颅脑疾病病人的护理ppt课件

第十章颅脑疾病病人的护理 学习目标 1 掌握颅内压增高 颅脑损伤病人的护理评估和护理措施2 熟悉颅内压增高 颅脑损伤病人的处理原则3 了解颅内肿瘤病人的护理要点4 学会观察颅脑疾病病人的病情并对病人进行护理评估 第一节颅内压增高病人的护理 概述 1 颅内压 ICP 的形成 颅腔内容物对颅腔的压力 1 颅腔 颅骨围成颅缝闭合后 容积是固定的容积 成人1400 1500ml 2 颅腔内容物 脑组织 80 90 脑脊液 10 血液 2 11 病因 颅腔内容物的体积增大脑组织 脑水肿 脑脊液 脑积水 血液 回流受阻或过度灌注 颅内占位性病变 血肿 肿瘤 脓肿等颅腔的容积变小 先天性畸形 如狭颅症等或凹陷性骨折 发病机制 颅内压增高的后果 脑血流量减少 脑组织缺血缺氧 加重脑水肿 ICP 脑疝 脑组织移位 压迫脑干 抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭 身体状况 1 颅内高压三主征 头痛 呕吐 视乳头水肿2 意识障碍 反应迟钝 甚至昏迷3 库欣 Cushing 反应 早期T BP P R 失代偿后BP 脉搏细弱 呼吸不规则4 脑疝的表现 颅内压增高三主征 脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时 该分腔的压力比邻近分腔的压力高 脑组织从高压区向低压区移位 从而引起一系列临床综合征分腔两侧有压力差可引起严重后果或死亡 1 常见类型 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 c b枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 e 1 小脑幕切迹疝 疝门 小脑幕切迹裂孔高压侧 为颞叶的海马回 钩回低压侧 脑干 动眼N 临床表现 颅内压增高三主征进行性意识障碍 嗜睡 浅昏迷 深昏迷压迫症状 动眼N 患侧瞳孔散大 早期缩小 脑干 生命体征改变 BP P R T不规则锥体束征 对侧肢体偏瘫 病理征阳性 晚期 深昏迷 双瞳孔散大 眼球固定 去大脑强直 BP骤降 P快弱 R浅而不规则 呼吸心跳相继停止 2 枕骨大孔疝 疝门 枕骨大孔高压侧 小脑扁桃体 延髓低压侧 椎管 临床表现 ICP 明显压迫颈部神经根 枕部疼痛 颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢 呼吸和循环障碍发生较早瞳孔变化及意识障碍出现较晚 辅助检查 CT扫描 目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片 主要用于诊断颅骨骨折 腰椎穿刺 颅内压明显增高时应禁忌 避免出现脑疝 CT MRI 脑血管造影 腰椎穿刺 治疗要点 病因治疗 清除血肿 肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积 含水量 减少脑脊液量 1 减少血流量 适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗 A 适当头高位 头部抬高15 30 促进脑静脉回流 B 辅助过度换气 原理 PaCO2降低 使脑动脉收缩 每下降1mmHg 脑血流缩减2 目标 PCO2 20 30mmHg过度收缩 会引起脑缺氧 C 限制入水量 1500 2000ml 24小时入量略少于出量 呈轻度脱水状态 D 巴比妥治疗 方法 大剂量异戊巴比妥钠和硫喷妥钠注射 必须达到麻醉程度 又称 巴比妥昏迷疗法 目的 降低脑的代谢 减少氧耗量 增加脑对缺氧的耐受性与低温治疗合并使用 可提高疗效 E 亚低温与冬眠低温疗法 方法 应用药物和物理降温方法 肛温32 34 冬眠合剂戴冰帽 置冰袋 降低室温 减少被盖 体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理 降低脑代谢 降低脑耗氧 减少脑血流量 F 高压氧治疗 与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧 可使颅内压下降37 停用后颅内压将迅速回升 2 减少脑组织体积 甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆 白蛋白 A 甘露醇 原理 渗透性脱水 减轻脑水肿 降低颅内压方法 20 甘露醇250ml 快速静脉滴注 每日2 4次 B 速尿 原理 渗透性利尿 减轻脑水肿 降低颅内压方法 速尿20 40mg IM或IV 每日1 2次 C 激素 原理 可改善Cap通透性 减轻血管性水肿 防治脑水肿常用药物 地塞米松 