胎盘异常的超声检查.ppt

胎盘异常的超声诊断 胎盘的胚胎发育 01 正常胎盘声像图 02 异常胎盘 大小 形状 位置 实质 03 Contents 胎盘植入 胎盘早剥超声诊断 04 01 PART 胎盘的胚胎发育 孕早期 增殖的绒毛在超声上表现为强回声 胎盘 是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同形成的 与孕8 9周开始可以辨认 孕12周基本形成 孕早期胎盘示意图孕囊种植在蜕膜内 胎盘的胎儿面光滑 表面覆有羊膜 胎盘的母体面为剥离后的底蜕膜 胎盘示意图 胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的圆盘状结构 绒毛膜有滋养层和胚外中胚层组成 随着滋养层细胞形成绒毛 绒毛侵蚀蜕膜化的子宫内膜 母体与胚胎间的循环得以发展 此过程使得血管绒毛间隙充分发育 从而可从子宫螺旋动脉中接受足够的母血 绒毛间隙壁上衬有合体细胞滋养层的细胞 故母血并不与蜕膜组织相接处 也不与胎儿血液相通 胎盘隔 相邻绒毛间隙之间残留下的楔形的底蜕膜形成 胎盘隔把胎盘的胎儿部分分隔成15 30个不规则形状的胎盘小叶 正常情况下 绒毛只深入到子宫内膜功能层深部 若底蜕膜发育不良时 滋养层细胞可能植入过深甚至进入子宫肌层 造成植入性胎盘 在胎盘出血时 血在绒毛膜与蜕膜组织间积存 导致绒毛膜下血肿 成熟胎盘示意图 02 PART 正常胎盘声像图 从孕9周开始 超声显示胎盘成月牙状强回声围绕在孕囊周边 正常胎盘实质声像图 孕12周后胎盘回声逐渐减低 超声可见清晰的胎盘轮廓 正常胎盘实质声像图 孕14 15周时 胎盘能清晰显示 并且胎盘后方可见 胎盘后复合体 呈混合回声 是由蜕膜 子宫肌层 子宫血管 主要为子宫静脉 形成 正常胎盘实质声像图 绒毛膜板 胎盘实质 基底膜 01 02 03 胎盘分级 胎盘分级主要依据三个部分的改变进行判断 胎盘尚未成熟 常见于29周前 绒毛膜板直而清晰 光滑平整 胎盘实质回声均匀分布 回声细微 基底膜分辨不清 0级胎盘 胎盘趋成熟 常见于29 36周 绒毛膜板出现轻微波状起伏 胎盘实质出现散在点状强回声 基底膜似无回声 I级胎盘 胎盘接近成熟或基本成熟 常见于36周后 绒毛膜板出现切记并伸入胎盘实质内 未达基底膜 实质内出现逗点状强回声 基底膜出现线状排列小点状强回声 II级胎盘 胎盘已成熟并趋向老化 常见于孕38周后 绒毛膜板深达基底膜 胎盘实质出现环状回声和不规则点状强回声 后方伴声影 基底膜光点增大 可融合相连 可伴声影 III级胎盘 影响胎盘发育和成熟的因素 加速胎盘成熟的因素 妊娠合并高血压 肾病 妊高症及胎儿宫内生长迟缓延迟胎盘成熟的因素 妊娠期糖尿病 母子Rh因子不合等 胎盘大小与形状 胎盘成圆盘状 中间厚 边缘薄 足月时直径约16 20cm 胎盘厚度约为孕周 1 0cm 成熟胎盘一般不超过4cm 但也有例外 异常形状的胎盘可能引起严重的临床并发症 如副胎盘可能在第三产程不能排出 引起产后出血和感染 必要时需外科切除 膜状胎盘常与产前出血 前置胎盘 早产有关 胎盘位置 孕12周后 超声可明确诊断99 的胎盘确切位置 但母体肥胖 子宫肌瘤等子宫病变 多胎妊娠的后壁胎盘 则有时难以精确评估胎盘位置 在进行一些侵袭性操作 如抽胎血 羊膜腔穿刺之前 