医疗保障法律制度概述[1].doc

医疗保障法律制度第一章 导论一、社会保障范畴内的医疗保障 林嘉主编：劳动法和社会保障法，中国人民大学出版社2009年版，第297303页。社会保障（Social Security）是指国家立法强制规定的、由国家和社会出面举办，对公民在年老、疾病、伤残、失业、生育、死亡、遭遇灾害、面临生活困难时给予物质帮助，旨在保障公民个人和家庭基本生活需要并提高生活水平、实现社会公平和社会进步的制度。该定义涵盖了以下内容：（1）社会保障具有强制性，由国家立法强制规定和实施；（2）举办社会保障是国家和社会的责任；（3）社会保障是对公民在年老、疾病、伤残、失业、生育、死亡、遭遇灾害、面临生活困难时给予的帮助；（4）保障水平主要是满足公民的基本生活需要，但在某些项目上也具有提高公民生活水平的功能；（5）社会保障的价值在于实现社会公平和社会正义。社会保障作为一项重要的社会制度，具有以下基本特征：安全性、强制性、社会性、互助性。目前我国社会保障制度主要包括两方面内容：一是由用人单位、职工个人缴费、国家给予适当补助的三方共同筹资的项目，包括养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险和工伤保险等，属于社会保险范畴。社会保险主要建立在劳动者与用人单位劳动关系基础上，既体现公平与效率，又注重权利与义务相结合。二是完全由国家财政支撑的项目，包括对社会脆弱群体的社会救助、对军人及其军烈属的优抚安置、对无依无靠的孤老残幼、残疾人员以及社会大众举办的社会福利和有关的社区服务，完全属于国民收入再分配范畴，充分体现社会公平。【资料】2004年中国共产党第十六届四中全会通过中共中央关于加强党的执政能力建设的决定，提出要构建社会主义和谐社会，为此必须“健全社会保险、社会救助、社会福利和慈善事业相衔接的社会保障体系”。具体来说：社会保险（social insurance），是指国家通过立法强制建立社会保险基金，对参加劳动关系的劳动者在丧失劳动能力或失业时给予必要的物质帮助的制度。社会保险包括养老保险、疾病保险、失业保险、工伤保险和生育保险等项目。社会保险主要是通过筹集社会保险基金，并在一定范围内对社会保险基金实行统筹调剂，对劳动者遭遇劳动风险时给予必要的帮助，社会保险对劳动者提供的是基本生活保障，只要劳动者符合享受社会保险的条件，即或者与用人单位建立了劳动关系，或者已按规定缴纳各项社会保险费，即可享受社会保险待遇。社会保险是社会保障制度中的核心内容。医疗保险（工伤保险和生育保险也与医疗保障相关）社会福利（social welfare），是指由国家出资兴办的、旨在为社会大众谋利益的各种福利性事业以及国家为社会全体成员提供的各种福利性补贴。包括一般社会福利、职工福利和特殊社会福利。一般社会福利是指国家和社会有关部门及团体举办的社会文化教育事业以及市政建设、社会服务等，享受的对象是全体社会成员。职工福利是指职工所在单位通过举办集体福利设施、建立各种补贴或发放实物，以改善职工的物质文化生活，享受的对象是本单位的职工及其家属。特殊社会福利是国家和社会为残疾人和无劳动能力的人举办的福利事业，包括残疾人福利、儿童福利、老人福利、妇女福利等。卫生福利、妇女和儿童福利社会救助（social assistance），又称社会救济，是指国家对于遭受灾害、失去劳动能力的公民以及低收入的公民给予物质救助，以维持其最低生活水平的各种措施。包括城乡居民最低生活保障、对农村无依靠老人、残疾人和贫困者的照顾、救灾救济、扶贫救济等。社会救助的目标是扶危济贫，救助社会脆弱群体，其对象是社会的低收入人群和困难人群。社会救助作为社会保障的内容之一，是人类社会最古老的一种保障形式。社会救助主要是对社会成员提供的是一种最低生活保障。医疗救助社会优抚，国外称社会补偿（social compensation），是针对社会部分人群而设立的，是国家通过立法规定对一些负有特殊社会任务和责任的人员、社会有功人员实行的物质照顾和精神抚慰。 社会优抚的内容包括优待军人及军人家属、抚恤伤亡将士、褒扬阵亡将士等，后来，社会优抚的范围扩大到非军人，如对一些因公或为保卫人民生命财产而牺牲的非军人也实行抚恤和褒扬。医疗优待社会保险、社会福利和社会救助的联系与区别（1）实施的对象不同。社会保险实施的对象是以工资收入为其主要生活来源的劳动者，也即是与用人单位建立劳动关系，有稳定收入来源的劳动者，包括已退休人员；而社会福利和社会救助实施的对象是全体社会成员，不管其是否以工资收入作为主要生活来源。（2）资金来源不同。社会保险基金来源于用人单位和劳动者个人缴纳，国家财政作适当的补贴，在社会保险制度下，用人单位和劳动者缴纳社会保险金是一种法定义务，不得由个人选择。社会福利和社会救助资金则来源于国家财政和社会各界捐助，社会成员没有缴费的义务。（3）实施的条件不同。社会保险实行权利义务对等的原则，即劳动者只有尽了劳动的义务和缴纳了社会保险费的义务后，才能享受各种社会保险待遇。而社会福利和社会救助则强调国家和社会对全体社会成员的责任和义务，社会成员享受社会福利和社会救济不需要承担缴费的义务。（4）实施的方式不同。社会保险根据劳动者遭遇劳动风险的不同而有不同的规定。