氢化可的松 甲基强的松龙等 D 血浆 白蛋白 减轻间质水肿 3 减少脑脊液量 脑脊液引流 护理诊断 有脑组织灌注无效的危险 与ICP升高有关有体液不足的危险 与呕吐 使用脱水剂有关急性疼痛 与ICP升高有关潜在并发症 脑疝 护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与摄入不足 高代谢有关有外伤的危险 与意识障碍有关排尿异常 与意识障碍排尿反射障碍有关排便异常 与意识障碍排便反射障碍有关 护理措施 一 一般护理 体位 平卧位 抬高床头15 30 给氧 持续或间断吸氧饮食与补液 频繁呕吐者应禁食 以防吸入性肺炎控制液体摄入量 2000ml 日尿量需 600ml4 生活护理 皮肤 大小便 二 病情观察 意识 意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级 Glasgow昏迷评分法 昏迷评分 睁眼反应 语言反应 运动反应最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷最低3分 2 瞳孔正常瞳孔等大 等圆 在自然光线下直径3 4mm 直接 间接对光反应灵敏一侧瞳孔散大 对侧肢体偏瘫伴意识障碍 脑受压或脑疝先缩小后散大 伴对侧肢体运动障碍 伤侧颅内血肿双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定伴深昏迷 脑干损伤或临终表现 3 生命体征 先测R 再测P 最后测BP注意T变化 伤后早期出现中等程度发热 组织创伤反应伤后即发生高热 中枢性高热伤后数日T升高 合并感染注意R节律和深度 P快慢和强弱 BP变化 BP P缓慢而有力 R深慢 颅内压升高4 肢体功能 肌力 自主活动 阳性病理征等 三 治疗配合 脱水 激素治疗的护理准确记录24h出入液量 定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理 应激性溃疡 增加感染机会等不良反应 2 冬眠低温疗法的护理 全身衰竭 休克 年老 幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间 室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物 防寒战 每小时降温1 下降至肛温32 34 密切监测意识 瞳孔 生命体征和神经系统体征的变化 2 冬眠低温疗法的护理 冬眠低温治疗时间为3 5天 治疗期间应加强基础护理 以防各种并发症 如肺部并发症 低血压 冻伤 压疮等停用冬眠低温治疗时 应先停物理降温让体温自然回升 复温不可过快 以免出现颅内压 反跳 体温过高或酸中毒等 4 预防颅内压骤升的护理 安静卧床休息保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲 过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理 定时翻身拍背 4 预防颅内压骤升的护理 避免剧烈咳嗽和便秘避免并及时治疗感冒 咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果 并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠 必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物 5 对症护理 高热病人 给予有效降温 必要时采用冬眠低温疗法 头痛病人 遵医嘱应用止痛剂 禁用吗啡和哌替啶 躁动病人 寻找原因 必要时遵医嘱给予镇静药物 切忌强制约束抽搐病人 予抗癫痫药物 6 脑疝的急救与护理 保持呼吸道通畅并给氧 快速静脉输入甘露醇 速尿等 密切观察病人的呼吸 心跳及瞳孔的变化 紧急做好术前准备 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸 7 脑室引流的护理 无菌操作 妥善固定 保持通畅 观察并记录量 颜色 性状引流袋高度高于侧脑室平面10 15cm 引流量 500ml d每日更换引流袋 更换时夹管防脑脊液逆流引流时间 5 7天 开颅手术 3 4天拔管前试行抬高或夹闭引流管24h 第二节颅脑损伤病人的护理 神经外科急诊最常见的损伤仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位 一 头皮损伤 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 分类 最常见 一 头皮损伤 一 