内分泌系统疾病合理用药.doc

内分泌系统疾病合理用药v 糖尿病药物合理应用v 甲状腺激素和抗甲状腺药糖尿病药物合理应用糖尿病定义： 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。 糖尿病的病因：v 糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。本病是复合病因引起的综合症，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。v 一、遗传 ；v 二、病毒感染 许多糖尿病发生于病毒感染后，例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。 糖尿病的病因：v 三、自身免疫 部分糖尿病人血清中发现抗胰岛细胞抗体，给实验动物注射抗胰岛细胞抗体可以引起糖耐量异常，病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。 v 四、其它诱因 ：饮食习惯 、肥胖、睡眠、情绪糖尿病伴发疾病患病率我国糖尿病慢性并发症特点v 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平v 心血管疾病已经成为糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症v 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病的诊断及分型l 糖尿病的诊断l 糖尿病前期诊断l 糖尿病分型糖尿病诊断标准 糖尿病前期诊断：v 糖尿病前期是指首先出现血糖和（或）负荷后血糖升高，但仍未达到糖尿病诊断标准 。也称葡萄糖调节受损（IGR） v 此时可以通过以下方法进行干预：运动、减轻体重，以使总体重达到近乎正常的水平，规律锻炼，以及均衡饮食。 糖尿病前期：v 空腹血糖调节受损（IFG）v 糖耐量减低（IGT）v 二者可以同时存在IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准对诊断标准的解释 1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 2、空腹指至少8小时内无任何热量摄入 3、任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 4、OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克) 5、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 6、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查OGTT试验v 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）v 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床v 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）v 血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4v 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）v 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克v 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病分型：v 型糖尿病 v 型糖尿病 v 其他特殊类型糖尿病 v （1）胰腺疾病；（2）内分泌疾病；（3）药源性或化学物引起者， （4）胰岛素或其它受体异常；（5）某些遗传综合征；（6）其它 糖尿病分型：v 妊娠期糖尿病v 妊娠糖尿病是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。其发生率约百分之一到三。妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠。大部分病人（约70）在分娩后糖耐量恢复正常，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量异常。所以应在6周后复查，确定其归属及分型，并长期追踪观察。 妊娠糖尿病的高发人群 ：v 高龄孕产妇国外资料表明，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20-30岁孕妇的8.2倍。我国的资料分析亦表明孕妇年龄超过30岁以后，妊娠期糖尿病发病率增加且发生时间提前。v 多胎次孕产妇国外报道产次越多，妊娠合并糖尿病的危险度越高，产次超过3次时，孕产妇的糖尿病发病危险增加到2.17倍以上。妊娠糖尿病的高发人群 ：v 有家族史的孕产妇有糖尿病家族史的孕产妇发生糖尿病的危险性远高于无家族史的孕产妇，且亲缘关系越近，发生妊娠期糖尿病的危险性越大。v 肥胖孕产妇孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生妊娠期糖尿病的危险性可为体重正常者的22.4倍。 妊娠糖尿病的高发人群 ：v 高血压家族史的孕产妇亦为妊娠合并糖尿病的高危对象，这是与高血压患者一样，常伴胰岛素抵抗，并且这种抵抗有遗传特征。 2型糖尿病v 占糖尿病者中的90%左右v 中、老年起病，近来青年人亦开始多见v 肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压v 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现v 发病初大多数不需用胰岛素治疗其他特殊类型糖尿病：八个亚型v 细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足v 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征v 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他v 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他v 药物或化学物诱导v 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他v 免疫介导的罕见类型v 伴糖尿病的其他遗传综合征糖尿病的并发症1. 