按现行我国有关社会保险法律规定，养老保险和医疗保险实行个人帐户和统筹相结合的办法，劳动者享受养老保险和医疗保险要视其缴费年限和金额而定，失业保险主要根据失业人员所在的当地生活水平而定，工伤保险和生育保险则取决于其受伤程度和生育费用。而社会救助则是根据公民的收入水平、负担家庭成员的状况等因素来决定，如公民因发生意外或生活陷入困境后，可以向政府申请救济，政府有关部门应进行必要的调查，核定其符合救济条件后才发给救济金，救济金发放的标准一般以保证其最低生活需要为限。社会福利实施的方式主要是向社会提供福利设施和服务，符合条件的社会成员都有权利享受。由此，医疗保障是指国家立法规定的、由国家和社会出面举办，对公民在疾病时给予物质帮助，旨在保障公民个人和家庭基本生活需要的制度。包括社会保险、社会救助、社会福利、社会优抚制度中的相关制度。广义的医疗保障还包括商业医疗保险、职工互助医疗（社会互助）。王保真编的全国高等学校教材医疗保障（供卫生管理类专业用）（人民卫生出版社2005年版）分别阐述了多层次医疗保障体系中的商业医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等保障形式，该书的创新之处就在于“在体系上，突破了只讲单一的社会医疗保险，率先首次将多层次医疗保障体系引入高等院校教材”。二、社会保障法中的医疗保障法律制度 社会保障法属于社会法的范畴，是调整社会保障关系的法律规范，具体而言，社会保障法是调整以国家、社会和全体社会成员为主体，为了保证社会成员的基本生活需要并不断提高其生活水平、以及解决某些特殊社会群体的生活困难而发生的经济扶助关系的法律规范的总和。社会保障法具有以下特征：1广泛的社会性。社会性主要表现在：第一，目的的社会性。社会保障之设立即为社会利益，保障社会全体成员的生活安全，所以社会保障法的目标即在于通过保证社会成员的基本生活需要来达到社会稳定。第二，享受权利主体的普遍性。社会保障的权利由全体社会成员享有，而且随着经济的发展，可以享受保障的成员数目以及可以享受的社会保障项目会越来越多。第三，社会保障责任和义务的社会化。社会保障要获得长久的生命力，需要整个社会的参与，社会保障通过立法，采取国家、用人单位和社会成员共同负担的原则，将责任和义务分散到整个社会，以资金来源的多渠道来保证社会保障的正常运转。2严格的法定性。社会保障法作为社会法，它带有明显的强制性特征，是国家为了保障公民的基本生活需要而强行规定的一系列准则，从社会保障项目的确立、社会保障资金的筹集和缴纳到社会保障的享受人群范围以及社会保障金的发放都有明确的法律规定，任何单位和个人不能任意更改。3实体法与程序法的统一性。社会保障法既有实体性法律规范，也有程序性法律规范，这是因为社会保障法所调整关系的复杂性，社会保障法调整的是一个在社会保障领域中由各种社会关系、各个运行环节组成的系统。因而社会保障法就必须不仅有具体的权利义务的规定，还要有维持程序正常运转的程序性规定。4特定的立法技术性。社会保障的运营须以数理计算为基础，这使得社会保障法在立法上有较高的技术性。“大数法则”和“平均数法则”在社会保障立法中会经常用到。另外，还有一些保障项目在费率、范围等的确定上会常用到统计技术。医疗保障法律制度属于社会保障法的范畴，是为了保证社会成员的基本医疗卫生需要的法律规范的总和。【资料】医药卫生体制改革中的公平价值2009年3月17日发布的政策性文件中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见更加重视公平。该意见最大的亮点是把“基本医疗卫生制度”看做是一种公共产品，这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品，这标志着政府职能向服务者的进一步转变。该意见指出，医药卫生体制改革的基本原则之一是“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。”深化医药卫生体制改革的总体目标是：“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”该意见指出，要加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。首先是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。同时，做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。三、医疗保险法律制度的类型医疗保险法是以人们对医疗服务的客观需要为核心产生和发展起来的，因此，以医疗服务的需求和供给也就是筹资模式和服务模式为标准对医疗体制进行分类意义最为突出。对医疗保险法而言，所谓筹资模式，就是国家如何筹集医疗保险费抵御疾病风险的类型化最具有现实意义。在该层面，目前国际上医疗保险法可以分为以下四大类型，即自愿保险、强制储蓄、强制保险和国家出资。1自愿保险模式，即国家不介入医疗保险的运行，由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险。其中又可分为社区保险和商业保险两类，前者的保险者属非营利组织，而后者的保险者以赚取利润为目的。目前，无论在发达国家还是在发展中国家，社区医疗保险模式仅仅扮演补充性的角色。