美国心脏协会科学声明.doc

美国心脏协会科学声明：大块肺栓塞及次大块肺栓塞，深静脉血栓，慢性血栓栓塞性肺高压的诊南每年都有250万个美国人因静脉血栓栓塞（VTE）住院，他是住院发病率和死亡率的一个重大风险，尽管循证医学临床实践指南中把肺栓塞分为急性和慢性两种，临床医生经常面临着一种现象，肺栓塞数据是稀少的，处理方法是欠明朗的。特别是急性肺栓塞的先进疗法，如溶栓和介入导管治疗仍然不清楚。本报告阐述了大面积和次大面积肺栓塞，髂股深静脉血栓形成（IFDVT），慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的处理。我们的目标是为繁忙的临床医生在处理严重静脉血栓栓塞症时提供有实际价值的建议。尽管本文件作出应对肺栓塞的处理意见，但是最佳医疗决策必须结合其他因素，如生活质量以及根据年龄和合并症推算的预期寿命。针对具体病人来说，这些建议的可行性将会随着以上因素而改变，这些得根据临床医生来判断。变量研究和第一作者出版年主题词编号包含的题目变量测试预后结果Palmieri66Gallotta54Toosi67Jimenez68什么Bova69Vuilleumier70 20082009200989201146血压正常的急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞FESI临床评分V-级，肌钙蛋白T0.10克/升，右室功能不全（在心尖四腔观右心面积/左心面积 0.9肌钙蛋白I0.03克/ L，右心室功能不全休克指数1多回波参数肌钙蛋白I 0.1毫微克/毫升，FESI临床评分V级，心电图评分，CT可见血栓右室功能不全（心尖观RVD/ LVD大于1），肌钙蛋白I 0.07毫微克/毫升，BNP大于100皮克/毫升，日内瓦评分大于等于3分，动脉血氧分压小于60毫米汞柱，D -二聚体大于3毫克/升。肌钙蛋白I大于0.09纳克/毫升，NT proBNP大于300皮克/毫升，肌红蛋白大于70纳克/毫升，H FABP大于6纳克/毫升，D -二聚体2000纳克/毫升住院期间死亡住院期间死亡住院期间死亡天死亡1年内死亡死亡或临床恶化死亡或复发静脉血栓或3个月内出血优势比2.6（95%置信区间1.2-5.9， FESI临床评分V-级） 肌钙蛋白T和RV功能多元模型肌钙蛋白I为连续变量：调整后的LR的2.2 / g / L（95%置信区间1.1-4.3）独立预测休克指数大于1，OR没有报告优势比1.4（95置信区间0.6-3.3，肌钙蛋白）优势比11.1（95%置信区间1.5-83.6， FESI临床评分V级）两个变量HR7.4（95置信区间1.2-46.0日内瓦评分大于等于3）HR12.1（95置信区间1.3-112，肌钙蛋白I）所有其他变量多变量分析变量:OR15.8（95置信区间21.1-122NT proBNP）;优势比4.7（95%置信区间1.5-14.8， H-FABP）;OR 3.5（95置信区间1.2-9.7肌钙蛋白）；OR 8.0（95置信区间1.1-64.5D二聚体）；OR 3.4（95置信区间0.9-12.2什么）；多变量：只有NT proBNP重要，OR未报道。表2 急性肺栓塞的预后研究PE指肺动脉栓塞；VTE指静脉血栓栓塞；mo指月;OR指相关度；CI指置信区间；PESI指肺栓塞的严重程度指数；LR相似比；RV右心室；echo指超声心动图；CHF充血性心力衰竭；COPD慢性阻塞性肺疾病；HR危险比；EDD舒张末内径；RVEDD右心室舒张末期内径；LVEDD左心室舒张末期内径；RVSP右心室收缩压；RVEDA右心室舒张末期容积；LVEDA左心室舒张末期面积；NS不显著；PA肺动脉；BP血压；PASP肺动脉收缩压；TR三尖瓣返流；CT断层扫描；RVD右心室直径；LVD左心室直径；CPR心肺复苏；ECG心电图；BNP脑钠肽；SVC上腔静脉；ICU重症监护病房；PROBNP前端脑钠肽；NT-PROBNPN末端脑利钠肽；HFABP心脏型脂肪酸结合蛋白。