安溪县第三医院2012医院的十三项核心制度1.doc

医院核心制度1、首诊负责制度1.首先接诊病人的科室为首诊责任科室,第一位接诊医师为首诊医师及首诊责任人。首诊负责是指对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、上报、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收入相应专科住院治疗。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,应及时收人相应专科住院。如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。4.抢救危重病人时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何拖延和拒绝抢救。首诊医师应及时书写相关医疗文书,因抢救病人未及时记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。5.危重病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行抢救,并立即通知有关科室值班医师。需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查并给予相应处理后再转到有关科室会诊及治疗。在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医师负责。6.对需要紧急抢救的病人,须先抢救,后补办相关手续。不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7.凡确诊或疑诊法定传染病应填写传报卡。8.遇突发公共卫生事件,立即电话报院领导或医务处。9.挂号室力求鉴诊基本正确,接诊急诊病人的护土应作好预诊、分诊,药剂、放射、检验等科室对注明有“特急”或“急”标志的处方、检查单等应及时处理,不得延误抢救时机。10.无夜间、急诊值班的科室(如检验室、超声科室),应安排电话值班,重危病人急需该科室诊治时应随呼随到。【监督检查】1.医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度,并作为考核科室和个人的重要指标。门、急诊病人入院应与收住科室预先联系好;急诊病人特别是危重病人人院应派专人护送并做好交接手续。2.院领导或医务处对全院执行首诊负责制度实行全程监控,发现问题及时通报和处理。3.未执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失的,当事人应承担责任。532、会 诊 制 度一、为保证医疗质量和医疗安全,凡遇疑难、危重病例或诊断不清、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。1.会诊医师的资格认定:由主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。2.根据病情需要,将会诊分为:(1)“特急”会诊:限于急重抢救病人,被邀人员必须随请随到(10分钟内)。(2)“急”会诊:限于急重抢救病人,被邀人员必须尽快赶到(根据邀请科室规定的时间)。(3)一般会诊单:限于未注明特殊要求的会诊,应邀科室或医师应在一、二日内完成会诊。3.会诊医师须做到:(1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查。(2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科专科医嘱。会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。(3)会诊意见记录在病程记录中时,要在“会诊意见记录”中注明详见病程记录,会诊意见记录不能空白。(4)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。(5)对疑难病例、诊断不清或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊。(6)会诊过程中要严格执行诊疗规范。(7)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。4.经治医师须做到:(1)需要专家或科主任会诊者,须申请科室主任(或主任医师)同意并签字。(2)要详细介绍病情,做好会诊前的准备和会诊记录。填好会诊要求及目的。(3)会诊医师到达时,须有申请科室医师接待、介绍病情。急诊会诊时须有首诊(或主管)医师陪同。(4)要进行小结,并认真组织实施。(5)会诊后确认需转科的病例,由会诊医师签署转科意见,自转科后,患者的诊疗责任由转入科室负责。因各种原因暂时不能转人时,转入科室须确保患者不发生诊疗延误。抢救急危重患者须及时转入，确有困难时须上报院领导或医务处协调解决。(6)会诊登记制度:为确保会诊质量,科室须建立会诊登记本,每月10日前对上月会诊质量作一书面评定,并纳人医疗质量考核。二、院内会诊制度:1.科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。2.科间会诊:(1)病房科间会诊:会诊由病房主治医师决定,住院医师填写会诊单。会诊单上应写明病情及会诊的目的和要求,申请时间具体到时,申请会诊尽可能不迟于下班前1个小时(急诊除外),经主治医师审核签字盖章。将申请单送达邀请会诊科室并在会诊登记本上签字。会诊医师一般为总住院医师以上的医师，特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签字盖章,可以特邀会诊医师。申请会诊科应有主任医师接待会诊医师，以便共同讨论。如需特殊检查的轻病人,可预约时间到专科检查。（2)门诊科间会诊:如门诊病人病情复杂,应先请本科主治医师或上级医师会诊,如本科不能解决,须请他科会诊者,须将会诊科别、会诊目的写在病历上,嘱病人挂相应科室号,分诊护士须予以优先分诊。病人到会诊科室就诊时,应由主治医师以上的医师诊治,将会诊结果详细记录在病历上,并提出处理意见,酌情嘱病人回原科室治疗。如属本科疾病则留本科继续治疗。3.急诊会诊:（1)急诊科间会诊:按首诊负责制的规定执行。急诊科病人病情涉及其他科时,首诊医师请他科会诊前须请示上级医师查看病人并同意。请病人或家属立即挂有关科室号,到有关科室会诊。如病情危重时,可由首诊医师或护士电话邀请有关科室医师来本科紧急会诊。（2)病房急诊会诊:急诊会诊申请单须经第二值班医师同意(必须严格掌握会诊指征,二值班在时须签字盖章)，时间具体到分钟(要考虑应邀科室能到达的时间),注明“特急”或“急”标志,送达被邀会诊科室;危重病人经二值班或总住院医师同意后,可由值班医师或护士电话邀请有关科室医师紧急会诊。