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、 乳酸性酸中毒2. 慢性并发症（1）大血管病变 （2）微血管病变 A.糖尿病肾病 B.糖尿病性视网膜病变 （3）糖尿病神经病变（4）糖尿病皮肤病变（5）糖尿病足 糖尿病治疗l 糖尿病教育l 饮食治疗l 运动治疗l 血糖监测l 药物治疗（口服降糖药、胰岛素）糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 v 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险v 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 v 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 v 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯饮食治疗的目标和原则 v 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育v 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制v 饮食治疗应尽可能做到个体化v 热量分配：2025脂肪、5060碳水化合物、1520%蛋白质v 食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人v 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人v 钙的摄入量应保证1-1.5g/天以减少发生骨质疏松的危险性v ( 少吃甜食） v 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 糖尿病的治疗-口服降糖药(OAD) v 磺脲类v 双胍类v a-糖苷酶抑制剂v 噻唑烷二酮类v 非SU类胰岛素促泌剂磺脲(SU)类促胰岛素分泌剂v 作用机理:刺激b细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平v 常用药物：格列喹酮v 临床应用 ：经饮食和运动治疗2 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他 OAD或与胰岛素联合使用v 禁忌症： 1型糖尿病 糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者 2型糖尿病症人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠等）双胍(BG)类药物v 作用机理: 抑制肝脏葡萄糖产生、延缓肠道吸收葡萄糖、增强胰岛素敏感性v 种类剂量：二甲双胍v 适应症：以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者v 禁忌症： 肝肾功能损害者 妊娠 低血氧状态：如心衰、休克、脱水、严重感染、手术、心梗等 酗酒 活动性溃疡病a-糖苷酶抑制剂(a- GDI)v 作用机理:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖v 种类剂量：阿卡波糖v 临床应用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，对于空腹血糠也有间接作用 v 禁忌症: 肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等 肝肾功能异常者 急性感染发热者 孕妇、儿童 酗酒者非SU类胰岛素促泌剂v 作用机理:通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放v 种类剂量：瑞格列奈v 临床应用：类似SU类，起效较快，通常在进餐时服用v 禁忌症：类似SU类，但对肾功能影响少胰岛素增敏剂(TZD)v 作用机理: 属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用v 种类剂量：吡格列酮v 临床应用： 胰岛素抵抗：TZD与双胍类或磺脲类合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善细胞功能 2型糖尿病病人每日使用胰岛素40U，而HBA1C8.5者v 禁忌症：肝功能损害者选择降糖药物的注意事项v 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择v 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物v 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗v 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估v 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案糖尿病的治疗胰岛素v 正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌v 基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡v 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素替代治疗2型糖尿病的胰岛素补充治疗l 在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗l 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 2型糖尿病的治疗程序2型糖尿病的治疗程序（续）2型糖尿病控制目标格列喹酮v 格列喹酮为第二代磺脲类药物。经口服后吸收快而且完全，半衰期最短，仅为12小时，8小时后血液中已无法测出，而且它的分解产物也没有降糖作用。格列喹酮最大的特点是它95通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5，不受肾功能的影响。