我国在改革开放前农村合作医疗体制就是一种社区保险模式。在发达国家中，以商业保险为医疗保障制度主干的国家惟有美国。而对于65岁以上的老年人、贫困者和严重的残疾人员，美国同时还实行了国家出资的医疗救助（Medicaid）模式为补充。2强制性医疗储蓄模式，是指国家通过立法强制劳资双方建立医疗保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。目前，世界上只有新加坡将强制储蓄制度作为医疗保障制度的主干，因此这一模式一般被称为“新加坡模式”。该制度完全实行个人积累，由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，并存入医疗储蓄账户。医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用。这一制度可以帮助所有人实现医疗费用风险在其健康与生病时期分摊，但是由于这一制度缺乏在健康人群与生病者之间分散风险的机制以及完全缺乏再分配机制，无论是从风险分担还是从公平的角度来看，都不能令人满意，因此其适用范围不太广泛。3社会保险模式，由国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险，保险费由雇主和雇员承担，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少影响。与前两种模式相比，这种医疗保障制度的抗风险性和公平性得到了极大的增强。低收入者或者没有工作者可能无力或无法参保，但是国家一般通过社会救助体系把弱势群体也纳入到全民社会医疗保险之中。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、荷兰、哥斯达黎加等。4免费全民医疗保险模式，亦即全体国民无论贫富，均可获得近乎免费的医疗服务。这种模式较社会保险模式在公平性方面更进一步，以英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大等福利国家为主要代表。英国于1946年制定国民健康保健法，对全体国民实行免费医疗。国民（甚至外国籍居民）没有任何条件限制，均可免费享受国民保健服务。加拿大联邦政府于1966年制定了全民疾病保险法案，1972年全面实施全民健康保险制度。医疗保险基金主要来自联邦所得税和省所得税，所有公民不论其经济状况如何，都自动成为医疗保险计划的投保人和保险待遇享受者。目前，世界上大多数转型国家采纳了德国式社会保险的基本架构，只有中国城镇职工基本医疗保险制度改革在此基础上加上了新加坡模式（即个人账户）的要素。具有英国殖民背景的发展中国家和地区（例如马来西亚、斯里兰卡以及中国香港）选择了英国式的公费医疗体制。另外一些国家和地区则选择了加拿大式的全民健康保险制度。美国的医改法案 2010年3月23日，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案，这标志着自奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展，为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。不少媒体就将奥巴马此次针对美国医疗体系的改革与美国历史上1935年社会保障体系的确立以及1965年医疗补助法案的通过相提并论。目前，美国的医疗体制是世界上“最贵”的，美国的卫生总费用占GDP的17。同时，美国是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家，约有15即大约5000万人没有医疗保险。而且医保效率偏低、公平性差。美国婴儿死亡率高于其他所有发达国家。 医改法案最终保障的是两个核心目标：病者有其医、降低医保成本。 新的医保法案将分期落实，到2014年，3200万没有被医保覆盖的美国人，将真正纳入医保范围，从而使全美医保覆盖率升至95左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临2.5的所得税处罚。法案禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费。年收入在8800美元以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。 根据新的法案，一方面政府将成立“医疗保险费率管理局”，监管美国保险公司的保费政策。该机构将对各保险公司的保险费率调整进行监督和评估，有权否决不合理的保费上调计划。另一方面，政府还将资助一些民间团体为民众提供医疗保障，同时要求医疗保险公司把他们的保险产品透明化，并把险种、价格放在全美建立的50多个“大集市”中，任由各类人群挑选适合自己的险种。引进竞争机制的目的，是根除医疗保险行业的垄断。第二章 医疗保险法律制度 林嘉主编：劳动法和社会保障法，中国人民大学出版社2009年版，第十七章医疗保险法。第一节 导论一、医疗保险法的概念和特征医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。医疗保险法律制度始于德国。