一定要详细了解胎盘位置 确定胎盘边缘与宫颈内口关系 经腹部超声扫查应适度充盈膀胱 必要时可采取会阴及经阴道扫查 03 1 PART 胎盘大小异常 胎盘大小异常 胎盘过小 通常指成熟胎盘厚度小于2 5cm 胎盘薄常常是小龄胎儿的一个指标或生长发育迟缓的一个征兆 胎盘过小尚可见于其它情况 如染色体异常 严重的宫内感染 孕前糖尿病 羊水过多 胎盘过大 通常指成熟胎盘厚度大于5cm 原因很多 胎盘厚分为两类 非均质型 常见于水泡状胎块妊娠 三倍体 胎盘出血 间质发育不良等 均质型 见于糖尿病 贫血 水肿感染 绒毛炎 非整倍体等 但需注意 若胎盘黏附宫腔壁面积小 可能引起胎盘增厚现象 孕前糖尿病患者 孕39周 胎盘厚度仅1 38cm 胎盘过小 29周珠蛋白生成障碍性贫血胎儿 胎盘明显增厚 胎盘过大 28周胎儿 胎盘附着面积小 以致胎盘明显增厚 胎盘过大 03 2 PART 胎盘形状异常 包括副胎盘 膜状胎盘 轮状胎盘等 副胎盘 是指在离主胎盘的周边一段距离的胎膜内 有一个或数个胎盘小叶发育 副胎盘与主胎盘之间有胎儿来源的血管相连 此特点可与双胎中双胎盘或前后壁胎盘相互重叠等相鉴别 发生率约3 副胎盘 副胎盘较易发生胎盘梗死和帆状脐带附着 胎盘下段的帆状脐带附着和跨过宫颈内口到对侧的副胎盘均可出现血管前置 在分娩过程中胎先露可能压迫临近的副胎盘内脐带血管或引起血管破裂 产生严重的并发症 胎儿失血 围生儿发病率增高 另一种情况是 在分娩时 主胎盘排出后 副胎盘可残留于宫腔内 引起产后大出血 因此副胎盘的产前诊断有重要临床意义 副胎盘的超声诊断 二维超声显示在主胎盘之外有一个或几个与胎盘回声相同的实性团块 与主胎盘之间至少有2cm的距离 CDFI显示此实性团块与主胎盘之间有血管相连 且多普勒频谱提示为胎儿血管 如果副胎盘是从主胎盘跨过宫颈内口到对侧时 应注意有无血管前置 40周胎儿副胎盘 PL 主胎盘 S 副胎盘 副胎盘 膜状胎盘 膜状胎盘是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜 胎盘发育如薄膜状结构 占据整个绒毛膜的周边 胎囊的周边几乎被绒毛组织覆盖且异常的薄 仅约1 2cm 发生率约1 3000 膜状胎盘与前置胎盘及胎盘早剥的发生率增加有关 另在分娩后 胎盘可能不容易分离 似中央性前置胎盘样出血 出血不能得到有效控制时 须行子宫切除 膜状胎盘的超声诊断 胎盘覆盖范围极广 占宫腔壁2 3以上 超声显示几乎所有子宫壁表面均有胎盘组织覆盖 胎盘极薄 月1 2cm 注意有无前置胎盘声像图 轮状胎盘 轮状胎盘是指胎盘的胎儿面中心内凹 周围环绕增厚的灰白色环 环是由双折的羊膜和绒毛膜构成 其间有退化的蜕膜及纤维 在环内 胎儿面为常见的外形 并附着于脐带上 可见到有大血管中断于环的边缘 发生率不到1 6000 卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死 分为 完全型 形成一完整的胎盘组织环 与胎盘早剥 早产 IUGR 胎儿畸形 围生儿增高有关 部分型 形成不完整的胎盘组织环 不引起任何胎儿异常 轮状胎盘的超声诊断 轮状胎盘的特征性声像图改变 胎盘边缘呈环状或片状凸向羊膜腔 内部回声与胎盘实质回声相似 有出血或梗死者 内部可出现无回声或低回声 对胎盘边缘做360度扫查 