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 1 皮下血肿 位于皮层与帽状腱膜间 血肿不易扩散 范围较局限 局部肿胀 质软 触之有凹陷感 张力大 压痛明显 2 帽状腱膜下血肿 位于帽状腱膜和骨膜层间血肿易扩展 可蔓延至整个腱膜下层触之较软 有波动感出血量可多达数百毫升 3 骨膜下血肿 位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固 血肿范围常不超过颅缝张力较高 可有波动 处理原则 较小血肿 1 2周左右多能自行吸收较大血肿 穿刺抽吸 局部压迫包扎感染血肿 切开引流 二 头皮裂伤 特点 头皮血管丰富出血较严重抗感染力强多因钝性及锐器打击所致出血多 可致休克 处理原则 争取24h内清创缝合伤后2 3日以上的伤口 也可清创 三 头皮撕脱伤 头皮受到强烈牵扯 自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重 出血多 可发生休克 低血容量性休克 神经源性休克 急救 无菌敷料覆盖 加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创 治疗要点 血管吻合 头皮再植植皮 头皮损伤患者的护理措施 病情观察 尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤 创面护理控制感染心理护理 二 颅骨骨折 可能同时并发脑膜 脑 颅内血管和脑神经损伤 分类 部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折 身体状况 1 颅盖骨折 常合并头皮损伤2 颅底骨折 常伴有硬脑膜破裂 引起脑脊液外漏而确诊颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 颅底骨折的表现 颅前窝骨折的表现 颅后窝骨折的表现 辅助检查 X线约30 50 显示骨折线CT扫描可明确骨折的部位和性质 处理原则 颅盖线性骨折不需特殊处理凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径 5cm 深度达1cm者 应予手术修复 颅底骨折脑脊液漏 1个月时 应予手术修补硬脑膜 开放性骨折应予抗生素预防感染 护理诊断 有感染的危险 与脑脊液外漏有关潜在并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合症 护理措施 病情观察脑脊液外漏的护理 预防颅内感染半卧位 头偏向患侧 使脑组织向颅底移动 促进漏口封闭保持外耳道 鼻腔 口腔清洁 一早三禁 早期应用抗生素及TAT禁堵塞 冲洗鼻腔或外耳道 可用敷料松松的放于外耳部 鼻腔 浸透后及时更换 禁止用力咳嗽 擤鼻涕禁止腰穿 三 脑损伤 包括脑膜 脑组织 脑血管和脑神经的损伤 分类 1 开放性和闭合性脑损伤 闭合伤 脑组织不与外界相通 可能有伤口 但脑膜保持完整开放伤 脑组织与外界相通 脑膜破损 2 原发性和继发性脑损伤 原发性脑损伤 指暴力作用时立即发生的脑损伤 如脑震荡 脑挫裂伤 无需开颅手术 预后取决于伤势轻重继发性脑损伤 伤后一定时间出现的脑受损病变 如脑水肿 颅内血肿 往往需及时开颅手术 预后与处理是否及时 正确有密切关系 一过性脑功能障碍 伤后立即出现短暂的意识障碍 不超过30min 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 身体评估 脑震荡 诊断要点 A 意识障碍 30分钟B 逆行性遗忘C 头痛 头晕 失眠 怕噪音等D 神经系统检查无阳性体征 脑脊液无改变 头部CT无阳性发现 脑震荡 处理原则 卧床休息1 2周镇静剂 案例 患者男 28岁 头部受伤后意识不清约20min 头痛 恶心 呕吐 追问受伤经过不能记忆 查体无异常倾向 可能诊断为 脑震荡 2 脑挫裂伤 脑实质的损伤 包括脑挫伤 脑裂伤 常并存 临床表现 意识障碍 最突出 绝大多数在30min以上ICP增高 恶心 呕吐 头痛生命体征改变 BP P缓慢 R深慢脑膜刺激症 头痛 恶心 呕吐 颈项强直定位症状 偏瘫 失语等 脑膜刺激征 1 颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征 其主要表现为不同程度的肌强直 尤其是伸肌 头前屈明显受限2 Kernig征 克尼格征 又称屈髓伸膝试验 患者仰卧位使膝关节屈曲成直角 然后被动使屈曲的小腿伸直 当膝关节不能伸直 出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135 时为K征阳性 3 Brudzinski征 