1883年俾斯麦政府颁布的工人疾病保险法首开强制性医疗保险的先河，规定某些行业中工资收入低于一定数额的工人必须参加到疾病保险中。疾病保险基金会强制征收工人和雇主按照一定工资比例缴纳的疾病保险费并用于工人的疾病医疗。对于参加保险的工人，患病时医疗费和药费均实行免费制。随后，这项强制性的社会保险法律制度在欧洲和世界得到迅速发展。原来仅适用于劳动者及其亲属的疾病保险适用范围不断扩展，在有些国家甚至扩展到全体国民，医疗保险这一概念逐渐取代疾病保险成为各国社会保障项目的重要内容。医疗保险与疾病保险在各国立法和国际公约中经常出现，必须注意医疗保险法与疾病保险法的联系与区别。第一，两者出现的历史阶段不同，保障的对象尽管有重叠，但并非完全一致。疾病保险的概念在俾斯麦时代就已经出现并落实到德国的疾病保险法中，它是为满足劳动者的医疗需求和生病期间的经济需求而出现的，其后疾病保险的适用人群不断扩大，但仍限于劳动者及其供养亲属。而医疗保险这一概念出现主要在二战后，随着现代福利国家的发展而产生，主要为了满足全体国民的医疗需求，由于全体国民医疗需求的客观存在与社会保险的普遍化，医疗保险逐渐成为更为人们所熟悉的概念。第二，两者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保险提供的待遇范围要广于医疗保险。疾病保险待遇除了包括劳动者的医疗服务费用之外，还包括对因病不能工作失去收入影响生活的一种保障，国际上称疾病津贴或生活补助。例如，对病人的现金补助和孕产妇假期内的生活补助，相当我国的病假工资、产假工资。医疗保险待遇是直接用于医疗服务的费用，而医疗保险和每一个人的生老病死都有关系，从职工患病情况来看，享受病假工资的职工必然要享受医疗保险，但是绝大多数享受医疗保险的职工，并不一定享受病假工资。我国医疗保险与病假工资在管理上是泾渭分明的。所以二者的作用必须区别开来。目前，医疗保险在我国是独立的社会保险项目，而疾病保险并不作为独立的社会保险险种存在。【案例】有基本医疗保险可以不支付病假工资吗?【案情】李某1995年7月大学毕业后到国有企业性质的A公司工作。A公司经济效益很好，员工工资水平较高，1999年又参加了城镇职工基本医疗保险，为所有员工按时足额缴纳了医疗保险费，因此李某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云，2000年3月初，李某因患上了一场大病而住院治疗。住院期间，A公司以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，要求李某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6月中旬，A公司决定发给尚在住院的李某相当于5个月工资的经济补偿金并与李某立即解除劳动关系。李某认为公司侵害了其合法权益，委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请，请求仲裁机构责令公司补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。劳动争议仲裁机构受案后经查，裁决A公司补发李某住院期间的病假工资，并撤销立即解除劳动关系的决定。【分析】劳动争议仲裁机构的裁决是正确的。首先，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号)规定，基本医疗保险制度是保障职工基本医疗需求的制度，参保职工患病或非因工负伤后，从基本医疗保险基金中享受的待遇只能是按规定报销医疗费用，包括药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用，但不能申请病假工资及治疗期间其他生活方面的补助。这与目前的工伤保险基金、生育保险基金为参保人在工伤治疗和生育期间提供生活补贴的规定是不同的。关于职工患病或非因工负伤医疗期内的生活补助问题，1951年政务院颁布的劳动保险条例和1953年劳动部发布的劳动保险条例实施细则修正草案规定，职工疾病或非因工负伤停止工作连续医疗期间在6个月以内的，企业应该向其支付病假工资；医疗期限超过6个月时，病假工资停发，改由企业按月付给疾病或非因工负伤救济费。病假工资的支付标准是：本企业工龄不满2年者，为本工人工资60%；已满2年不满4年者，为本人工资70%；已满4年不满6年者，为本人工资80%。劳动部关于贯彻执行中华人民共和国劳动法若干问题的意见(劳部发1995309号)进一步规定，病假工资或疾病救济费按有关规定支付，但不能低于最低工资标准的80%。根据以上规定，李某的医疗费用由医疗保险基金按规定支付，但其病假工资应由A公司按有关规定支付。第二，根据劳动部发布的企业职工患病或非因工负伤医疗期规定(劳部发1994479号)，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病不得解除劳动合同的时限；企业职工实际工作年限在10年以下，且本单位工作年限在5年以下的，医疗期为3个月。A公司认为李某住院治疗已经超过了医疗期，仍然不能从事工作，因此决定与其立即解除劳动关系。然而，A公司忽略了劳动法第26条的规定：劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前30日以书面形式通知劳动者本人。