1959年中医资料10 针灸治疗急性阑尾炎疗效及其作用机制.doc

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。针灸治疗急性阑尾炎疗效及其作用机制的初步探讨上海市针灸治疗阑尾炎机制研究协作小组自从1958年9月针灸治疗急性阑尾炎的工作开始在全市范围内开展后，至今已逾十月，为了很好地总结经验，并且探讨治疗的作用机制，本市在卫生局的领导下由研究机构中国科学院生理研究所)和医疗机构(包括一些教学医院及市、区中心医院)组成了一个专题协作小组来主司这一工作，自本年4月初开始以来，已就一些专题进行了工作，由于时间关系，这里只能概括地将协作小组所进行的一些工作向大会汇报，至于各专题详细内容已由大会印发交流资料，敬请参考指正。关于临床疗效的观察针灸治疗急性阑尾炎的疗效，在开始时就给了人们一个极深刻的印象，患者之腹痛及肌痉一般在针刺后24小时内即告消失，体温及白血球计数亦趋正常，压痛一般在2-3天内消失，平均住院4天左右，即可治愈出院。然而关于各种类型急性阑尾炎的治愈率及复发率，各医疗机构所得结果尚不一律，为此协作小组曾就20几个单位(其中包括教学医院，市、区中心医院，企业职工医院，地区医院等)所提供的统计资料，加以综合分析，以反映我们在治疗上所获得的成果。我们统计了曾用针灸治疗之各型急性阑尾炎患者，计有成人1，426例，小儿116例。成人患者中单独使用针灸治愈者凡1，201例，故总治愈率为84.2%；小儿患者单独使用针灸治愈者计77例，总治愈率为66.3%。按类型分别统计:单纯型患者，成人为1134例，单用针灸治愈者有1007例，治愈率为88.8%；小儿患者有112 例，单用针灸治愈者计74例，治愈率为69.6%；有189例成年患者属于慢性阑尾炎急性发作类型，其中单用针灸治愈者为145例，治愈率为77.3%；急性阑尾炎伴有局限性腹膜炎之类型有成年患者65例，其中单用针灸治愈者有22例，治愈率为33.8%；阑尾包块患者成人有38例，经单用针灸治愈者计27例，治愈率为71.1%；另有4名小儿患者有三名单用针灸治愈(表1) 针灸失败的成人患者共225例，其中经手术治疗且有较详细记录者仅54例，手术时发现肯定为阑尾炎腔 内有粪石阻塞、阑尾本身粘连扭曲，或有虫卵沉着、结核性肉芽肿等病变者54例中占29例(53.6%)(表2)。 对于已经针灸(单用或并用中药或抗菌素)治愈患者之随访工作，开展情况尚不够全面深入，因此获得随访之病例，成人仅880例，占全部治疗人数的60.3%，小儿病例为数更少仅57例；其中成人患者复发者85例复发率为9.6%，小儿有2例复发，复发率为3.5%，若干单位曾分别统计各型阑尾炎之复发率，其结果如表3。 从以上统计数字来看，针灸治疗急性阑尾炎的疗效虽相当满意，然而还有继续提高的可能，因为尚有一些客观因素可能影响疗效，首先各医疗单位所掌握的针灸技术水平尚不一致，在大多数单位中治疗工作一般都由西医外科进行，没有针灸专门医师主司其事，而针灸之手法与疗效有密切关系，这在针灸大成一书中早已指出，因此在分析针灸治疗效果时，应当将针灸技术之掌握问题考虑在内。根据一些在针灸技术方面掌握较好之单位的经验，单纯型急性阑尾炎单用针灸治疗之治愈率有高达99.7%者(1)。其次从使用针灸治疗急性阑尾炎的发展过程来看，在开始阶段由于经验不足或信心不强效果必然较差，因此对总治愈率也有一定影响。如以中山医院为例，在开始试行阶段治愈率仅80%，而后来即上升至91.3%(2)。