有利于评估轮状胎盘的程度 22周胎儿轮状胎盘 胎盘呈片状突向羊膜腔 轮状胎盘 32周胎儿轮状胎盘 胎盘边缘为卷起增厚的绒毛膜羊膜反折部分 呈环带状突向羊膜腔 轮状胎盘 03 3 PART 胎盘位置异常 前置胎盘 血管前置 前置胎盘 前置胎盘 孕28周后若胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎儿先露的情况 在中期妊娠超声检查发现的无临床症状的前置胎盘称为胎盘前置状态 与下列因素有关 多产 多次人流术 多次刮宫术及子宫内膜炎引起的子宫内膜病变与损伤膜状胎盘 多胎妊娠及羊水过多等引起的胎盘面积过大副胎盘及假叶胎盘等胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓 前置胎盘的分类 前置胎盘 大多数前置胎盘在进行超声检查时 宫颈内口尚未开放 因此不下部分性前置胎盘的超声诊断 低置胎盘指胎盘下缘在距宫颈内口3cm以内 但是未覆盖宫颈内口 超声检查途径 可经腹 经阴道或会阴 经阴道超声可准确诊断前置胎盘 如果无阴道壁水肿 胎膜早破 即使存在少量阴道出血 行阴道超声检查也无明显禁忌 前置胎盘检查注意事项 在膀胱过度充盈时 子宫下段受膀胱压迫 前后壁贴近 造成宫颈内口上移假象 出现前置胎盘的假阳性 应在排尿后适度充盈膀胱的状态下再检查可减少假阳性的发生 侧壁胎盘易产生前置胎盘的假阳性 如子宫旁矢状切面 易将侧壁胎盘误诊为中央性前置胎盘 子宫下段局限性收缩使该处肌壁明显增厚和向羊膜腔突出 易产生宫颈内口上移假象 或将收缩肌壁误认为胎盘实质回声 从而产生前置胎盘的假阳性诊断 A 子宫下段肌壁收缩及膀胱过度充盈 造成低置胎盘假象B 半小时后收缩波消失及膀胱适度充盈状态 显示胎盘下缘远离宫颈内口 C 子宫下段肌壁增厚易误认为胎盘 造成前置胎盘假象D 子宫肌壁收缩波消失后 即可清晰显示子宫肌壁回声 明确诊断非前置胎盘 血管前置 血管前置指胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口 是绒毛的异常发育所致 较罕见 发生率1 2000 1 5000 但临床意义重大 脐带帆状入口 副胎盘和双叶胎盘等都可能使绒毛异常发育生长 血管前置发生于帆状或膜状脐带入口 脐带进入胎膜而不是胎盘 时或当其血管穿过胎盘或越过宫颈内口的副胎盘之间的绒毛膜时 这种情况可能引起出血 潜在的胎儿大出血甚至死亡 血管前置的危险因素 帆状胎盘 球拍状胎盘 副胎盘 中孕期曾经患有低置胎盘及前置胎盘 多胎妊娠 宫颈内口前方羊膜囊处探及线条样回声 血管前置超声诊断 二维超声显示位于宫颈之上的血管横切面呈多个无回声 纵切面呈条形或曲线形无回声 但血管前置在妊娠早期二维超声很难显示 分娩时有可能显示其特殊征象 脐带帆状入口时 部分脐带血管走行于胎膜内 或有副胎盘时 部分胎儿血管位于绒毛膜内 没有胎盘组织保护 这两种情况都可能导致胎儿血管穿过宫颈从而发生血管前置 频谱多普勒显示胎儿脐动脉频谱波形 经阴道超声扫查对显示覆盖在宫颈内口的血管较经腹更敏感 胎盘脐带入口异常示意图 血管前置鉴别诊断 脐带先露 脐带脱垂 边缘性胎盘血管跨越宫颈内口 子宫下段及宫颈血管扩张等几种情况均易导致血管前置假阳性诊断 脐带血管也可能显示在临近宫颈内口的先露前方 类似血管前置 