也就是说，A公司在程序上违法，它可以以书面形式通知李某将于30日后解除劳动关系，但不能立即解除劳动关系。第三，根据劳动部颁布的违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳部发1994481号)第6条，企业与医疗期满不能从事工作的劳动者解除劳动关系，应按劳动者在本单位的工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，同时还应发给不低于六个月工资的医疗补助费。患重病和绝症的还应增加医疗补助费，患重病的增加部分不低于医疗补助费的百分之五十，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的百分之百。A公司只给李某发放经济补偿金的做法，也违反了以上规定。 医疗保险法的特点由于人类的疾病风险和医疗服务需求的特殊性，医疗保险法具有如下特点：1实质公平性。首先，就医疗保险世界立法的筹资情况看，医疗保险待遇的享有与受保人的缴费多少没有直接关系。相反，医疗保险法领域的公平意味着根据人们的支付能力而不是所获得的医疗服务来付费。其次，医疗服务的利用只和实际的病情有关。待遇与实际需要呈正相关，这是医疗保险在待遇上与其他社会保险的不同之处。2适用范围的广泛性。人人都有权平等地获得医疗服务的理念将不断地落实到具体的医疗保险法律制度中来。3医疗保险法所涉及的法律关系十分复杂。任何医疗体制都有筹集资源和提供服务两个关键功能，而这两个关键功能的落实，涉及到政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人，可能还包括用人单位等多方面复杂的权利义务关系。医疗保险制度在现实中要取得立法者欲达到的效果，与公共卫生资源的合理配置、医疗卫生体制、医药流通体制等紧密相关。再加上医疗方与患者之间的信息不对称，而医疗费又是由第三方社会保险机构付给，导致了对医疗服务的先天的约束不足。因此，医疗保险法需要制度的设计者充分考虑各方面的影响因素，做出最理性的立法选择。二、医疗保险法律关系 （一）概论医疗保险涉及到多方主体，因而产生了多对主体之间的权利义务关系。与其他社会保险法律关系相比，医疗保险法律关系具有多重性和复杂性，既涉及宪法性的国家与公民的关系，又涉及社会组织与劳动者间的劳动关系，还涉及卫生事业管理中的行政关系，医疗机构与个体患者间的医患关系。医疗保险法律关系的主体包括政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人，在我国城镇职工基本医疗保险中，还包括用人单位。多对主体之间的权利义务关系构成了医疗保险法律关系的内容，特别是医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人三者之间的法律关系构成医疗保险法律关系的基本内容。例如，医疗保险机构与医疗服务机构的法律关系，医疗保险机构与医疗服务机构签定定点医疗合同，医保机构对医疗机构的服务负有监督的权利，医疗服务机构须按照合同履行义务，这种义务既包括对医保机构的义务，也包括对被保险人的义务。要把握医疗保险法律制度，应当以医疗保险法律关系的各主体所承担的义务为线索。1政府。政府承担的医疗保险法上的义务来源于宪法中国家对生存权的保障。作为法定权而存在的现代生存权以国家为基本义务主体，各国宪法都明确规定了国家要保障公民生存权的内容，大多数国家通过制定相关法律制度（医疗保险等）、设立医疗保健机构、提供医疗帮助和救助等方式履行自己的义务。我国宪法不仅规定了公民的劳动权等基本生存权，而且宪法第21条专门规定，“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”。第45条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。由此可见，在我国的宪法层面上，国家也是公民医疗保障权的首要的义务承担者。国家保障公民健康，首先要发展卫生事业，保障公民的医疗卫生需求。政府在医疗保险中通常负有以下义务：（1）为医疗保险提供制度性框架，并通过制定法律和政策，为医疗保险的运行提供依据；（2）监督医疗保险的运行，确保医疗保险在规范的轨道上健康发展；（3）提供社会医疗救助，发展公共卫生事业，为医疗保险制度提供良好的基础与配套；（4）必要时对医疗保险给予相应的财政支持，以及对医疗服务与医药产品进行计划调节。目前，我国医疗保险制度尚处于改革过程，医疗保险制度的总体框架尚不十分明确，政府正在积极探索适合我国的医疗保险制度框架。因此，现阶段我国医疗保险法律制度的渊源大多为部门规章、政策和地方政府规章，缺少具有统一性的国家法律或行政法规。但在此过程中，政府在积极履行其应尽的义务，制度的完善在逐步进行。必须注意的是，政府在医疗保险法律关系中主体地位十分特殊。政府未尽到自己在医疗保险中的义务，其行为是否具有可诉性，即政府能否因未尽到医疗保险中的义务而被起诉，我国司法实践中尚无先例。在学理上也值得进一步探讨。2医疗保险机构。医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，它必须借助于医疗机构才能为参保人员提供医疗服务。