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主动脉夹层护理查房 1 病情介绍 1 简要病史 患者施 男 50岁 于201 年12月20日因 突发胸部疼痛6小时 之主诉收入院 患者6小时前突发胸背部疼痛 伴大汗淋漓 继而右下肢疼痛就诊于当地医院 当地医院查胸部CT提示主动脉夹层 为求进一步诊治转至我院 急诊以 主动脉夹层 之诊断收入我科 入院后给予复查主动脉CTA 并给对症 支持 降压等处理 于201 01 03在全麻低温体外循环下行 升主动脉置换 主动脉弓置换 降主动脉支架植入术 01 04全麻下行原切口探查止血 积血清除术 术后给予监护 呼吸机辅助通气 降压 对症支持等治疗 现病人恢复良好 血压稳定 2 病史介绍 既往史 患者200 年因中风在当地医院住院 右侧肢体活动障碍 目前恢复可 患者既往因右上肢骨折行手术治疗 目前钢板已取出 患者否认高血压 糖尿病等病史 否定药物及食物过敏史 3 护理查体 1 术前查体 T37 0 P80次 分 R16次 分 BP95 55mmHg 神志清 精神可 呼吸平稳 平车推入病房 听诊双肺呼吸音清 无干湿性啰音 足背动脉搏动微弱 2 术后查体 T36 6 P88次 分 R22次 分 BP135 67 神志清 呼吸平稳 左下肢腹股沟处伤口加压包扎 左上肢肱动脉处加压包扎 伤面无渗出 足背动脉搏动良好 4 辅助检查 主动脉CTA示 主动脉夹层 DebakeyI型 5 心理社会状况 病人认知程度好 心理状态恐惧 焦虑 家庭支持良好 6 定义 主动脉夹层 AorticDissecctionAD 主动脉内膜撕裂后主动脉腔内血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉中膜 使中膜分离 并沿主动脉长轴方向扩展 形成的主动脉壁的二层分离状态 也称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤 7 真性假性夹层 8 主动脉瘤预后 随病程发展 主动脉瘤可以发生 破裂 动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大 最后穿破而引起出血 附壁血栓形成 瘤体膨大处血流缓慢 形成涡流 如以瘤壁内面粗糙 易有血栓形成 血栓脱落可致栓塞 继发感染 继发感染使瘤壁更为薄弱 容易破裂 有时动脉瘤反复向周围小量出血 在瘤的周围积累多量纤维组织 形成包囊 如此则可能起保护作用以不致破溃 9 突发 病情凶险死亡率48小时内75 一周内90 院内治疗27 定时炸弹 10 发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离 主要易患因素高血压 主动脉粥样硬化 约占70 90 主动脉中层病变 Marfan综合征 EhlersDanlos综合征内膜撕裂 二叶主动脉瓣 主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠 主动脉炎 创伤等 11 病理分型 分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的 型Stanford法 和 型解剖分类法根据病程分类 12 DeBakey分型 DeBakeyI型 内膜破口位于升主动脉 范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉 此型最为常见 DeBakeyII型 内膜破口位于升主动脉 扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓 DeBakeyIII型 内膜破口位于降主动脉 扩展范围累及降主动脉或 和腹主动脉 可分为局限性和广泛性两个亚型 13 解剖示意图 型 型 型DeBakey 14 Stanford分型 Stanford 和 型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 型未累及升主动脉的夹层为 型 15 解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层 近端夹层包括DeBakey 和 型或Stanford 型远端夹层包括DeBakey 型或Stanford 型 16 病程分类 急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周 2月以内 17 临床表现 症状 1 胸痛90 病人首发症状为突然发生的 持续性 进行性加重的剧烈胸痛 呈刺痛 撕裂样或刀割样疼痛 病人往往不能忍受 此时大汗淋漓 含服硝酸甘油无效 心电图检查排除急性心肌梗塞 2 高血压患者因剧痛而有休克外貌 焦虑不安 大汗淋漓 面色苍白 心率加速 但血压常不低或者增高 如外膜破裂出血则血压降低 不少患者原有高血压 起病后剧痛使血压更增高 3 休克病人出现面色苍白 大汗 精神紧张或晕厥 四肢末端湿冷 但血压多能维持高血压范围或略有下降 这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中 18 临床表现 症状 4 胃肠道症状若夹层波及主动脉远端 病人可有腹痛 呕吐 呕血及便血 系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致 5 精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉 可造成脑或脊髓缺血 引起偏瘫 昏迷 神志模糊 截瘫 肢体麻木 反射异常 视力与大小便障碍 6 肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉 或髂总动脉并压迫其开口处所致 7 其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状 如声音嘶哑 呼吸困难 咯血 哮喘等 19 体征 主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏 血压存在差异 因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查 DeBakeyI型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累 则右上肢血压低于对侧 脉搏减弱 DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时 左上肢血压低于对侧 脉搏减弱 下肢血压下降 足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉 外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂 急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排 头臂干 右锁骨下动脉 左颈总 左锁骨下 主动脉弓 降主动脉 20 影像学诊断 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括CT血管造影 CTA 磁共振检查 MRA 直接的数字剪影血管造影 DSA 经胸或经食管的超声心动图 UCG 血管内超声 21 主动脉造影 突出优点是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 22 MRI MRI 其敏感性和特异性均为98 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 23 治疗原则 1 保守治疗 降压 镇痛等对症处理 2 手术治疗3 介入治疗 24 药物治疗 较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物钙通道阻滞剂利尿剂控制血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静镇痛剂通便药对症 支持治疗 25 药物治疗 药物治疗指征 无并发症的 型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术 26 药物治疗的临床目标 患者无胸闷痛等临床表现血压不超过120 70mmHg心率不超过70bpm 27 手术 手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂 如囊状主动脉瘤形成 主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别 急性期应内科治疗 期间若出现主动脉破裂 主动脉进行性扩张 不能控制的胸背疼痛和高血压 则必须立即中转手术 近年来 血管腔内介入技术的迅速发展 使部分 型患者经血管腔内介入疗法治愈 28 手术 根部替换 Bentall术 David术 Cabrol术 同种带瓣主动脉替换升主动脉替换 Wheat术弓部替换及象鼻手术 Elephanttrunk胸主动脉替换 腹主动脉替换 胸 腹主动脉替换 全替换主动脉替换 主动脉夹层内膜开窗术 29 Bentall手术带瓣人工血管置换 升主动脉和主动脉瓣 冠状动脉重新移植 带瓣人工血管置换升主动脉和主动脉瓣以及冠状动脉重新移植 带瓣人工血管置换升主动脉和主动脉瓣以及冠状动脉重新移植 带瓣人工血管置换升主动脉和主动脉瓣以及冠状动脉重新移植 30 31 32 33 覆膜支架的原理 用带膜支架封闭主动脉夹层破口 阻断真假腔之间的血流交通 降低假腔压力 防止夹层延伸增大 34 血管内导管介入治疗 优点导管介入手术创伤小 恢复快 多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 35 导管介入治疗方法 对无导管介入禁忌症的 型夹层患者主要采取近端破口未闭 有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口 阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速 夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者 用支架开放真腔及重要分枝血管 重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭 夹层继续扩展者 通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端 与真腔交通 改善重要脏器缺血 降低假腔压力 防止夹层延伸增大对于有远端并发症的 型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 36 血管内导管介入治疗 37 胸部夹层动脉瘤腔内支架术前 术后 38 术前护理诊断 1 疼痛 与动脉缺血 夹层形成有关2 有血管破裂出血的危险 与原发病及血压控制不佳有关3 有血栓形成与栓塞的危险 与血管内膜受损 血液湍流有关4 组织灌注量改变 与血液涡流 血管真腔狭窄有关5 活动无耐力 与急性疼痛 血压过高有关6 有便秘的危险 与绝对卧床休息有关7 恐惧 焦虑 与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关8 知识缺乏 缺乏疾病知识及康复知识 39 护理措施 1 术前护理 1 控制血压防止主动脉进一步扩张和破裂 绝对卧床休息 