应邀科室须有总住院医师以上的二值班参加,如二值班医师正在手术或抢救病人,由三值班医师或科主任参加。院内大会诊:由科主任提出,确定会诊时间、地点和需要参加的科室(或会诊医师),会诊单右角上写明“全院会诊”字样,一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处,由医务处负责通知有关科室(或会诊医师)人员参加。会诊由科主任主持,必要时,院领导或医务处派人参加。5.院外会诊:本院不能解决的疑难病例或由于本院缺科不能解决诊治问题时,经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，并征得患者同意;当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。院外会诊由科主任或副主任以上医师签字盖章,写好患者的病历摘要和会诊目的,确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师),报医务处后请院长批准。医务处与有关单位联系后确定会诊时间,并通知申请科室进行准备。会诊由申请科主任或委托的副主任医师以上职称的医师陪同,必要时也可由申请科主任携带病历，陪同病员到院外会诊,也可将会诊资料寄发有关单位,进行书面会诊或网络中心远程会诊。 急需请院外会诊时,由申请科主任提出,与院领导或医务处或院总值班联系,可不写会诊单，但应将病情、会诊目的、要求告诉联系人,以便与被邀单位联系。院外会诊由申请科主治医师以上医师接待,院外大会诊由科主任接待,必要时可请院领导或医务处参加。6.院内会诊电话通知管理制度:(1)院内会诊电话通知登记本作为法律文书存档。(2)院内会诊电话通知登记本设置内容:记录邀请会诊科室及医生姓名;来电时间(记录年、月、日、分);病人姓名、床号;诊断;会诊内容;接电话人签名;出诊医生签名。(3)会诊后补填会诊单。三、医师外出会诊制度1.医务处建立医师外出会诊管理档案。2.医师未经医务处批准,不得擅自外出会诊;医务处安排外出会诊医师时,须先由专科科主任批准。3.医务处接到会诊邀请后,尽量在不影响本院医疗工作的前提下安排(夜间急会诊或节假日,由院总值班联系安排,并报请院领导或医务处批准)。不能派出会诊医师时,应当及时告知邀请医疗机构。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下,或外地医院邀请会诊时,应经院领导批准。4.会诊手续的办理:邀请医院的工作人员执该院书面会诊邀请函、病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章。到我院医务处办理手续、填写登记表和协议书,并在财务处交纳会诊费;如遇节假日,须通过我院总值班同意各案,后到医务处补办手续。按规定对会诊费进行分配。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。5.医疗性外出不可携带本院的医疗器械,特殊情况必须经院领导批准并由邀请单位办理付款手续,贵重仪器一律不准携带外出。6.有下列情形之一的,医务处不得派出医师外出会诊:(1)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件或不具各相应资质的;(2)会诊邀请超出我院诊疗科目的;(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。7.属医疗机构根据诊疗需要邀请的,被邀请医务人员的差旅费、会诊费均由邀请单位支付。属患者主动要求邀请的,差旅费由患者承担,收费方应向患者提供正式收费票据。收入应纳人我院财务处统一核算。8.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的的钱物，不得牟取其他不正当利益。9.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。10.会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。11.会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障质量和安全的,会诊医师应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。12.为避免发生医疗纠纷争议,外出会诊医师以指导诊治为原则,外科病人需手术治疗时,应由邀请机构的医生承担第一手术者工作。13.会诊结束后,邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务处。医师应当在返回本单位2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。14.本院医师私自外出会诊,造成的一切法律、经济纠纷,后果自负。【监督检查】1.邀请会诊科室，必须严格掌握会诊指针，明确会诊目的，并认真填写会诊申请单，被邀请会诊科室，必须派主治医师以上人员前往，提出明确的会诊意见并认真填写会诊记录。2.院领导、医务处对全院执行会诊制度实行全程监控,督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。3.对不执行制度延误病情,酿成差错、事故的科室和个人,视情节轻重分别给予行政和经济处罚。3、查房制度一、三级医师查房制度:(一)在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。上通下达,形成一个完整的诊疗体系。下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请示上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果,由下级医师负责。若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,但发现原则问题时,应向上级领导反映。1.主任医师、副主任医师查房: 每周至少查房一次。 重点解决疑难病例;审查新人院、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定院内外会诊,并亲自主持上述会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量,对每份出院病历进行审阅;主任医师结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展;听取医师、护士对医疗、护理的意见。