关的生命体征变化 低热 颅脑损伤 脑出血 蛛网膜下腔出血 开颅术后中枢性高热 丘脑下部的病变体温恢复正常后又出现高热 考虑感染的可能 与脑功能变化有关的生命体征变化 呼吸先快后浅而慢 脉搏缓慢 血压持续升高 脉压差增大 颅内压升高脉搏快而弱 血压下降 呼吸增快 疾病晚期失代偿 脑干功能衰竭阶段呼吸困难 呼吸异常 脊髓 神经 肌肉病变而导致呼吸肌麻痹 意识 是大脑的功能 是人类反映客观现实的最高形式 意识包括 意识内容 记忆 思维 定向 情感 觉醒状态正常的意识应该是机体处于觉醒状态 对痛 触 视 听及语言等刺激均能迅速 正确地作出反映 意识障碍 分类 觉醒性意识障碍分类意识内容障碍分类特殊类型的意识障碍定性定量评定 觉醒性意识障碍分类 嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷 意识内容障碍分类 模糊精神错乱譫妄状态 采用GCS 评分表评估病人的睁眼 语言 运动 正常15分 最差3分 GCS计分不断下降 常提示伤情加重或恶化 判断意识状况语言刺激 呼唤患者 并做简单的对话疼痛刺激 用手捏患者胸大肌外侧缘 压迫框上神经或针刺等方法 以观察患者对疼痛的反应 1 有无意识障碍 2 意识障碍的程度如何 3 意识障碍的变化趋势如何 凡在观察过程中意识障碍逐渐加重 GCS计分不断下降 常提示伤情加重或恶化 全麻术后意识恢复延迟的原因 持续的麻醉作用术后颅内血肿脑水肿和脑缺血低氧血症和高碳酸血症体温异常其他 循环衰竭 血糖异常 水电解质紊乱 瞳孔的变化 观察瞳孔的形状 大小 对光反应的灵敏度及两侧是否对称 正常瞳孔为圆形 边缘整齐 大小为2 5 4 5mm 瞳孔的变化 光线充足 以手电筒垂直照射瞳孔 未滴过缩瞳剂或扩瞳剂 检查一侧是要遮蔽另一侧注意大小 形状 对光反应及两侧是否对称一侧或两侧瞳孔大小不等 异常 对光反应迟钝或消失是重要的异常体征 神经功能观察 运动功能 肌力分级标准 神经功能观察 感觉功能 令患者闭眼 观察对轻刺激的反应 用针轻刺激或用棉棒擦触 刺激左右两侧 进行对比 注意倾听患者自我的感受 症状与体征 观察患者有无头痛 呕吐 失语 躁动等单瘫 偏瘫或运动性失语 大脑半球局部功能障碍 单瘫大脑皮层病变 偏瘫大脑内囊病变 交叉瘫脑干病变 截瘫脊髓病变 症状与体征 共济失调 去大脑强直 损伤位于中脑或小脑尿崩症 下视丘损伤病人若出现剧烈头痛 频繁呕吐且持续时间长应考虑颅内压急剧增高 警惕脑疝的出现 颅内压监测 颅内压监测可在颅内高压造成中枢神经系统继发性损害之前即可发现了颅内高压 从而能够早期进行治疗干预 下列现象之一者 常提示颅内压增高 可能或甚至已经发生脑疝 1 血压升高 呼吸变慢 脉搏慢而宏大力 2 清醒病员出现意识障碍或原有的意识障碍加重 3 一侧瞳孔进行性散大 对光反应迟钝或消失 4 散大瞳孔的对侧肢体发生偏瘫 5 颅内压上升超过2 0kPa 有创颅内压监测 原理 通过传感器感受压力的变化 再将颅内压力信号转换为电能 并在监护仪上显示和记录 有创颅内压监测方法 侧脑室置管法蛛网膜下腔插管法硬膜下放置特制中空螺栓测压硬膜外放置微型测压脑实质植入 颅内压监测 侧脑室置管法穿刺侧脑室置入导管 导管的另一端与颅外的测压装置或换能器连接即可测压零点校正部位原则上放在颅底或外耳道平面准确性较高缺点是感染 导管易堵塞 影响读数准确性放置时间通常不超过一周 颅内压监测 硬膜外放置微型测压装置钻孔后将传感器置于硬膜外减少颅内继发感染的机会 操作简单所测得的颅内压较实际的颅内压力稍高 长时间置入可导致硬膜增厚而影响测压准确性 价格昂贵 颅内压监测 颅内压力分级40mmHg 5 33KPa 为重度增高 40mmHg则会严重影响脑血流量的自身调节 颅内压监测 颅内压力曲线的临床意义 较平直的 低波幅 稳定的曲线波 是受脉搏及呼吸运动的影响形成的压力波组成 颅内压监测 A波 即高原波 典型表现为在ICP增高的情况下迅速上升 可高达50 100mmHg 维持2 3分钟或20 30分钟 而后突然下降至原来的水平或更低 高原波的发生是颅内压增高的一个过程 它表示此时颅内压的空间代偿已完全丧失 