「全麻椎管内麻醉」.doc

硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师版）一、硬膜外麻醉适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。三、进入临床路径的标准：1. 有硬膜外麻醉适应证2. 无硬膜外麻醉禁忌证四、进入临床路径：临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估；（2）监测生命体征；（3）开放静脉通路；（4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺的间隙；（5）硬膜外穿刺；（6）试验剂量；（7）麻醉维持；（8）麻醉处理；3. 手术结束后至送入病房后24h：（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。 （2）送至病房后24h内，观察和处理：患者的生命体征、肢体的运动与感觉；麻醉相关并发症；填写术后随访记录。 五、有无变异及原因分析：1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。2. 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。硬膜外麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、麻醉前 评估与准备麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估，行ASA分级 硬膜外穿刺的可行性评估 填写麻醉前小结麻醉前准备 禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备 麻醉前用药镇静药： 咪达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 西咪替丁 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通，签署麻醉知情同意书物品准备 硬膜外穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品 其它抢救用物品、药品和仪器药品准备局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 其它辅助用药静脉麻醉药： 丙泊酚 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 瑞芬太尼 其它镇静药： 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可的松 其它急救用药 麻黄碱 多巴胺 去氧肾上腺素 阿托品 其它静脉输液晶体 乳酸林格氏液 5%葡萄糖液 0.9%氯化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它二、麻醉实施再次核对病人的身份手术部位再次评估病情硬膜外麻醉的可行性生命体征的监测心电图和心率血压 无创 有创穿刺的动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉 脉搏血氧饱和度(SpO2)和脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺间隙 T3-4（乳腺） T8-9（胃、胆囊、胰、肝、脾） T9-10（小肠、结肠） T10-11（肾、肾上腺） L2-3（膀胱、前列腺、妇产科手术） L3-4（肛门、会阴、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 侧入法 硬膜外穿刺失败2次，更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败2次，进入全麻路径麻醉维持 实验量：35ml 追加量：初量1015ml必要时追加35ml麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托品或其它 2小时以上的手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理 