科主任应结合临床病例考核下级医师对医疗相关的法律、法规、院规的掌握情况。 查房记录中应包括:疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题。主治医师查房:(l)对主治医师首次查房记录的具体要求:A.危重者人院后当天要有上级医师(包括主治医师)查房。B.夜间病重者人院后,次日要有上级医师查房记录。C.一般患者人院后,主治医师首次查房不得超过缌小时。(2)对所管病人进行系统查房,特别对新人院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。听取护士的反映。倾听病员的陈述,了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划。须对所管的每一位病人做到:检查医嘱执行情况及治疗效果;检查病历书写质量并纠正其中错误的记录;检查护理计划实施情况;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定院内会诊出院、转科、转院等问题。应亲自参加对危重病人的抢救工作,及时掌握病情变化,采取有效的治疗措施,必要时应报请主任医师诊治。要结合查房帮助下级医师提高医学理论,技术和操作水平。3.住院医师查房:对新人院病人,在人院1小时内查房(急诊人院病人应立即查房)并做出诊疗计划,开出医嘱和各项检查申请单。必须在扭小时内对病人进行病史询问,体格检查及书写好病历或人院录。住院医师每天早晚各进行一次查房。 查房时应详细询问病人主诉、现病史,做好体格检查,查看各项检查报告和记录,决定诊治和处理意见,开出医嘱。了解病人饮食情况,征求和解答病人或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。带领实习医生查房、询问、捡查并纠正其所查得的病情、体征和诊治意见，检查和修改其病程记录。 裣查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱。对重危抢救病人,要随时观察病情变化并及时处理,把重要情况记人病程记录中,危重患者的病程记录要求根据变化随时记录,但必须在3小时内完成首次病程记录。(二)科主任(主任医师)、主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时,主治医师、总住院医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。查房时应注意保护性医疗制度,对预后不良的疾病,或对病人有精神刺激的情况,不可随意告知病人或在病人面前谈论。但对上述情况必须向家属和单位讲解清楚，并做好记录。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。(三)各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人应随时巡视、检查,掌握病情变化及时处理。遇有疑难问题,应立即报告上级医师研究解决。住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师临时查房。主任或上级医师查房记录中应包括:当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径,措施和方法。(四)疑难病例:每周必须进行三级查房,必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和方法。(五)每日下午查房制度:(1)对危重、当日曾做过手术或特殊检查的病员,必须要有查房。(2)每天下午下班前必须有医师查房。(六)节假日期间可由总住院医师或二线值班医师负责。值班住院医师至少上、下班各查一次房,总住院医师至少一次查房,要求巡视到所有病人。主治医师应将查房时间在节假日前通知相关人员,主治医查房时，住院医师应到场。(七)严格执行(1)新人院病人在人院后,1小时内开出医嘱(最迟不能超过8小时开出医嘱)。(2)患者入院后,主治医师以上人员首次查房不得超过24小时。(3)新入院病人3天未确诊,必须有科内最高职称医师诊疗意见。(4)值班医师每晚进行晚查房(一般在晚上79点)。(5)疑难病例7天未确诊，必须组织科内讨论；15天未确诊必须组织院内会诊。二、业务查房由业务院长率领,医务处、护理部及有关科室负责人参加,每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等,查房结束后由医务处记录质量、存在问题及解决措施,并督促、检查落实情况。三、护理查房:由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。四、行政查房由院长率领,由院长办公室召集有关科室负责人参加,每周一次。内容包括:行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后,由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、教学查房对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病例进行讨论、示教和讲课,每周1-2次,由各科主任、护士长安排,并有记录。【监督检查】1.医务处必须有各科室医师配备图表;必须有各临床专业科室科主任主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况;每周记录一次,特殊临时工作情况随时记录,年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。3.院领导、医务处每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查,并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。4、危重病人抢救制度一、危重病人抢救、报告制度1.抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内重要生命器官和重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人的生命,此时医师和护士须在可能的条件下,尽全力挽救患者的生命。2.对重危病人严格执行首诊负责制不得以任何借口推迟抢救。参加抢救的医护人员,必须做到分秒必争、诊断准确及时、治疗果断无误,口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等严格执行“三查七对”的制度。3.