应嘱孕妇起床活动一定时间后再观察脐带位置是否变化 如位置变化或胎儿先露远离宫颈后见脐带游离 且漂离宫颈内口 则有助于血管前置鉴别 脐带脱垂除在宫颈内口部位有脐带显示外 宫颈管亦有脐血管显示 而前置的胎膜血管不会位于宫颈内口宫颈及子宫下段扩张的血管在正常妊娠中经常见到 也类似于血管前置 但这些来自子宫肌层的血管常靠近子宫下段或宫颈边缘 频谱多普勒或CDFI显示其为母体动脉或静脉频谱 假性血管前置 胎动后脐血管移开 无血管显示 假性血管前置 宫颈及子宫下段血管扩张类似血管前置 多普勒频谱示母体血流予以排除 晚孕期静阴道超声显示一伴有血管前置的胎儿 彩色多普勒频谱显示一血管跨越宫颈前方 而脉冲多普勒则在该血管中记录到胎儿心率 03 4 PART 胎盘实质异常 包括副胎盘 膜状胎盘 轮状胎盘等 胎盘内常见暗区回声 孕25周后 超声显示胎盘内局灶性囊性或无回声区很常见 主要有以下几种情况 绒毛膜板下的液性区 即胎盘囊肿 常由于栓塞及其后发生的纤维蛋白聚集所致 小范围存在不影响胎盘功能 胎盘后静脉丛 也称胎盘静脉窦 胎盘基底膜下的低回声管状结构沿子宫壁排列 为静脉滞留所致 子宫下段侧壁多见 应与胎盘后血肿区别 胎盘静脉池 也称血池 中期妊娠时 在胎盘绒毛中心部分无绒毛处胎盘实质中近圆形或不规则形的无回声区 可见细密光点快速从侧壁流入暗区内 是母体的血液在绒毛膜板下的绒毛间隙内积聚而成 一般对胎儿无影响 若范围大 将影响绒毛血液的交换 胎盘内常见暗区回声 一般而言仅广泛的绒毛周围纤维蛋白沉积 母体血流梗阻 大的胎盘后血肿才可能有重要临床意义 邻近蜕膜的较大无回声灶 也值得关注 因为它可能是母体或胎儿血流紊乱所形成的病灶或血栓形成或血肿等 如果很明显 直径大于2 3cm 或多个 5个以上 的胎盘内无回声灶可能与Rh血型不合或母体血流AFP升高有关 胎盘母面胎盘下静脉丛声像 胎盘内绒毛间隙声像 无回声灶位于胎盘内部绒毛间 无回声周边的强回声环为受挤压的绒毛 发生率 30 40 部位 胎盘绒毛间 胎盘绒毛周围纤维蛋白沉积 无回声灶位于胎盘周边区域 发生率20 25 部位 胎盘周边区域或边缘部 无临床意义 基底板纤维蛋白沉积 无回声灶位于胎盘基底部发生率0 1 0 5 临床意义 胎儿死亡 早产 IUGR 巨大绒毛膜下血栓 巨大混合回声灶位于绒毛膜下 发生率0 5 部位 绒毛膜下 范围广泛 临床意义 有争议 可能与早产和自发性流产有关 胎盘后血肿 低回声病灶位于胎盘绒毛膜下 回声特征 回声复杂 出血时间不同 回声不同 发生率5 子痫患者更高 部位 子宫壁与胎盘基底部 临床意义 较大血肿或梗死可能导致胎盘功能不全 绒毛膜下或边缘血肿 低或无回声病灶位于胎盘边缘部及绒毛膜下 发生率2 部位 子宫较低位置或子宫下段的胎盘内一侧边缘 临床意义 可能与流产 早产有关 胎盘囊肿位于胎盘表面 突向羊膜腔 胎盘囊肿 胎盘血管瘤 又称胎盘绒毛膜血管瘤 是一种原发良性非滋养层肿瘤 较少见 肿瘤多生长在胎盘表面 较少生长在胎盘实质内 肿瘤大小不一 小者产前容易漏诊 亦无并发症 大者 通常指肿瘤直径 5cm 可产生一些母儿并发症 而且血管瘤越大 越接近脐带胎盘入口处 其产生并发症的危险性越大 常见并发症为羊水过多 妊娠期高血压综合征 低体重儿 早产 胎盘血管瘤超声诊断 肿瘤为边界清楚的圆形或类圆形结节 位置通常邻近脐带入口 靠绒毛膜表面 