在我国，医疗保险机构是社会保险经办机构，承担的主要义务是负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，确立医疗服务机构与服务方式，确定合适的医疗费用支付方式并实施医疗保险费用的结算，对医疗服务的供给方和需求方实施有效的监督。3医疗服务机构。我国医疗保险制度中的医疗服务机构被称为定点医疗机构，是指通过劳动保障行政部门资格审定，与社会保险经办机构签订合同，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构，包括医院与药店。我国规范医疗服务机构的法规主要是1999年城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法。 4被保险人。在我国医疗保险制度中，被保险人既是享受医疗服务的权利主体，也是承担缴纳医疗保险费的义务主体。在医疗保险中，医疗服务机构、医疗保险机构与被保险人之间构成三对最重要的法律关系。由于医疗服务提供与费用支付之间存在着脱节，如何在三者关系中寻求帕累托最优的模式，是医疗保险制度设计的重要任务。5用人单位。在我国城镇职工基本医疗保险制度中，用人单位只负有强制性的缴费义务。但在城镇居民基本医疗保险制度中，用人单位并不作为主体而存在。（二）医疗保险待遇给付法律关系 医疗保险待遇给付关系是指给付主体、被保险人以及相关辅助机构之间因社会保险待遇给付形成的权利义务关系， 在一些特殊情况下，雇主也将参与到社会保险给付法律关系中，由于其参与有限，本文没有将其单独列出来，更多是在具体法律关系分析中进行讨论。该关系是所有医疗保险法律关系的基础。根据给付标的的不同，社会保险待遇给付程序主要包括以下几种：第一是以金钱给付为标的的社会保险待遇给付，该类社会保险待遇的给付一般需要由符合法定条件的被保险人提出申请，给付主体根据申请作出审核并确认社会保险待遇的数额，然后由给付主体自身或者委托其他机构发放社会保险金；第二种是以服务为标的的社会保险待遇给付，其中最为典型的是医疗服务，该类社会保险待遇的给付主要有两种程序，第一是由被保险人持社会保险证明直接到指定的医疗机构就医，由指定的医疗机构在法律规定的范围内提供医疗服务，最后由指定的医疗服务机构与给付主体就医疗服务的费用进行结算； 国外医疗保险和工伤保险中的医疗服务提供更多是采用这种方式。参见张道义：德国健康保险支付制度法律制度的分析，载台大法学论丛第30卷第6期；陈美杏著：日本健康保险法之研究，台湾：政治大学法律系1997年硕士论文，第七章“支付制度”。第二是由被保险人自己预先支付费用到医疗服务机构就医，由医疗服务机构提供医疗服务，最后被保险人根据医疗服务机构提供的单据要求给付主体予以报销。医疗保险待遇的给付一般都会涉及到被保险人、给付主体以及辅助机构三方当事人。（1）被保险人。被保险人是指直接对社会保险标的具有保险利益，并享有社会保险待遇请求权的主体。一般是指用人单位为其代为投保或者由其本人投保的劳动者，在一些险种中可能包括全体社会成员。被保险人的范围主要是各个国家根据本国的经济和社会发展情况通过立法确定的。从各个国家的发展历史来看，被保险人的范围是逐步扩大的。（2）给付主体。给付主体一般是指社会保险经办机构。社会保险经办机构是指直接负责社会保险业务的机构，主要包括社会保险费用征缴主体（以下简称征缴主体）和社会保险待遇给付主体（以下简称给付主体）。征缴主体是指负责征收社会保险费用的机构，给付主体是指负责社会保险待遇给付的机构，又可称为保险人。一般来说，征缴主体与给付主体是同一个机构，但并不是绝对的，各个国家可以根据需要进行设置。我国当前社会保险经办机构主要是由劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的，受劳动保障行政部门的管理，在法律性质上属于相对独立的、事业性的、非营利性的法人机构。在实践中，很多社会保险经办机构与劳动保障行政部门在一个办公楼里面办公，在处理实际业务时经常会受到劳动保障行政部门的制约，很难真正实现政事分离。我国社会保险经办机构享有一定的行政职权，其中主要有行政确认权，即对社会保险费用和社会保险待遇进行复核的权利； 见社会保险费征缴暂行条例、失业保险条例、工伤保险条例以及社会保险业务管理程序的有关规定。行政稽核权，即依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行核查的权利。 社会保险稽核办法第2条规定：“本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。”但是，我国现有的规定并没有赋予社会保险经办机构相应的调查权、处罚权以及执行权，调查权的行使需要劳动保障行政部门的授权，处罚权和执行权完全由劳动保障行政部门行使， 社会保险费征缴暂行条例第20条规定：“社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与社会保险费征缴有关的检查、调查工作。”第23条规定：“缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。”