一般抢救:由总住院医师组织,并及时向上级医师汇报。科级抢救:由科主任组织,成立抢救小组,科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作。院级抢救:由科主任提出并邀请相关科室协助。特殊病人应及时报请医务处,护理部和院领寻,以便组织有关科室共同进行抢救工作。4.新人院或病情突变的危重病人,应及时通知医务处或院总值班,应向医务处填报重危病人报告单。填写病情危重通知单一式三份,分别交病人家属、医务处和贴在病历上。抢救结果及时通知医务处。5.遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工，又要密切协作,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。并及时记录于病历上并补开开医嘱和处方。6.严格执行交接班制度和查对制度,对抢救病人须在床旁交接班,并在病历上签字。日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代,所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对,避免医疗差错。7.危重病人住院期间,必须做到一小时内有副主任医师以上人员诊视查房记录中应包括:当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径,措施和方法。8.不参加抢救工作的医护人员一般不进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间,药房,检验,放射或其他特检科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推迟,要给予充分的支持和保证。10.病房或急诊科的急、危、重症患者需转到其他科室检查治疗或进人手术室的途中,须有医务人员陪同,根据患者情况,携带必要的抢救设备及药品。对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。11.遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告院领导、医务处或院总值班,由院组织专科医师共同抢救。I2。因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时应向院领导或医务处或院总值班,公安科汇报,必要时报告公安部门。13.要及时,认真向病人家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。抢救时患者家属不应在场,家属可在指定的地方等候。14.对危重症抢救患者及死亡患者须有详细抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间（准确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等。15.死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。未及时记录的须在抢救结束后6小时内补记，死亡患者须立即书写抢救记录。死亡证明须在24小时内有参加抢救的医师书写，并请上级医师审阅签字。16.抢救完毕进行小结，并填写抢救登记本。由主治医师或护士长于抢救后总结：(1)处理是否及时正确；(2)组织是否得力；医护配合如何；(3)抢救中有何经验教训。17.各科每日须留有12张床位,以各急、重症病人人院治疗、抢救时使用。二、危重病人、特殊情况家属谈话签字制度1.凡病人病情危重，或出现特殊情况，如手术、麻醉、输血、尸解等，在积极处理的同时，均由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，完成告知义务，并由其家属或单位负责人在谈话记录上或病重（危）通知书上签字认可。2.拒绝抢救的患者,须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能作用、副作用;强调拒绝抢救的后果。3.遇重大特殊情况,科主任应及时向院领导或医务处汇报,必要时请院领导或医务划位负责人的谈话。4.凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例,一律要求作尸解,并将家属意见记录病历，家属同意尸解的,须按程序填写尸解同意书,尸解在患者死亡后48小时内进行,我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。三、病房、急诊室抢救室工作制度1.抢救设施和器械须有专人负责,处于良好的备用状态。抢救物品一律不外借设备要求齐全,有效，药品数量充足、种类齐全，实行四定(定位放置、定量补给、定人管理定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。2.医护人员能够熟练、正确使用抢救设施和器械。3.药品、器械用后均须及时清理、消毒,消耗部分应及时补充:放回原处,以备再用。4.每日核对一次,物品班班交接,做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。7.抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。8.每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。【监督检查】I.科室必须设危重病人抢救登记本,抢救危重病人必须报医务处。2.医务处必须设乍重病人抢救报告登记本。3.院领导、医务处、科主任每季度抽查本制度执行情况。检查病区抢救记录并向全院通报。5、病例讨论制度一、临床病例(临床病理)讨论:1.对在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例临床病例讨论会制度。2.下列情况须组织病例讨论:具有学术研讨价值的病例、疑难病例人院三天内未明确诊断、治疔效果不佳、急危重症病例、院内感染者、医学伦理学病例(引起纠纷或可能成为医疗事故的病例)、死亡病例、教学病例及其他需要讨论的病例。3.讨论会可一科也可多科联合举行。全科病例讨论的医疗责任由科室负责紧急病例讨论的结论，由参加科室承担相关责任院级病例讨论的结论由医院承担责任。4.每次召开临床病例讨论会前,主治科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。5.讨论会由主治科室的主任医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见,病历由住院医师报告,并由相关临床、医技科室分别提出诊断、治疗意见,主持者应做好总结。