避免情绪激动 给予心电监护 氧饱合度监测 降压药物可选用硝酸甘油扩张血管 由小剂量开始 持续泵入 难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠 由小剂量开始 硝普钠的另一作用是反射性心搏增强 口服心得安或美托洛尔将心率控制在60 70次 min 控制血压同时留置尿管 监测尿量并记录尿液性状 颜色 血压控制在尽可能低的状态 100mmHg以下 在测血压时应左 右 上 下肢同时测量 为医生提供诊断及鉴别依据 病情稳定后应逐渐将静脉给药减量 改为口服 同时注意患者用药后的反应 并且做好记录 40 2 解除疼痛 主动脉夹层引起的剧烈 难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素 在应用降压药物同时 适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射 或者口服镇静药物 协助患者采取舒适的体位 创造安静 整洁 空气清新的病房环境 根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐 增加家属的陪伴 轻柔有节律的按摩 转移注意力 使患者情绪放松 3 持续低流量吸氧 术前根据情况给予营养支持及对症治疗 做好相应护理 4 组织灌注不良护理在夹层形成过程中 主动脉分支如冠状动脉 头臂干动脉 肋间动脉 肠系膜动脉 髂动脉等血管阻塞 血流受影响 引起相应组织缺血 灌注不良 每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱 判断有无组织灌注不良 通过观察患者神志 认知情况了解有无脑灌注不良 评估中枢神经系统功能状态 肾灌注不良时 肾血流减少 尿量减少 血清尿素氮 肌酐值上升 监测尿量 护理措施 41 5 饮食护理剧烈的腹部 胸部疼痛可伴有恶心 呕吐症状 疼痛剧烈时暂禁食 疼痛缓解时给予流质饮食 血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食 给予低盐低脂饮食 根据患者口味提供易消化食物 少量多餐 避免进食易产气 辛辣刺激 油炸等食物 多食入新鲜蔬菜 水果 保持二便通畅 6 基础护理为患者提供整洁清新的病房环境 室内光线柔和 定时通风换气 避免因冷热刺激而致血压升高 有吸烟史者戒烟 取得家属配合减少探视 急性期患者不宜翻身更换体位 应用气垫床按摩受压部位 预防压疮 保持皮肤完整性 每2h协助患者作下肢被动功能锻炼 预防血栓形成 7 排泄的护理 由于限制患者运动 大小便需在床上进行 指导患者避免排便时用力屏气 以防血压骤升导致夹层瘤破裂 一旦发生便秘应及时处理 切忌用力排便 可用开塞露塞肛或低压灌肠 护理措施 42 护理 8 心理护理主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸 背 肩胛疼痛而急诊入院 常有恐惧 无助 未来不可预测感 而入院后医务人员的忙碌 严肃频繁的诊视 不断增多的护理操作更加重患者的心理负担 根据每一位患者不同的性格 人格特征 受教育程度 理解能力 给予心理疏导和关怀 当血压在药物作用下得到控制 疼痛缓解 仍需安静卧床2 3周 进食 大小便在床上进行 此时容易出现焦虑 自卑情绪 我们从介绍医院诊疗 技术水平 现代化医疗设备 熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度 当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗 43 术后护理诊断 1 低效性呼吸型态与手术 麻醉 呼吸机的使用体外循环 术后伤口疼痛 不敢咳嗽等有关 2 心输出量减少与心功能减退 血容量不足 严重心律失常 水电解质失衡等有关 3 清理呼吸道无效与气管插管 痰液粘稠有关4 体温过高与体温调节中枢紊乱 感染有关 5 有引流失效的可能与引流管扭曲 受压 血块阻塞引流管有关6 有皮肤完整性受损的危险与皮肤长期受压 局部血液循环不良有关7 知识缺乏缺乏有关术后配合 康复知识 8 潜在并发症 出血 急性心包压塞 吻合口破裂 心律失常 肾功能不全 感染 休克 脑功能障碍等 44 2术后护理 1 密切观察患者的生命特征 持续监测患者意识 血压 CVP 心率 心律 注意有无容量不足及低心排的发生 遵医嘱使用血管活性药物 如多巴胺 米力农等增强心肌收缩力 同时使用扩血管药物 如硝普钠 控制血压在90 110 60 70mmHg之间 并保持平稳 2 做好呼吸道的管理 根据病情设置合理的参数 监测患者的呼吸频率 节律 呼吸音及人机配合情况 根据血气分析结果调节呼吸机参数 3 妥善固定气管插管 定时吸痰 保持呼吸道通畅 拔除气管插管后 应予超声雾化或氧气雾化 以减轻喉头水肿 降低痰液的粘稠度 预防和控制呼吸道感染 指导病人深呼吸及有效咳嗽排痰 4 定时监测尿量 维持尿量1ml kg h 注意尿色的改变 根据尿量 血压 CVP情况及时判断患者病情变化 防止电解质紊乱 护理措施 45 5 妥善固定心包 纵膈乳胶管 定时挤捏 保持引流的通畅 当引流液 100ml h 呈鲜红色 有较多血凝块 伴有血压下降 脉搏增快 躁动 出冷汗等低血容量的表现 应考虑有活动性出血的可能 若同时伴有CVP的持续增高 应考虑有无心包压塞的可能 应立即协助医生做好进手术室开胸止血的准备 6 麻醉未醒时取平卧位 头偏向一侧 麻醉清醒后 生命体征平稳者可采用半坐卧位 以利引流和呼吸 加强基础护理 病情容许定时翻身 防止压疮发生 7 心理护理 护士在进行各项操作时动作要敏捷熟练 以获得病人的信任感 关心体贴病人 主动为病人做好生活护理 通过语言与非语言的交流 帮助病人正确认识疾病及预后 提供病人所需的任何信息与知识 指导病人积极