第24条规定：“缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第九条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十二条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。”第26条规定：“缴费单位逾期拒不缴纳社会保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者税务机关申请人民法院依法强制征缴。”甚至是对于工伤保险待遇请求权的确认具有决定意义的工伤认定也是由劳动保障行政部门负责。 工伤保险条例第17条第1款规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。”第3款规定：“按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”应该说，与其他国家和地区的有关规定相比，我国当前赋予社会保险经办机构的行政职权还远远不够。（3）辅助机构。社会保险制度运行中，尤其是在社会保险待遇给付中，经常都需要一些专业的辅助机构予以协助，其中最为典型的是医疗保险制度和工伤保险制度中的定点医疗机构。就医疗服务机构来看，主要可分为三类：主管机关指定的医疗服务机构；社会保险经办机构指定的医疗服务机构；社会保险经办机构开设的医疗服务机构。从法律地位上看，社会保险经办机构直接开设的医疗服务机构是社会保险经办机构的组成部分，受社会保险经办机构的直接管理，其行为直接归属于社会保险经办机构。由主管机关和社会保险经办机构指定的医疗服务机构，在法律地位上与社会保险经办机构是相互独立的，它们之间的关系主要是协议或特约来调整。从权利能力来看，由于医疗服务机构在为被保险人提供医疗服务时，必须就被保险人的保险资格、保险待遇请求权内容进行确定，因此其享有与此相关的行政职权。根据劳动和社会保障部1999年发布的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法，我国现有的医疗服务机构主要有获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构和其他医疗机构，前者在获得定点资格后即可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构，后者一般是由参保选择确定的，主要对某部分特定的被保险人提供服务。所有的医疗服务机构都必须与社会保险经办机构签定医疗服务协议，确定二者之间的法律关系。从权利能力上看，根据劳动和社会保障部发布的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本，医疗服务机构享有一定的行政职权，它必须严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定，在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。第二节 我国城镇医疗保险制度的基本内容按照现行立法与政策，我国城镇基本医疗保险制度主要包括两类，即城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险制度，两类基本医疗保险的基本内容有相同之处，但差别也很明显。在基本医疗保险制度之外，政府鼓励推行补充医疗保险机制。一、我国城镇基本医疗保险制度的历史与发展我国的城镇医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来，我国的城镇医疗保险制度主要分为两种，一种适用于企业职工的劳保医疗制度，另一种适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度。劳保医疗制度是依据1951年政务院劳动保险条例建立的，公费医疗制度则是根据1952年政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防措施的指示建立起来的。这两种医疗体制完全由国家和企业承担医疗费用，社会化程度低，造成医疗资源严重分配不公，根本不能适应计划经济向市场经济转轨的需要。正是在这样的背景下，自20世纪80年代以来，我国开始了医疗保险制度的改革，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度。1998年12月，国务院发布了关于建立城镇职工医疗保险制度的决定(以下简称决定)，决定从1999年1月开始，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。自决定发布后，全国各城市都开展了医疗保险制度的改革。为配合决定的实施，劳动和社会保障部等五部委又于1999年6月30日颁布了关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见等规章。然而，医疗保险的改革在实践中又不断地暴露出种种问题，全社会对医疗服务的主要意见是“看病难，看病贵”，这与医疗保险制度有着密切的联系，因此引起了社会各界对医疗保险改革的广泛关注。