改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA术后用药镇痛药 布托啡诺 舒芬太尼 丁丙诺啡 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它止吐药 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它三、麻醉后 随访术后当天 手术结束后，送至麻醉后恢复室 阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接 术后八小时内监测生命体征，每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况术后第一天 观察下肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 观察有无腰痛主诉 填写术后随访记录四、路径变 异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医 师签名椎管内（外）麻醉的临床路径（患者版）尊敬的患者您好！欢迎您到我院进行手术治疗，您的选择是对我们的信任，我们将尽全力为您诊治。根据您目前的病情和手术的需要我们决定采用椎管内（外）麻醉的麻醉方法进行手术。现将相关问题告知如下，欢迎您与我们交流咨询。术前一天 您应该留在病房内不要外出，我们将对您进行术前访视，将对您进行病史询问和体格检查，希望您能配合。 访视时我们将和您签麻醉知情同意书，若您本人不方便签字，请书面委托在您身边的近亲属代为签字。饮食：晚12点之后禁食，禁饮。 希望您有一个放松的心情，良好的睡眠！手术当日 手术当日在麻醉之前我们会再次核对您的身份及手术部位、名称，希望您配合。 为了方便操作我们会让您处于特殊的体位，有些不舒适，非常抱歉，请您配合。 在操作中您会有轻微疼痛、酸、胀等感觉，若有特别的不适请及时告知我们。 术中您可能会感觉到手术的操作，知觉有痛觉无，意识清楚是这个麻醉的特点，请您不必担心。 术中您出现任何不适感觉均需及时告知麻醉医师。 术后您可能被送到PACU恢复，交由恢复室医师管理。 恢复完毕我们将会护送您回病房。 回病房后您需要去枕平卧6小时，遵医嘱禁食并观察下肢感觉运动情况。术后第二天及以后 我们会在这段时间内对您进行随访，您在住院期间有任何麻醉问题均可通过病区的医生或护士与我们联系，也可直接联系我们。最后祝您早日康复！椎管内（外）麻醉的临床路径（病区医护版）患者的医疗安全是我们的共同目标，为了更好的提高医疗质量，保障患者安全，现将椎管内（外）麻醉的围手术期相关问题阐述如下，希望能得到您的配合。入院后到手术前一日应该完成的术前检查有： 生命体征 三大常规 胸片 心电图 出凝血的相关检查 以上检查是了解患者状态，保证手术麻醉安全的基本要求，也是诊疗常规和法律法规的基本要求，故不能缺项！否则将不能安排手术。 若患者有中、重度的系统功能障碍，需完善相关专科检查并请专科医师会诊。 若患者有两个或两个以上系统功能障碍需请我科人员术前会诊。 嘱患者于术前一日留在病房内勿外出。 向患者介绍视觉模拟评分法（VAS法）或其它痛觉评分法手术当日交接患者 BP HR SpO2 RR 镇痛泵： 有 无 术后8小时内监测（建议每半小时一次） 观察麻醉平面（每小时一次，至消退） 疼痛VAS评分或其它痛觉评分法（每小时一次） 观察穿刺点渗出情况（每三小时一次，或按实际需要）术后第二天 观察下肢感觉运动情况。 观察有无头痛主诉。 观察穿刺点恢复情况，必要时换药。术后第三天到以后 注意有无头痛的主诉 观察穿刺点愈合状态 全麻气管内插管临床路径（麻醉医师版）一、适用对象：1需实施全麻气管内插管病人。2部位麻醉受限或无法实施部位麻醉患者。3呼吸支持治疗。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。现代麻醉学， 庄心良，曾因明，陈伯銮主编，人民卫生出版社。三、进入临床路径标准：1通过插管前访视与评估符合气管内插管条件。2有适应证，无禁忌证。3无明显气道困难，包括面罩通气困难和插管困难。（估计有困难气道者如果气管插管是必须的,可以按照困难气道处理流程完成插管）。4当患者同时具有其它疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响气管插管的临床路径流程实施时，可以进入气管插管路径。