讨论会应用记录，可以全部或摘要归人病历内。6.须做详细记录,包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、患者的基本情况、发言记录、最后结论、记录者的姓名及签名。讨论内容须有病历记录。7.下列病例讨论须以书面形式上报院领导或医务处:(1)死亡病例;(2)医学伦理学病例;(3)重大及新开展技术的病例；(4)特殊患者病例;(5)其他有必要进行汇报的病例。二、临床病例讨论可细分为:1.临床病例讨论:有病理科参加时称“临床病理讨论会”。2.院级病例讨论:包括全院或多科参加的病例讨论。由院领导或医务处决定:主管部门需确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等,并提前通知相关科室作好充分准备。3.科间病例讨论:指由两个或以上学科参加的病例讨论。由提出病例讨论科室负责组织工作,确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报院领导或医务处备案,科间病例讨论可邀请院领导或医务处参加。4.科内病例讨论:指由科主任(或副主任)主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论。主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论,主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料,讨论时由主管医师汇报病历,提出诊断、诊断依据、初步治疗方案;主治医师发表意见;各级医师自下而上依次发表意见;主持者(或科主任)作总结性发言,最终确定诊疗方案。5.紧急病例讨论:指在急诊或紧急情况下,由主管科室提出,院领导或医务处批准并组织,有一个或多个科室参加的病例讨论。相关科室在接到通知后须立即派出本科最高级别的医师参加病例讨论。并报医务处备案。6.疑难、危重病人讨论制度:(1)凡遇疑难、危重病人病例应及时进行讨论。(2)严格执行:危重病人应及时诊疗。新人院病人3天未确诊,必须有科内最高职称医师诊疗意见7天内未确诊必须组织科内讨论;15天未确诊必须组织院内讨论。(3)由科主任(或副主任)主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论。(4)主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料,讨论时由主管医师汇报病历,提出诊断、诊断依据、初步治疗方案;主治医师发表意见;各级医师自下而上依次发表意见;主持者(或科主任)作总结行发言，最终确定诊疗方案。每月疑难病例讨论不少于四次。(5)其他科疾病需要同时讨论时,可邀请相关科室医师参加。必要时上报院领导或医务处。(6)讨论情况专页记录并归人病历。手术前讨论制度1.凡难度较大及大手术和新开展的手术或手术分级二级以上手术，都需要认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。2.讨论时由科主任或主(副主)任医师主持、手术组医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。或邀请其他科室有关医师参加、对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行,由小组主治医师主持。3.讨论内容(1)重点是术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。(2)由经治医师报告病案包括一切检查资料,提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。主刀医师或副主任以上医师系统分析病情后制订:正确的手术和治疗方案；预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施;术后观察事项以及护理要求等。必要时请院领导、医务处派人参加(3)讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。4.术前讨论意见及结论应及时记如病历,包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。5.出院病历讨论(1)每月二次定期进行出院病例讨论作为出院病历归档的最后审查。(2)讨论会可以分科举行(科主任主持),也可以分组举行(主治医师或副主任医师主持）(3)讨论会要对期内出院病历逐一审查:核定出院诊断及治疗转归研讨诊治经验及教训记录无遗漏、错误是否按规定顺序排列;不合格病历应重新整理。死亡病例讨论制度(1)死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。尸捡病例,待病理报告发出后二周内进行讨论。(2)由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,所属范围的全体医师和护士长参加。(3)床位医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊冶过程，分析死因指出可能存在的问题;副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。(4)讨论情况记入专设的讨论本中,死亡病例讨论记录内容包括:讨论意见。包括最后死亡结论主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名及主治医师签字等:不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。(5)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论（当日完成），并报医务处和院领导。整理后人病案存档。【监督检查】1.科室必须建立专门的病例讨论记录册,对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.院领导、医务处每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行,并将检查情况作出书面分析报告。 3 实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。检查中,凡发现科室有一例不讨论,且又无法说明正当理由的,提交院质控会处理,发现有二例以上不讨论的,则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者,由经管医师负责任。