再次患者之体质素质也可能影响机体对针灸之反应性，譬如小儿之疗效即逊于成人，也有个别患者针刺时可以完全没有反应(即不得气)。当然针灸治疗本身也会有一定条件的限制，譬如当阑尾炎腔梗阻不能解除时如粪石嵌顿，寄生虫梗阻，以及阑尾组织已发生相当程度的破坏时，如化脓坏疽，针灸的治疗作用即不显著。在此情况下，如继续针刺则有发生穿孔的可能(3)。根据以上一些体会我们对于针灸治疗急性阑尾炎的指征问题初步看法如下:(一)单纯急性阑尾炎如能掌握正确的治疗方法，可以得到很高的疗效，但在治疗时应严密观察，因针灸治疗本身尚有一定条件的限制已如上述。(二)慢性阑尾炎急性发作之类型、阑尾的病理变化不利于阑尾腔的排空，可能影响针刺疗效，因此某些单位主张手术治疗，但另有些单位曾根据辨证论治另拟取穴处方，亦获得良好疗效(5)。故仍使用针灸治疗，因此其治疗原则尚待进一步肯定。(三)单用针灸对伴有局限性腹膜炎之病例效果不佳，即使加用中药或其他疗法而治愈者其复发率亦较高，因此可采用即时手术或经综合疗法治愈后进行择期手术。(四)阑尾包块之病例，针灸疗效与西医所用保守疗法相差不大(6)，因此可以使用针灸治疗，但因复发率较高，日后仍宜作择期手术。(五)针灸治疗后复发之病例，虽仍可用针灸治愈但因病理变化关系，仍有再发可能，为此亦宜手术治疗。以上的统计分析虽然指出针灸治疗尚未尽善，但我们认为针灸在急性阑尾炎的治疗中占有很重要的地位。针灸是治疗急性阑尾炎的病因疗法，与过去西医所用的保守疗法性质完全不同。手术治疗虽然彻底，但在实践中我们也体会到针灸治疗有许多手术治疗不及之处。首先，针灸治疗可以不受时间、地点、条件的限制，而手术治疗就必需要有一定的条件和设备，事实上即使医药卫生事业高度发达，也不可能随处有作手术的条件，譬如在农村、偏僻地区或在旅途中等，但是如果掌握了针灸治疗阑尾炎的方法，就可就地立即进行治疗。其次，针灸疗法本身很少引起并发症，而手术治疗的并发症则高达18.1%(7)，即以单纯型急性阑尾炎而论，术后并发症发生率亦有8.9%，由于急性阑尾炎为外科中最常见之疾病，而患者又以青壮年最多，因此在评价时，对劳动力的影响亦应予以考虑。再次，手术治疗本身也有一定的反指征，或者虽非禁忌，但有可能引起不良后果，譬如，有出血倾向或心力衰竭的病人，如患急性阑尾炎用手术治疗即很可能发生危险，又如妊娠期发生急性阑尾炎，手术治疗引起的早产或流产率可达15.1%，胎儿死亡率可达9%(8)，针灸治疗则为此种病人提供了一项既安全而又有效的治疗方法，显示了针灸治疗独特之处(4，6)。关于治疗作用机制的探讨在急性阑尾炎的发病原因中，阑尾腔内容物的瀦留是发生炎症的一个重要因素，因此我们设想针灸治疗的作用机制，可能因为它能促使阑尾腔瀦留物的排空，另一方面机体对于炎症必有一定的防御反应，因此针灸治疗的另一种作用方式，可能由于它能增进机体的自然防御力。根据以上假设，我们曾就下列二方面进行了研究和观察。(一)针灸对肠道及阑尾运动的影响(10)，我们从以下四方面进行了观察。针刺时肠鸣的变化，曾对18例急性阑尾炎病人于针治时进行了22次较详细的观察，针刺穴位为双侧足三里及“阑尾穴”，部分病例曾加刺双侧曲池，在针刺前后由一人用听诊器于右下腹、听取肠鸣，记录5分钟内肠鸣频率，求得每分钟平均数作为比较标准，结果 见表4。 观察结果大多数病例于针刺后肠鸣次数均有不同程度的变化，但以肠鸣增加者为多，于针刺后立即听取时，增加者占81.8%，于起针后听取时，增加者占63.6%。