其反复出现 可导致脑功能的不可逆性损害 颅内压监测 B波 是一种节律性的振荡 每分钟0 5 2次 振幅增大为5 50mmHg 是颅内代偿性机制受损的表现 可能与脑干的血灌注不足导致脑干功能失调而产生的周期性呼吸运动有关 颅内压监测 C波 与不稳定的全身动脉压引起的颅内压的波动有关 振幅较低 4 8次 分 颅内压监测临床应用意义 早发现颅内压增高 压力增高先于临床表现指导治疗 当颅内压在15 20mmHg应开始抗颅内压增高的各种治疗判断预后 治疗后ICP仍 40mmHg 预后不佳ICP 20mmHg 或频繁出现异常波形时 病死率和病残率明显增高 颅内压监测临床应用意义 指导护理实践避免导致颅内压急剧增高的诱发因素出现床头的高低不适 屈颈 翻身动作剧烈 呼吸道不畅 躁动 便秘 高热等 尤其注意这种升高时间不能超过1分钟 颅内压监护中的护理 严格无菌操作 预防颅内感染 置入传感器或导管 换药 留取CSF标本均应遵守无菌原则 病人枕上铺无菌小巾 每日更换保持监测管路通畅勿打折注意安全防范 躁动病人应约束或给予镇静剂 防止光导纤维扭曲打折或传感器拔出 颅内压监护中的护理 动态观察记录ICP 注意调整及保持调零的位置 在外耳道的水平 颅内压监护中的护理 观察有无并发症的出现 感染 颅内出血 仪器功能障碍 管道阻塞与移位 随ICP监护时间延长而增加血肿的发生率为1 4 0 5 颅内高压 脑疝是死亡前最危险的信号 脑疝表现 小脑幕切迹疝进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体偏瘫枕骨大孔疝进行性延髓受压表现呼吸减慢 血压升高剧烈头痛 频繁呕吐 强迫头位或颈项强直意识障碍瞳孔散大 脑疝的急救 小脑幕切迹疝快速静滴20 Mannitol小脑扁桃体疝行脑室穿刺放液并同时快速静滴20 Mannitol保持呼吸道通畅 准备麻醉插管包 人工呼吸器等抢救物品留置导尿了解脱水效果及尿量密切观察神志 瞳孔及生命体征的变化 血气电解质监测 动脉血PH值 二氧化碳分压 血钾 钠 氯 钙离子等 病人手术前后处理有关的问题及护理措施 呼吸道梗阻肺部感染中枢性高热应激性溃疡躁动与癫痫废用性肌萎缩 关节挛缩 呼吸道梗阻 原因 意识障碍意识不清 无法自行将痰咳出 而造成呼吸道阻塞现象 呼吸中枢受损颅脑手术后病人 可能也会因颅内压升高和脑水肿造成脑疝 而压迫呼吸中枢 引起呼吸不规则等情况 痰液堵塞由于手术 气管内分泌物多 若病人无法咳出 也会造成呼吸道阻塞现象 呼吸道梗阻 护理 保持呼吸道通畅 吸氧 危急病况时立即清除口腔 咽喉的阻塞 昏迷病人有舌后坠者应放口咽通气道 必要时进行气管内插管 气管切开 应用呼吸机辅助呼吸 昏迷病人应取侧卧位或半卧位 将头部偏向一侧 肺部感染 原因 患者的因素 环境影响 医护人员的因素 误吸是肺部感染的主要因素之一 护理 监测体温 肺部听诊 痰培养 胸片等 翻身 叩背 吸痰 合理的气道湿化 中枢性高热 原因 中枢神经系统体温调节功能受损 导致体温达39 40 持续居高不退的一种严重临床症状 中枢性高热 护理 物理降温亚低温治疗的护理 亚低温治疗 80年代中期以来 国内外大量动物实验研究发现 在脑缺血前 缺血期间和缺血后早期给予诱导低温治疗 可明显减轻脑缺血的病理损伤 促进缺血后神经功能恢复 90年代以来动物及临床研究结果证明亚低温能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率 低温分为4个等级 轻度低温 mildhypothermia 33 35 中度低温 moderatehypothermia 28 32 深度低温 profoundhypothermia 17 27 超深低温 ultraprofoundhypothermia 2 16 轻 中度低温 二者合称为亚低温 亚低温治疗应用范围 心脑血管手术需应用低温麻醉者 如巨大脑膜瘤摘除术 颅内巨大型动脉瘤摘除术 心内直视手术 大血管手术等广泛性脑挫裂伤 脑水肿 脑肿胀病人脑干伤控制各种原因所致的高热 如感染 抽搐等GCS 8分缺血性脑卒中 亚低温的环境要求 安静 空气新鲜的单人房间室温控制在20 