6、值班、交接班制度一、医师值班制度:1.实行24小时值班制度。值班人员必须坚守岗位,履行职责。2.临床设一线值班、二线值班、三线值班。一线值班有住院医师和低年资主治医师参加,二线值班由高年资主治医师或主任(副上任)医师参加。三线值班由主任（副主任）或主任医师参加电话值班。3.值班医师要经常巡视病人,对病人的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等病人的病情，及时予以处理,写好病程记录,做好值班时间内急诊入院病人的处理，并完成入院录。4.值班医师每晚79点与值班护士共同查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。5.值班医师负责全科的临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查、诊断、治疗完成急诊入院病历。总住院医师负责院内的急诊会诊任务,外出急会诊时,病房必须留有医师坚守岗位。遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师(包括三线值班)处理。二、医师交接班制度:1.每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时,交班者不得离开岗位。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记人交班簿,并做好交班内容：危重病人、手术病人及手术后三天之内的病人。值班医师要认真阅读交班簿、对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记人值班日志簿。2. 每日晨会,值班医师应将急诊和重点病人的病情及处理情况交接班。入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整,应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。附：总住院医师交接班注意事项:1.交接登记本(1)住院出院登记本(2)主任查房记录本(3)死亡讨论本(4)差错事故登记本(每月一次,签名)(5)病历质量检查本(签名)(6)重病人交班本(每日书面交班)(7)节假日交班本(8)院内感染和药物不良反应监测本(9)传染病登记本(10)会诊记录本,记录会诊病人的病种及随诊倩况2.与病房护士长配合保管医疗文件:固定位置保存3.负责药物不良反应的登记4.负责院内感染登记5.负责传染病报告6.负责院内会诊7.负责一线夜班排班8.每月填写月报表(复写)、病历质量检查表,次月5日前交科主任。【监督检查】1.各科室必须有医师值班排班表,保证24小时有人在岗;各科室必须建立医师交接班记录本,并每天由交接班医师认真填写交接班事宜。2.院领导、医务处每月至少查岗一次,检查值班医师在岗情况,每季度至少检查一次全院各科室交接班记录本并将检查情况写出书面分析报告。3.对脱岗的个人视情节轻重分别给予行政和经济处罚。三、有关科室值班交接班制度1.各医技科室应根据临床需要,安排足够的值班人员,并有每日值班人员表。2.无急诊值班的科室(如高压氧、超声中心等科室)应安排电话值班(值班表放院总值班),重危病人急需该科室诊治时应随呼随到。3.值班人员必须能独立承担应做的检查项目和出具报告,进修、实习人员不得安排单独值班。4.医技科室应严格执行值班制度,不得发生空班、漏班和脱岗,工作需要时加班完成任务。5.值班人员应严格做好检查登记,按时完成检查报告。6.认真做好交接班,做好所用器械和仪器等交班工作并记人值班本,对本班内发生的重大事件,应及时向科室负责人报告,必要时应做书面交班。【监督检查】1.对违反制度者追究科室和有关人员责任,对造成不良影响和产生后果者应予严肃处理。2.院领导或医务处对值班制度的落实进行检查。7、医嘱制度1.急诊病人入院查房后立即开出医嘱;新入院病人在入院后1小时内开出医嘱,医嘱要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确,一般不得涂改,如须更改或撤消时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚,医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对并签字,方可执行。如发现有错误应立即报告医师更正。4.医嘱要按时执行,内服药按时按次送给,视伤病员服下后再离去。5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱本和各项执行单上。6.凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。7.医师无医嘱时,护士一般不得给病员作对症处理。如遇紧急或特殊情况值班医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理并做好记录。随后应及时向医师报告补记医嘱。8.对长期住院的病人,每月应将医嘱整理1次。【监督检查】1.科主任、护士长每月至少一次对科室执行医嘱制度情况进行检查,对检查结果做出分析、整改、处理意见。2.院领导、医务处、护理部每季度至少进行一次全院性执行医嘱制度情况检查,并写出书面分析报告。3.对不执行医嘱制度酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人,视情节轻重分别给予行政和经济处罚。8、查对制度一、临床科室:1.开医嘱、处方或、各种检查治疗单时或粘贴各种化验单及医技科的报告单时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号,门诊号,并填写完整、字迹端正,严防贴错。每天查房后应核对医嘱一遍,核对时要复诵，核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次,以便及时发现问题,及时纠正。医护人员在整理、抄录和执行医嘱时,必须认真、仔细、准确、及时,反对盲目执行医嘱,发现有不合理、错误或疑问时,应暂时停止,并及时向有关医师提出,待得到解决时再执行。2.各种检查、治疗操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。3.执行医嘱和进行治疗时要做到三查七对一注意。三查:服药、治疗前查;服药、治疗时查:服药、治疗后查。七对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意:注意用药后反应。二、药剂科室:I.门诊配方、发药必须切实执行双人复核制;除急诊值班外,严禁门诊窗口配方、发药一人独立完成。