布鲁金斯基 患者仰位平卧 前屈其颈时发生双侧髓 膝部屈曲 压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲 叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收 处理原则 一般处理静卧 休息 床头抬高15 30 保持呼吸道通畅补液 营养支持预防感染对症处理 镇静 止痛 抗癫痫等严密观察病情变化 防治脑水肿脱水 激素或过度换气吸氧 限制液体入量冬眠低温疗法 促进脑功能恢复ATP 辅酶A 细胞色素C手术治疗 3 颅内血肿 最常见 最危险的继发性病变 3 颅内血肿 按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿 按血肿形成时间分特急性血肿3w 1 硬脑膜外血肿 血肿位于颅骨与硬脑膜之间 常伴颅骨骨折 头皮可见外伤痕迹有 中间清醒期 ICP升高肢体瘫痪 血肿压迫所致的神经局灶症状和体征 临床特点 急性硬膜外血肿CT扫描 2 硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜下隙 临床特点 中间清醒期 不明显颅内压增高 急性硬膜下血肿CT扫描 3 脑内血肿 血肿位于脑实质内 多见于额颞部 临床表现 意识障碍进行性加重血肿累及重要脑功能区 可出现偏瘫 失语 癫痫等ICP明显升高 急性脑内血肿CT扫描 颅内血肿的治疗原则 一旦确诊 立即手术 清除血肿 辅助检查 片 了解有无颅骨骨折CT MRI 可清楚显示脑挫裂伤 颅内血肿的部位 范围和程度 护理诊断 意识障碍 与脑损伤 颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与意识障碍 不能有效排痰有关 体温过高 与体温调节中枢受损有关 营养失调 低于机体需要量 与伤后进食障碍及高代谢状态有关 潜在并发症 颅内压增高 脑疝 感染 外伤性癫痫 压疮等 护理措施 一 急救护理妥善处理伤口 单纯头皮裂伤清创后加压包扎 开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗 不用药 用无菌纱布保护外露的脑组织 以免受压 尽早应用抗生素和 防治休克做好护理记录 二 一般护理 体位 抬高床头15 30 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物及其他血污呕吐时将头转向一侧深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管短期不能清醒者 及早气管插管或气管切开 必要时使用呼吸机辅助呼吸 加强相应护理 二 一般护理 营养支持 早期可采用肠外营养 待肠蠕动恢复后 逐步过渡到肠内营养支持每日输液量控制在2000ml内其他基础护理 加强皮肤护理 预防压疮 保持四肢关节功能位 每日做四肢活动及肌肉按摩 留置导尿时要定时消毒尿道口 给予缓泻剂防止便秘 禁忌高压灌肠 三 病情观察 意识意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重 可区别原发性和继发性脑损伤 三 病情观察 2 瞳孔伤后一侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定伴深昏迷 脑干损伤或临终表现 三 病情观察 神经系统体征 锥体束征 原发性脑损伤 受伤当时即刻出现 且相对平稳继发性脑损伤 伤后逐渐出现 且呈进行性加重趋势 三 病情观察 生命体征 先测R 再测P 最后测BP注意T变化 伤后即发生高热 中枢性高热 下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度 P快慢和强弱 BP变化 BP P缓慢而有力 R深慢 颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化 脑疝 三 病情观察 其他 观察有无CSF漏 呕吐及呕吐物的性质 有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆 四 治疗配合 降低颅内压 遵医嘱应用脱水剂 激素 冬眠低温疗法等 应用抗生素 防治颅内感染 防治癫痫 按时给予抗癫痫药 加床栏预防意外发生 发作时应专人护理 用牙垫防止舌咬伤 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 四 治疗配合 昏迷病人 保证呼吸道通畅 加强生活护理 眼睑不能闭合者涂眼膏 预防角膜炎或角膜溃疡 高热病人 采用各种方法降温 手术病人做好术前准备 五 心理护理 解释 安慰树立信心 