25 之间定时进行空气消毒 净化室内空气 降温的方法 体表降温 降温毯 冷循环床垫 冰帽等 药物降温 冬眠肌松合剂 冷溶液静脉内降温法 静脉内热交换系统 亚低温治疗 降温时用输液泵或微量泵24h持续静点冬眠肌松合剂NS500ml 氯丙嗪100mg 异丙嗪100mg 万可松24 40mg 卡肌宁200mg 或NS44ml 氯丙嗪100mg 异丙嗪100mg 度冷丁100mg先使用冬眠肌松剂再应用降温毯 注意观察有无躁动 肌束震颤降温毯上铺双层大单 注意调节毯面及水温 观察皮肤4 6h内将体温降至35 C以下 亚低温治疗 温度监测脑温监测核心温度监测膀胱温度监测直肠温度监测鼓膜温度监测其它 鼻腔温度 食道温度 颞肌温度监测 亚低温治疗的监护 降温期间温度 体温 腋温 肛温脑温 开颅手术者将传感器置于脑表面未手术者将传感器置于后鼻孔局部降温法存在肛温与脑温分离现象呼吸系统 呼吸频率 方式 动脉血气等加强肺部护理预防肺炎的发生循环系统 心率及心律 血压 ECG等 亚低温治疗的监护 复温患者能否安全平稳的复温直接关系到亚低温治疗的成败 因为在复温过程中可能出现ICP反弹 加重病情甚至引起脑疝 亚低温治疗的监护 复温期间先停半导体降温毯 再逐渐停用肌松冬眠剂 最后停用呼吸机方法有自然复温 电热毯 热辐射 热输液等方法复温过程应缓慢平稳 注意控制速度 避免因复温过快颅内压升高不可控制而死亡 否则可能出现反跳性高热 低血压 高血钾 颅内压增高等 复温期间方法 自然复温 控制复温 电热毯复温等适当使用肌松及镇静剂复温速度不可过快 否则可能出现反跳性高热 低血压 高血钾 颅内压增高等观察呼吸 体温 血压 尿量 颅内压 电解质 皮肤有无出血点 血常规等 亚低温的并发症 心律失常 如室性异搏心律 心房纤颤 心动过缓等感染 常见的有肺炎 败血症 菌血症 泌尿系统感染等低血压低血钾血小板减少凝血功能障碍复温过程ICP反弹致脑疝多尿致水 电解质紊乱急性胰腺炎 应激性溃疡 临床表现恶心 腹胀 腹痛 穿孔时肌紧张呕吐物或抽取胃液呈咖啡色或鲜红黑便或柏油便不明原因的血压下降或休克血红蛋白及红细胞压积下降为反复呕吐大量咖啡色胃内容物 排黑便 柏油样便 呃逆 肠蠕动减慢 腹胀等 出血多时出现血压降低甚至休克 应激性溃疡 高危患者应早其留置胃管 监测胃液潜血及胃液PH值 预防性地给予H2受体拮抗剂维持内环境的稳态 保证血压平稳床头抬高 呕血者头偏向一侧 防止误吸迅速补充血容量 保证重要脏器的血流灌注氧气吸入 保证重要脏器的氧供给遵医嘱给予胃内止血药 应激性溃疡 病情观察 呕血或便血的量 次数 颜色神志 血压 脉搏皮色与肢温出入量血红蛋白及尿素氮等 躁动与癫痫 原因有脑出血或脑受刺激的现象 即会出现躁动不安现象呼吸道阻塞所致的缺氧手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈大便干结引起的强烈排便反射呕吐物或带小便浸渍衣服瘫痪肢体受压以及冷 热 痛 痒 饥饿等情况也可能引起病人躁动的反应 躁动与癫痫 癫痫多发生在手术后2 4日脑水肿高峰期因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致 躁动与癫痫 预防性安全护理 正确及时评估病人使用防止发生意外的警示牌挂在病人床前或护士站病人一览表上 提示护理人员及看护的家属 警惕病人发生意外 躁动与癫痫 预防性安全护理 床上备有防护栏 妥善安装 保护病人以防意外 翻转病人时肢体应有适当的支拖预防脱臼 躁动与癫痫 预防性安全护理 躁动病人修剪指甲加用约束带保护病人 约束带的松紧度要适度 约束四肢病人 每2h解松一次 观察腕 踝部位的皮肤 对于严重躁动患者除四肢约束外 再用被单约束患者的躯干和 或双下肢 适当给予药物镇静 但是以不影响观察病情为度 躁动与癫痫 预防性安全护理 对于意识不清的病人应防外界热源 致冷物质的伤害如电毯 热水袋 冰袋 冰毯评估病人发生外伤性癫痫的危险因素 癫痫发作时给予抗癫痫药物及护理措施观察患者异常行为 护理人员预见性判断病人有无危险 采取安全保护措施 疾病与障碍共存康复治疗护理早期进行 神