X光钡剂检查时针刺观察阑尾动力变化(11):因急性阑尾炎患者不宜进行X光线检查，故观察对象均为无胃肠道器质性病变的健康成人，曾观察66 人，其中35人针刺“阑尾穴”、足三里、曲池，留针一小时，针前针后各拍片四张，每张间隔15分钟(甲组)，另31人针刺“阑尾穴”，或“阑尾穴”和足三里，留针5分钟，针前针后各拍片二张，每张间隔5分钟(乙组)，结果见表5。观察结果:1)弧度的变动:甲组35人中，针后弧角度有重度变动者(即弧角度的变化超过90者)13例(37.1%)， 针刺前则仅7例(20%)；乙组中针后有重度变动者为8例(25.8%)，针前2例(6.5%)。2)分节气泡移动度:甲组中针后分节气泡移动4-5毫米者为20例(57.2%)而针前仅6例(17.1%)；乙组中针后为11例(35.6%)，针前2例(6.4%)。3)管腔大小的变动:二组中针后管腔变细超过1/2以上者为16例，而针前仅4例。由上可见，针后阑尾弧度和分节气泡的变动度以及管腔的大小较针前均有显著改变，表示针刺对阑尾的蠕动有增强作用。手术时直接观察针刺对阑尾动力的影响(10):在各种不同麻醉下(全麻、脊麻或局麻)于手术暴露阑尾后，针刺“阑尾穴”、足三里，观察阑尾的变化，曾对48例各类型阑尾炎病例以及3例正常阑尾病例(因患其他疾病而在全麻下施行剖腹探查术者)进行了观察。在51例中，见到阑尾有变化者共20例，其中4例同时见到二种变化，其变化性质见表6。 在7例阑尾有蠕动变化的病例中，1例呈蚯蚓样蠕动，1例同时有摆动及蚯蚓样蠕动，自尖端走向根部，其余5例均系轻微之蠕动，其蠕动波之方向不够明显。在此7例中4例的变化系在局麻下，3例在有麻下施行手术时见到。病理类型:2例系单纯型急性阑尾炎，2例慢性阑尾炎急性发作，另3例则为慢性阑尾炎，详见表7。(4)针刺对肠道蠕动影响的动物实验(12):在装有腹窗的健康家兔下肢上，相当于人的足三里及“阑尾穴”部位进行针刺，观察肠道动力及肠壁血管变化。在63次试验中有59次可见到肠蠕动增加和血管充血，阳性率为93.6%，而针刺其他部位时，在86次试验中82次均未见到肠蠕动有任何变化，以后又在下肢针刺处以上部位进行各种可以阻断神经传导通路的手术，如坐骨神经切断术、股神经切断术、股骨切断术等(表8)。仅发现当下肢动脉周围交感神经被切断或破坏后，再行针刺则大部分不能激起肠道蠕动。 以上的观察中虽曾在X线检查时看到针刺能增进阑尾蠕动，但摄片时间是在针刺后5-15分钟，因此尚不能完全排除阑尾本身自发蠕动的可能性，但从听诊、手术时直接观察和动物实验等方面都可以看到针刺后肠道蠕动增加，而且在手术时也确曾见到阑尾有明显的动态和形态改变，因此我们相信针刺能增进阑尾蠕动，因为阑尾是整个肠道的一部分。由于阑尾本身比较细小，在其改变微弱时，即不易觉察，同时由于观察的对象大部都是针刺失败的病例，其阑尾本身已有较严重的病理变化，如水肿、充血、积脓、坏疽、壁层织维化、粘连等，以致使它不能有明显动态或形态的改变，因此直接看到阑尾变化的次数不多。我们认为以上的观察能支持阑尾排空是针刺治疗急性阑尾炎作用机制之一，并与临床针刺失效病例的结果相符合。关于针刺引起肠道蠕动的机制，从以上观察中尚不能得出结论，虽然从动物实验结果来看，似乎是和神经反射机制有关，但临床上有许多现象尚不能完全用神经反射机制来解释，例如在腰麻后针刺下肢穴位有时仍能引起肠道蠕动的增加。