六 健康指导 康复训练 改善病人生活自理能力和社会适应能力 第三节 颅内肿瘤病人的护理 学习目标 1 了解颅内肿瘤的病因 分类2 掌握颅内肿瘤的临床表现和诊断3 了解颅内肿瘤的治疗原则4 掌握颅内肿瘤病人的护理问题5 会对颅内肿瘤病人实施护理 案例 张某 女性 28岁 已婚 不育 出现头晕 月经紊乱1年余 在当地医院行黄体酮调经及中药治疗后不见好转 现停经6月余 并出现头痛 视力下降 以及间断性泌乳而来就诊 头部CT提示鞍区密度影增高问 诊断何病 需要鉴别的疾病有哪些 颅内肿瘤 是颅内占位性新生物原发性颅内肿瘤发生于脑组织 脑膜 脑神经 垂体 血管及残余胚胎组织等 继发性颅内肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤转移性或直接侵入颅内的肿瘤 病因 目前不完全清楚 可能与癌基因的激活和抑癌基因的失活有关 也与物理因素 化学因素和生物因素有关 分类 临床表现 主要包括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分 一 颅内压增高的症状和体征 1 头痛 颅后窝肿瘤可致枕颈部疼痛并向眼眶放射 头痛程度随病情进展逐渐加剧 幼儿因颅缝未闭或颅缝分离可无明显头痛 老年人因脑萎缩 反应迟钝等原因头痛症状出现较晚 2 视神经乳头水肿 是颅内压增高重要的客观体征 中线部位及幕下的肿瘤视神经乳头水肿出现早 幕上良性肿瘤出现较晚 部分病人可无视神经乳头水肿 3 呕吐 呕吐呈喷射性 多伴有恶心 幕下肿瘤由于呕吐中枢 前庭 迷走神经受到刺激 故呕吐出现较早而且严重 除上述三主征外 还可出现视力减退 黑朦 复视 头晕 猝倒 淡漠 意识障碍 大小便失禁 脉搏徐缓及血压增高等征象 症状常呈进行性加重 当脑肿瘤囊性变或瘤内卒中时 可出现急性颅内压增高症状 二 局灶性症状和体征 局灶症状是指脑瘤引起的局部神经功能紊乱 如癫痫 疼痛 肌肉抽搐等 首发症状和体征常表明脑组织最先受损的部位 具有定位诊断意义 内分泌功能紊乱 鞍区肿瘤常出现内分泌功能紊乱 如女性停经 泌乳 男性性功能障碍 巨人症 不育症等 辅助检查 l CT或MRI 首选 可了解肿瘤的部位 大小 脑室 脑池及中线移位等情况 2 内分泌激素的检测泌乳素 PRL 生长激素 GH 促肾上腺皮质激素 ACTH 等测定有助于鞍区肿瘤的诊断 3 脑电图及脑电地形网对人脑半球凸面病灶有较高的定位价值 处理原则 一 降低颅内压以缓解症状 争取治疗时间 常用治疗方法有脱水 激素 冬眠低温和脑脊液外引流 二 手术治疗是最直接 有效的方法 包括切除肿瘤 内减压术 外减压术和脑脊液分流术等 三 放疗和化疗 四 其他治疗如免疫治疗 中医药治疗等 以延长生命 护理问题 l 疼痛与颅内压增高和手术有关 2 自理能力缺陷与肿瘤压迫导致肢体瘫痪以及开颅手术有关 3 潜在并发症 颅内压增高 脑疝 脑脊液漏 癫痫 感染等 护理措施 一 术前护理1 一般护理 1 体位 头高足低位 2 加强营养 保证足够蛋白质和维生素的摄人 3 加强生活护理 满足病人自理需求 保证足够的睡眠和休息 加强皮肤护理 防止压疮 要注意满足病人生理生活需求 护理措施 一 术前护理2 保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔的呕吐物和分泌物 必要时行气管切开 痰液黏稠时雾化吸人 防止肺部感染3 术前准备协助病人做好各项检查 避免颅内压增高的因素 做好皮肤准备等常规准备 二 术后护理1 一般护理 l 体位 全麻未清醒者取侧卧位 意识清醒 生命体征平稳后采用头高足低位 2 营养和输液 一般颅脑手术术后第一天即可进流质饮食 较大的颅脑手术和全麻手术后要禁食2 3天 2 病情观察 观察生命体征 意识 瞳孔 肢体活动 尤其要注意颅内压增高的症状 护理措施 3 引流管的护理术后早期 创腔引流瓶 袋 放置于头旁枕上或枕边 高度与头部创腔保持一致 手术48小时后 可将引流瓶 袋 略放低 注意观察引流液的量和颜色及性状 护理措施 4 并发症的预防和护理 1 颅内出血 是颅脑手术后最危险的并发症 2 颅内压增高 脑疝 避免颅内压增高的因素 3 脑脊液漏 注意伤口 鼻 耳等处有无脑脊液漏 4 尿崩症 主要发生于鞍上手术后病人出现多尿 多饮 口渴 每日尿量大于4000ml 尿比重低于1 005 应注意观察 及时发现和处理 护理措施 作业 1 颅内压增高的三个主要症状 2 颅内压增高病人的护理措施 3 脑膜刺激征的内容 复习与思考 治疗较大帽状腱膜下血肿的方法是 A 待其自行吸收B 用止血药 加压包扎C 穿刺抽血 防止感染D 切开引流 防止感染E 穿刺抽血后加压包扎 出现小脑幕切迹疝时瞳孔变化是 A 患侧瞳孔逐渐缩小B 患侧瞳孔逐渐散大C 双侧瞳孔缩