而且作用温和，很少引起低血糖症。故格列喹酮是糖尿病合并肾病患者的首选药物。格列喹酮尤其适用于老年以及有轻、中度糖尿病肾病患者及已有肾功能不全而肝功能良好的糖尿病患者。适用于老年糖尿病和糖尿病伴轻、中度肾功能减退，及服用其他磺脲类药物反复发生低血糖者。一般每日剂量为30120毫克，分23次餐前30分钟口服。 v 总结：磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，多用于非肥胖型2型糖尿病，从小剂量开始，两种磺脲类药物不宜联合用药，这样易引起低血糖。此类药物对胰岛功能丧失的病人没有作用。 瑞格列奈 此类药物降血糖作用快而短，餐后2小时以后基本无作用,不会刺激基础胰岛素的分泌，主要用于控制餐后血糖，适应于基础血糖正常的患者。因此,使用甲苯酸类药物必须在基础血糖正常时才能使用,否则,如果基础血糖高,餐后血糖永远不会下降到正常水平。此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并发糖尿病酮症酸中毒的患者（）型糖尿病患者（）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者（）处于孕期或哺乳期的女性糖尿病患者作用特点是：（）它能促进胰岛素从胰岛细胞内快速释放，以起到降低血糖浓度的作用。（）该药主要通过胆汁排泄，无肾毒性作用。故伴有肾功能不全的糖尿病患者可选用瑞格列奈。（）服用此药的原则是“进餐服药，不进餐不服药”。它能把进餐与治疗结合起来，仅在需要时发挥其刺激胰岛素释放的作用。故它能减少病人低血糖的发生率。 盐酸二甲双胍缓释片盐酸二甲双胍缓释片的作用特点是：它可以增强人体组织对胰岛素的敏感性；它可以减少胃肠道对葡萄糖的吸收，以起到减轻病人体重及降糖的作用。（）由于盐酸二甲双胍是在进入人体的小肠后才能被溶解、吸收，所以它对胃肠道的刺激作用较轻。（）由于盐酸二甲双胍片是在小肠内被溶解吸收的，因而减少了胃酸对它的损耗。故它比普通同类片剂的利用度高，增强了其降糖的作用，使它能够更有效地控制病人餐后的血糖浓度。 阿卡波糖 单独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖，可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。服用阿卡波糖时忌食蔗糖及含蔗糖的食物，因为阿卡波糖可抑制碳水化合物的分解、吸收，因而增加了碳水化合物在肠中的发酵，若与蔗糖或含蔗糖的食物（如甘蔗、甜菜等）同服，则易引起腹胀、腹痛甚至腹泻。要注意的是，使用阿卡波糖的病人发生低血糖时必须用葡萄糖口服，而不能用蔗糖或其他含糖量高的食物如碳水化合物，这是因为使用糖苷酶抑制剂后患者体内分解蔗糖的糖苷酶被抑制，服下蔗糖或用蔗糖制成的糖果后，不能在肠道内迅速分解成单糖，故短时间内血糖难以提高。研究证明，服用拜糖平的患者血糖下降时，服用葡萄糖10分钟后血糖即可升高，20分钟后血糖浓度达到峰值，以后逐渐下降； 而服用蔗糖30分钟后血糖还不能升高，45 分钟后才缓慢升高 。 口服降糖药物联合应用原则：1、磺脲类与双胍类联合使用 一般的原则是:肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者可选用磺脲类药物。2、磺脲类与-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用 当使用磺脲类药物时血糖控制不满意或仅餐后血糖高时，加用-葡萄糖苷酶抑制剂(餐时服用)，可使餐后血糖下降，两者联用可改善胰岛B细胞的功能。3、双胍类与-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用 这一方案比较适合肥胖的糖尿病病友，除了减轻体重以外，可以改善胰岛素抵抗，但应注意，这可能会使胃肠道副作用出现的几率加大。4、磺脲类与噻唑烷二酮衍生物类联合使用 可明显改善磺脲类药物失效患者的血糖控制，还可明显降低患者血浆胰岛素水平。5、双胍类与噻唑烷二酮类联合使用 研究证实，在使用二甲双胍的基础上加用罗格列酮，其胰岛素敏感性亦有提高，可使糖化血红蛋白进一步降低。6、促胰岛素分泌剂与双胍类药物的联合使用 7、噻唑烷二酮类药物可以和-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用甲状腺激素和抗甲状腺药一、甲状腺激素甲状腺激素生物合成、贮存、释放和调节1、碘摄取2、生物合成3、释放4、调节甲状腺激素药理作用一、促进机体的新陈代谢 促进单糖的吸收与增加肝糖原的分解，升高血糖； 促进蛋白质合成； 促进脂肪分解，提高基础代谢率。二、维持机体正常生长发育 适量促进骨骼及中枢神经系统的生长发育和机体的新陈代谢。 甲状腺功能不足时，在婴幼儿引起呆小症，成人引起粘液性水肿。呆小症发生机制v 甲状腺功能不全时，神经系统发育不良，智力低下，反应迟钝，骨骼发育迟缓，身材矮小，并伴性功能发育不全。粘液性水肿发生机制 甲状腺功能不全时，基础代谢低于正常，过多蛋白质在组织间液中积存，妨碍细胞间液流回血液，病人皮下浮肿。三、提高机体对儿茶酚胺的敏感性 甲亢患者对儿茶酚胺反应敏感性提高，表现为交感神经活动增强,震颤、心跳加快、暴躁、血压升高、神经过敏等。药动学 甲状腺激素口服易吸收，T3作用强而短，T4作用缓慢且长，透胎盘吸收。临床应用替代疗法呆小症（预防为主）-孕妇应服用足量的碘化物。粘液性水肿-从小剂量开始，渐增至足量，消除症状。单纯性甲状腺肿-补充内源性T3、T4不足，缓解甲状腺组织增生肥大。不良反应过量易引起甲亢症状大剂量促进蛋白质、脂肪分解，人变得消瘦。老年人和心脏病患者因可引起心绞痛和心力衰竭，要注意用量。二、 抗甲状腺药v 干扰甲状腺素的合成、释放等环节v 消除甲亢症状甲亢症状轻度：体温及基础代谢高于正常，表现为神经系统兴奋性增高，多汗、神经过敏、急躁、激动、失眠等。重度：肌颤、呕吐、腹泻、脉搏快等。抗甲状腺药分类一、硫脲类：硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑类他巴唑、甲亢平抗甲状腺药分类二、碘和碘化物： 碘化钾（钠）、复方碘溶液三、放射性碘：碘131四、b受体阻断剂和钙通道阻断剂一、硫脲类 作用机制 过氧化酶 硫脲类v I- 活性碘（I或I+）v 从而影响T3、T4的生物合成 丙基硫氧嘧啶能在外周抑制T4转变成T3，使血清中T3水平迅速降低，故为妊娠甲亢、甲亢危象、重症甲亢的首选药物。 口服易吸收。硫氧嘧啶类吸收最快，咪唑类吸收慢。临床应用安全、肯定、价廉，但疗程长、停药后复发率高。临床应用1.甲