(二)针刺对机体防御反应的影响:(13)(14)(15)(16)针治过程中患者的血和尿中肾上腺皮质激素及其代谢产物含量的测定:肾上腺皮质激素中，皮质素及加氢皮质素有抑制细胞炎性反应的作用，因此在急性阑尾炎的治疗机制中可能有一定的作用。在16例成年患者中测定24小时尿内17酮类固醇的含量，发现10例在针刺后，第一、二日明显增加，另在11 例患者中测定24小时尿内17羟皮质酮含量，发现8例在针刺后第一、二日有显著增加，测定6例儿童患者在针刺后第一、二日的24小时尿内17酮类固醇含量则未见增加，在9例患者中于针治第一日或第二日取针前针刺后15分钟及30分钟静脉血测定，血浆加氢皮质素含量针刺后有6例增高。血嗜酸性细胞计数变化的观察，观察7例中，其针前水平均在正常值范围内或低于正常值，而针治后，6例见有增高现象。(3)针治过程中患者血清类粘朊及红血球谷胱甘肽含量的测定:Brdick认为机体患癌症或炎症时，病灶中所产生的异种蛋白进入血液后，可引起机体的一种分解蛋白的保护作用，类粘朊可能就是血清蛋白的部分分解产物，同时类粘朊含有硫氢基(SH)，而硫氢基则具有多种重要生物意义的作用，如解毒、维持多种酶系统的活性等，硫氢基分布于一切细胞中，而谷胱甘肽则是细胞水溶性含硫氢化合物的代表，因此测定血清类粘朊及红血球谷肽甘肽含量，可能反应在炎症时机体防御作用的活动情况。测定5例患者的血清类粘朊含量，发现在针治前即已增高，针治后逐步回复，或续有增加后再逐步回复，其变化程度和持续时间似与病症严重程度有平行关系。测定11例患者的红血球谷胱甘肽含量发现7例在针治前即有增加，针治后逐日下降。血中丙种球蛋白及白血球吞食能力的测定:10例血浆丙种球蛋白测定结果，其中9例于针刺前已见增高，针刺后持续升高至3-4天之久。白血球吞食能力11例观察结果，10例在开始针刺治疗之后，吞食作用有一显著增强过程，然后回降，其与血球的数合成反向变化。以上实验的结果，可以证明在针治过程中机体的防御机制有所活动，但目前还不能说明这些活动完全是由于针刺所引起。结语通过10个多月的具体实践，我们体会到祖国医学的伟大，针灸治疗使我们在急性阑尾炎的治疗上又多了一项武器，同时也提高了急性阑尾炎的治疗质量，解决了一部分的急性阑尾炎治疗方面还存在着的问题，例如解决部分不适于手术治疗病人的治疗及手术治疗在技术和设备上的困难等问题。急性阑尾炎用针灸治疗，方法虽然简单，但其机制却极为复杂，我们虽然作了些工作，但仅仅揭露了一些现象，尚未能接触机制的本质，在所观察到的现象中尚有许多矛盾，已如前述，有待继续研究，以谋解决，此外我们所用的观察和实验方法，也有待改进和提高，譬如观察肠蠕动，目前只有依靠间接的听肠鸣音方法，但是，肠鸣不能完全代表肠蠕动，因此有必要创造一种直接和客观方法，又如手术时观察肠道蠕动时的环境，尚不能接近生理标准，因此观察结果必然会受到一定的影响。再如进行观察时因要尽量减少病人的痛苦，因此不能作有系统的成套观察和充分的对照，虽然可以利用动物，但动物与人体之解剖、生理、病理又有所不同，因此在动物身上所得出的结论是否完全适于人体，凡诸问题都有待今后解决。为了继承与发扬祖国医学，创立新医学派，我们有信心在党的领导下，同道们的共同努力与协作下，能逐步地解决有关针灸治疗阑尾炎机制的一系列问题，使我国的医学科学早日达到世界的顶峰。参考文献1.上海市华东医院、中山医院、市立儿童医院、市立第一及第六医院“针灸治疗急性阑尾炎初步总结”未发表资料1959年3月。2.针灸治疗急性阑尾炎89例报告上海第一医学院科学