药房所有调剂人员在调配处方过程中必须做到“四查十对”:(1)查处方,对科别、姓名、年龄。查对处方是否与患者相符,发药时核对处方患者姓名与取药患者一致,确保所调配的药品发给处方所属的患者。(2)查药品,对药名、规格、数量、标签。查对药品与处方内容是否一致,确保调配没有差错。查配伍禁忌,对药品性状、用法用量。查对处方是否有配伍禁忌;药品性状是否符合质量标准,禁止不合格药品发出窗口;用法用量是否符合说明书的规定。(4)查用药合理性,对临床诊断。查对处方所开药品是否与临床诊断相符,提高合理用药水平。3.将药品交给患者时,必须向患者说明清楚药品使用方法及注意事项,直至患者完全明白才能将药品交与患者。三、用血核对制度: 1.血库工作人员: 对鉴定血型、采血、交叉配血试验、血液保存(血瓶号、采血日期、血液质量)、血液分发等,要有“双查双签”核对手续。2.发血时,血库人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡,交叉配合试验结果,血瓶号、采血日期、血液质量等。3.发血后,受血者血液标本保留以小时,以备必要查对。4.病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时,必须核对病人姓名、性别、床号,领血前须仔细填写领血单。5.医护人员在给病人输血前,应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号。输血前需经两人查对无误后方可输人,输血时须注意观察,保证安全。四、手术室:1.住院号及部位(左右)及其标志。2.手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3.有关人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4,凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织,原则上均应送病检。5.各种注射完毕后,将安瓿留下,以备核查,待手术完毕后方可丢失。五、医技科室1.检验科室:(1)采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量(标本应新鲜,收集方法和安放容器应正确)。(3)检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。如标本不合规定,标记和检验单字迹不清或可疑时,检验员可退回重办。(4)检验后查对目的、结果。(5)发报告时查对科别、病房。检验报告上结果必须两人签字审核后发出。(6)应指定专人经常或定时检查仪器试剂的精密度及准确性。2.放射线科:(1)检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时查对科别、病房。查对检查项目诊断。(4)特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。3.理疗科及针灸室:(1)各种治疗时查对科别、病房、姓名、住院号、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时并查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时并检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。4.病理科:(1)收集标本时查对单位、姓名、性别、住院号、联号、标本、固定液(2)制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报时查对单位。复核检查项目,结果;病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。5.特殊检查室心电图、脑电图、肌电图、超声波、同位素、基础代谢、肺(心)功能、内窥镜、激光等部门等。(1)检查时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。(2)诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。六、供应室:1.准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时查对名称、消毒日期。3.收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。七、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室,应根据上述要求进行核对制度。9、分级护理制度特别护理(特别专护,用红笔填写督卡)（一)病情依据1.病情危重,随时需要进行抢救的患者。2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。3.各种严重外伤,如大面积烧伤的患者。(二)护理要求1.除患者突然发生病情变化外,必须进入抢救室或监护室,根据医嘱由监护护士或特护人员护理。2.严密观察病情变化,随时测量体温、脉搏、呼吸、血压,保持呼吸道及各种管道的通畅,准确记录24小时出入量。3.制定护理计划或护理重点,有完整的特护记录,详细记录患者的病情变化。4.重症患者的生活护理均由护理人员完成。5.备齐急救药品和器材,用物定期更换和消毒,严格执行无菌操作规程。一级护理大红色标记,表示重点护理（一)病情依据1.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。2.生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。(二)护理要求1.随时观察病情变化,根据病情,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2.重症患者的生活护理应由护理人员完成。3.定时巡视病房,随时做好各种应急准各。对一级护理的病人,护士每隔1530分钟巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。二级护理黄色标记,表示病情无危险性(一)病情依据1.急性症状消失,病情趋于稳定,仍需卧床休息的患者。2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的一般患者。(二)护理要求1.定时巡视患者,掌握患者的病情变化,按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。2.协助、督促、指导患者进行生活护理。对二