内部回声以低回声或蜂窝状无回声较多见 肿块较大者常合并羊水过多及胎儿宫内生长迟缓 注意观察有无胎儿其他并发症 如胎儿水肿 胎儿宫内窘迫 肿瘤内部血流较丰富 CDFI可显示肿瘤内有高速或低速血流 如果肿块直径接近5cm 即使无母儿并发症的有关异常超声表现 也应行系列超声检查追踪观察 一般2 3周复查一次 35周胎儿胎盘巨大血管瘤 胎盘表面巨大蜂窝状无回声包块 胎盘畸胎瘤 是一种罕见的胎盘肿瘤超声诊断 具有畸胎瘤的常见声像特征 为囊实性混合性包块 40 有钙化 包块内常有强光团伴声影 呈发团征 垂柳征 杂乱结构征等 CDFI显示大多数包块内部无血流信号 妊娠合并部分性葡萄胎 中晚期妊娠胎盘绒毛部分水泡样变胎儿常有畸形 其染色体常为多倍体声像图表现 子宫增大 与孕周相符 可见羊膜腔及胎儿 胎儿一般死亡或发育异常 胎盘的一部分呈蜂窝状改变 可见大小不等的圆形液性暗区 异常胎盘与正常结构胎盘所占比例不定 但有一定分界 部分性葡萄胎声像图 妊娠合并完全性葡萄胎 极少见 双胎妊娠 完全性葡萄胎与正常胎儿共存 正常妊娠囊内可见存活胎儿 与另一完全性葡萄胎之间有较清楚界限 此种情况与完全性葡萄胎一样 存在潜在恶性度 一旦确诊 应立即中断妊娠 04 1 PART 胎盘植入 胎盘植入 定义 正常情况下胎盘绒毛只侵入子宫蜕膜而不接触子宫肌层 胎盘植入是指胎盘绒毛异常植入到子宫肌层 原因及部位 如果各种原因如剖宫产 刮宫 宫腔操作等造成子宫内膜受损 子宫蜕膜发育不良 绒毛可侵蚀植入到子宫肌层 形成植入性胎盘 临床上表现为产前无明显症状 产后胎盘滞留 产后出血等 植入常见部位为子宫瘢痕 黏膜下肌瘤 子宫下段 残角子宫等 胎盘植入分型 胎盘粘连 植入较浅胎盘与宫壁肌层接触 胎盘植入 植入较深胎盘绒毛深达深部肌层 胎盘穿透 植入更深者胎盘绒毛穿透宫壁肌层 常侵入膀胱或直肠 胎盘植入分型 胎盘植入超声诊断 正常情况下 胎盘后方可显示无回声的胎盘后血管 主要是子宫静脉 低回声的肌层 强回声的蜕膜界面等 如果出现下述一项以上超声特征 即应警惕胎盘植入可能 1 胎盘增厚 胎盘内血池异常丰富 表现为大小不等 形态不规则的液性暗区 内见云雾状回声 呈翻滚的 沸水征 称之为 胎盘漩涡 瑞士奶酪征 是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉 动脉血流直接向胎盘内血池开放 高压力的血流在血池内快速滚动而形成 是晚孕期胎盘植入最为重要的一个超声征象 该标志的假阳性率低 敏感度 80 90 与其他预测胎盘植入的指标相比 其敏感度和阳性预测值均最高 但是需要注意的是 有报道发现胎盘植入时也可不伴有多个胎盘血池 胎盘植入超声诊断 2 胎盘后方正常宽约1 2cm的低回声带消失或明显变薄 2mm 并且 胎盘与宫壁之间的强回声蜕膜界面也消失 由于存在角度依赖性 且在正常前壁胎盘中也可消失 该超声表现通常假阳性率较高 不宜单独使用 3 子宫与膀胱壁的强回声线变薄 变为不规则或中断 或者在彩色多普勒下显示血管丰富 正常的子宫浆膜 膀胱分界应为一平滑 规则且没有血管信号的薄线 4 严重者胎盘附着处出现子宫局部向外生长包块 极少数胎盘绒毛组织侵及膀胱 诊断胎盘植入应仔细慎重 同时这种情况下还应考虑MRI检查 因为MRI能为诊断不确定或后壁胎盘病例提供更多的诊断信息 腹部超声检查晚孕期胎盘植入 胎