5术前无严重肺功能障碍的患者气管插管全麻后，排除由于病情需要术后进一步呼吸支持患者可以进入气管拔管路径。四、插管前访视与评估 术前一日1插管前访视 （1）复习病史：了解有否喉鸣、打鼾、放疗、气管受压等；（2）体格检查：牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉情况，以及针对气管插管的特殊评估，包括张口度、颈部活动度、甲頦距离、下颌骨水平支长度等，最后进行Mallampatti评分分级；（3）实验室检查(有特殊情况可建议检查相关项目)：血常规血型，尿常规，血生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；若患者呼吸循环功能异常，可根据患者具体情况选择检查项目，如血气分析、超声心动图、肺功能检查等；（4）临床诊断及拟行手术：根据诊断与拟施手术选择麻醉方法及全麻气管插管路径。2医患沟通 与患者家属或法定代理人沟通，讲解气管插管使用方法及病人配合注意事项，交待禁食禁饮时间，消除患者恐惧和顾虑，必要时用镇静剂，签署麻醉知情同意书并下达麻醉前用药医嘱。五、插管前准备 手术日1设备检查 常规检查麻醉机、气管插管用具、吸引器、多功能监护仪、呼气末二氧化碳、注射泵及气源检查。2麻醉与急救药品准备 根据病人病情准备不同的麻醉性镇痛剂、镇静剂、肌松剂等，此外做好急救药品，如麻黄素、阿托品、强心、利尿、扩血管药物的准备。3气管插管用具准备 通常要准备面罩、喉镜、气管导管、表面麻醉喷雾剂、衔接管、导管芯、牙垫、固定胶布、听诊器、注射器、螺纹管、吸引器、吸痰管、手套等，考虑有面罩通气困难时要准备口咽和鼻咽通气道，经鼻明视插管时要进一步准备Magill插管钳，预测困难气道时要准备喉罩、光棒、纤维支气管镜等。六、气管内插管1病人核对 气管插管前需核对病人信息和拟施手术部位（与巡回护士核对并签名在护理记录单）、最后一次进食时间、麻醉前用药执行情况、麻醉器具和药品的最后核对。2诱导前准备 按标准监测连接心电图（、 V5）、无创血压、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，开放外周静脉通路，根据病人病情需要进行有创动脉血压、体温和尿量监测。面罩预给氧 3 min。3插管前准备 插管前检查气管导管充气套囊、导管内放入导丝并塑型，选择合适喉镜形状和镜片大小，检查光源，做好解释（如意识清醒），取得合作，清洁口鼻，除去假牙。4麻醉诱导 按照体重个体化给药，根据不同病情酌情选择镇痛、镇静、肌松药。5经口明视气管内插管 按规范化操作流程进行气管内插管。确认气道导管位置是否正确：包括检查PETCO2波形，听诊两肺呼吸音是否对称等。七、气管拔管 1拔管前阶段 拔管前物品及相关药物的准备。2拔管的实施 心血管反应的防治及拮抗药物的使用。3. 拔管后阶段 严密监测生命体征、气管拔管并发症防治、再插管的准备、评估是否达到出室指征、安全送返患者。八、术后随访 术后随访1天，如有并发症继续随访。术后随访气管插管相关并发症的发生情况并及时处理，认真填写麻醉单中术后随访记录。九、变异及原因分析1未按照预测情况顺利实现气管内插管，甚至出现严重相关并发症等造成住院日延长和费用增加。2如发生呼吸衰竭，或呼吸功能明显减退不能在规定时间内拔管，需行机械通气治疗。3医师认可的变异原因分析。4其它患者方面的原因等。全麻气管内插管的临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：气管内插管全麻病人姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、插管前访视与评估插管前访视 病史复习：喉鸣、打鼾、放疗、气管受压 体格检查：牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉 实验室检查(有特殊情况可建议检查相关项目) 临床诊断及拟行手术 全麻气管插管路径选择 意识、呼吸及牙齿情况插管前评估 张口度 颈部活动度 甲頦距离 下颌骨水平支长度 Mallampatti评分 医患沟通 与患者家属或法定代理人沟通 讲解气管插管使用方法及病人配合注意事项 交待禁食禁饮时间 消除患者恐惧和顾虑，必要时用镇静剂 签署麻醉知情同意书 麻醉前用药医嘱二、插管前准备设备检查 麻醉机 气管插管用具 吸引器 多功能监护仪 呼气末二氧化碳 注射泵 气源检查 麻醉与急救药品准备（注：每一种药物必须细心配制贴好标签！）