另一方面，只在城镇职工中实行医疗保险制度，意味着城镇自由职业者或个体劳动者、城乡非劳动者得不到基本医疗保险，这种有违医疗保险法的实质公平性的制度也遭到了社会的质疑。因此，2007年7月10日，国务院发布了国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，目的是通过试点，探索和完善城镇非职工居民基本医疗保险的制度体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。二、我国医疗保险制度的原则1998年医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。针对1998年后医疗保险改革出现的种种问题，2007年国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（以下简称试点意见）将建立医疗保险制度的目标重新定位为建立基本覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。由于制度设计的目标发生了改变，医疗保险制度的原则也相应发生改变，目前我国医疗保险制度的原则包括：（一）医疗保险水平与经济发展水平相适应医疗保险制度说到底要落实到物质保证上，它与一国的生产力发展水平以及国家、单位和个人所能提供的财力、物力密切相关。因此设计医疗保险的项目、目标时，应当充分考虑到企业、国家财政的支付能力和经济发展水平，合理确定筹资水平和保障标准，逐步提高保障水平。（二）强制与自愿相结合的原则一方面，我国对城镇职工实行强制性的医疗保险，另一方面，由于现行的城乡医疗保险机制正在试点过程中，为保证试点的效果，对新纳入制度保障的人群，实行自愿性原则。（三）明确中央和地方政府的责任中央政府与地方政府在医疗保险制度的设计、运行过程中应当分工明确，各自履行自己的职责。中央政府负责确定医疗保障制度的基本原则和主要政策，地方政府制订各种具体办法，对参保职工和居民实行属地管理（四）坚持统筹协调我国医疗保险既包括城镇职工医疗保险制度，又包括城镇居民医疗保险试点制度，再加上医疗保险统筹层次较低，导致各地区、各类医疗保障制度的差别普遍存在。因此，现阶段做好各地区、各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，处理好统筹地区之间以及各类医疗保障制度的差别具有重要意义。三、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法（一） 城镇医疗保险的覆盖范围按照1998年国务院发布的关于建立城镇职工医疗保险制度的决定（以下简称决定）的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。可见，按照决定的规定，城镇医疗保险制度的适用范围较窄，甚至小于劳动法的调整范围，在制度上没有安排一部分劳动者（主要是个体、私营及其他灵活就业人员）的医疗保障问题，城镇无业居民与少年儿童，以及绝大部分以农民工为代表的流动人口也均不在医疗保险覆盖范围之列。2007年出台的试点意见在医疗保险覆盖范围上有较大程度的拓展。尽管试点意见仅仅是针对医疗保险改革试点的相关规范，但体现了我国政府在医疗保险制度发展趋势的基本思路。试点意见规定，“2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民”。同时，在试点城市的参保范围问题上，试点意见明确规定“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险”。可以看出，试点意见在医疗保覆盖范围的制度安排也有两种模式，一种是决定覆盖范围之内的城镇正式就业人员，这类人员参加医疗保险是强制性的，另一种是城镇非就业居民，但这类人员参加医疗保险是自愿性的。尽管试点意见2007年才出台，但发展迅速，截至到2007年底，参加城镇居民基本医疗保险人数为4291万人 。国务院计划争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。（二）城镇医疗保险的缴费方式按照决定的规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。【地方】北京市对基本医疗保险缴费基数和缴费比例如何规定？职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 用人单位按照全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。【注意】对于基本医疗保险费缴纳的计算，基数应为职工工资的总额，包括基本工资、奖金、津贴、加班加点工资等。个别企业只按照职工的基本工资来计算医疗保险费是不符合法律规定的。按照试点意见的规定，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。城镇职工基本医疗保险的资金来源是用人单位和个人，没有国家的资金投入。与城镇职工基本医疗保险不同，由于城镇居民多是少年儿童和无职业、无收入的居民，政府在城镇居民医疗保险中承担了财政补助的责任。特别是对中西部地区以及社会弱势群体，政府给予了更多