镇静药： 咪达唑仑 依托咪酯 其它静脉麻醉药： 丙泊酚 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 瑞芬太尼 其它肌松药： 阿曲库铵 维库溴铵 其它激素： 地塞米松 氢化可的松 其它气管插管用具准备 面罩 喉镜 气管导管 表面麻醉喷雾剂 衔接管 Magill插管钳 导管芯 牙垫 固定胶布 听诊器 注射器 螺纹管 吸引器 吸痰管 手套 口咽/鼻咽通气道 困难气道相关物品：喉罩、光棒、纤维支气管镜三、气管内插管病人核对 核对病人信息和拟施手术部位等（与巡回护士核对并签名在护理记录单） 最后一次进食时间 麻醉前用药执行情况 核对麻醉器具和药品诱导前准备 标准监测：心电图（、 V5）、无创血压、血氧饱和度(SpO2) 开放外周静脉通路（18G） 有创动脉血压监测（桡动脉、肱动脉、足背动脉及股动脉） 呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 体温（鼻咽温度) 尿量插管前准备 检查气管导管充气套囊、导管内放入导丝并塑型 选择合适喉镜形状和镜片大小，检查光源 核对患者，做好解释（如意识清醒），取得合作 清洁口鼻，除去假牙麻醉诱导 按照体重个体化给药 面罩给氧 咪唑安定或其它 依托咪酯或/和丙泊酚或其它 阿曲库铵或维库溴铵（需保留自主呼吸者不用）或其它 舒芬太尼或芬太尼或其它 七氟烷或异氟烷吸入或其它 经口明视气管内插管 体位 面罩加压去氮给氧 手法显露悬雍垂和会厌显露声门 声门暴露满意：行气管插管 声门暴露不满意：助手辅助插管 插管次数大于2次，无通气时间大于12秒，更换医师操作 总插管次数大于3次，进入困难气道处理路径 检查PETCO2波形 连续3个以上呼吸周期无PETCO2波形，拔管重插 连续3个以上呼吸周期PETCO2波形正常进入下一步 听诊两肺呼吸音调整插管深度 有两位麻醉医师或护士共同确认(适用有多名麻醉医师参加的情况） 固定 连接并打开呼吸机 密切观察生命体征10分钟四、气管拔管拔管前物品准备 面罩 喉镜 气管导管 导管芯 牙垫 吸引器 吸引皮条 吸痰管 生理盐水 手套 口咽/鼻咽通气道 简易呼吸器拔管前药品准备 新斯的明 阿托品 氟马西尼 纳洛酮 利多卡因 艾司洛尔 硝酸甘油 柳胺苄心定 地尔硫卓 其它：拔管中 给予利多卡因 酌情吸引气管内分泌物 吸痰和吸氧间断进行 清除口腔和咽喉部分泌物 酌情使用新斯的明和阿托品拮抗肌松药残留作用 酌情给予氟马西尼拮抗咪达唑仑 酌情给予纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药 根据病情和监测指标给予防治拔管反应药物 判断符合拔管指征 膨肺数次 自主呼吸吸空气10min SpO2维持在90%以上，考虑拔管 气管导管套囊放气 在吸气末呼气初拔除气管导管 继续清除口腔内分泌物 面罩吸氧数分钟拔管后 继续监测生命体征，尤其是呼吸监测 观察有无拔管并发症并及时处理 观察有无需重新插管的紧急情况 吸空气观察至少15 min 如SpO2维持在90%以上，考虑送返患者 达到回病房指征 面罩吸氧数分钟后将患者送返 转运路途中携带简易呼吸器和面罩五、术后随访（术后24小时内）术后麻醉随访 意识：清醒 嗜睡 昏迷 血压、脉搏、呼吸 咽喉疼痛 饮食饮水呛咳 声音嘶哑 咳嗽 恶心呕吐 肺部感染 观察和协助处理相关并发症 认真填写麻醉单中术后随访记录六、病情变异记录无 有具体原因：1.2.七、麻醉医师签名全身麻醉的临床路径（患者版）尊敬的患者您好！欢迎您到我院，您的选择也是对我们的信任，在检查和治疗的过程中我们将尽全力让您安全舒适地度过。根据您的身体状况以及检查和治疗的需要，我们决定采用全身麻醉的方法，以减少您检查治疗中的痛苦。现将相关问题告知如下，欢迎您与我们交流咨询。一、麻醉前评估（麻醉门诊） 请您确认要求进行全身麻醉 我们将对您进行简短的麻醉前访视和评估，包括病史询问和体格检查，希望您能配合 请您确认有无特殊疾病史 请您确认有无过敏史 为了确保麻醉和检查治疗的安全，我们将要给您作必要的检查（血常规、心电图等）二、术前准备 麻醉前要求禁食禁饮：麻醉前8小时禁食物，禁饮4小时 为了麻醉和检查治疗等操作能顺利进行，请您穿着较为