-心电图变化（新的完全或不完全右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高或降低，或前间壁T波倒置）具备以下一条即可诊断为心肌坏死：肌钙蛋白I升高0.4 ng/mL或肌钙蛋白T升高0.1 ng/mL低危组肺栓塞从表格2可以得出以下结论，短期死亡率最低的急性肺栓塞患者具有如下特点：血压正常且生物标志物水平正常，影响显示无右室功能不全。综合以上参数得出以下结论：右室功能正常及生化标记物无升高的患者预后最佳，死亡率接近1%。我们把这一组定义为低危组，右室功能正常和生物标志物正常的患者预后良好。按照我们的定义，肺栓塞低危组患者中仍有一部分病人具有很高的发病率和死亡率，这是高龄和并发症导致的结果。因此给每个病人制定治疗方案时都需要对其进行危险分层。我们建议定义低危组肺栓塞如下：大面积或次大面积的急性肺栓塞患者没有不良预后的临床指标。急性大面积、次大面积及低危组肺栓塞患者的治疗其他地方已经对急性肺栓塞的再通和药物治疗进行了验证，客观证据表明急性肺栓塞患者只要没有禁忌症就应该接受迅速而恰当的皮下注射低分子量肝素抗凝治疗，在密切监测下或皮下应用普通肝素或注射磺达肝葵钠。对于可疑或肯定的肝素诱导的血小板减少症，非肝素基础抗凝应该被应用，如danaparoid（没在美国上市），lepirudin，阿加曲班，或比伐卢定。有中度或高度肺栓塞可能性的患者在诊断过程中就给予抗凝治疗。对于慢性抗凝药物的选择和抗凝时间的制定上其他地方已经得到了验证。急性肺栓塞早期抗凝治疗的建议1. 客观肯定是肺栓塞且没有抗凝禁忌的患者应接受皮下注射低分子肝素或在监测下静脉或皮下注射普通肝素或未监控下皮下注射普通肝素或皮下注射磺达肝葵钠等的抗凝治疗（IA）。2. 对于没有抗凝禁忌的中度或高度肺栓塞可能性的患者在诊断过程中就应该给予抗凝治疗（IC）。表3 纤溶酶原激活成为纤溶酶的药理学纤溶酶FDA批准直接纤溶酶原激活物纤溶酶剂量纤维蛋白特异性（相对于纤维蛋白原）PAI抑制剂链激酶尿激酶阿替普酶瑞替普酶Tenecteplase是是是否否否否是是是250万国际单位静脉推注后以100万国际单位/ 1224小时维持4400万国际单位静脉推注后以4400万国际单位/ 1224小时维持100毫克静脉注射超过2 小时两个10 单位分别静脉推注30分钟根据体重计算（30-50毫克之间，从60 公斤至90公斤，每增加10mg剂量增加5毫克）- -+ -+FDA表示美国食品和药物管理局；PE，急性肺栓塞；PAI，纤溶酶原激活物抑制剂；IV，静脉注射；+ 相对强度（(+1。对呼吸功能不全的定义可能包括低氧血症，当病人呼吸室内空气时脉搏血氧仪读数为95时以及临床判断病人存在呼吸窘迫时。另外，呼吸窘迫可被Borg评分来量化，其中评估了呼吸困难的严重程度从0到10（0无呼吸困难和窒息死亡10）；在诊断时只有不到10的急性肺栓塞患者Borg评分大于8。中度至重度的右室损害的证据可能来自多普勒超声心动图，多普勒超声心动图可证明任何程度的右室损伤，麦康奈尔的迹象（右心室功能不全的一独特运动方式，伴有中部游离壁的什么和心尖正常运动）室间隔移位或运动，或估计右室收缩压大于40毫米汞柱。中度至重度右心室损伤生物标志物的证据包括肌钙蛋白和脑钠肽的测量。这种方法的限制性在于这种变量通常有两面性，没有统一意见关于低门槛和大反常。实用的床头医生判断是必需的。我们建议经周围静脉置管溶栓。图2包含了FDA推荐的阿替普酶100mg静滴维持两小时。FDA推荐在溶栓两小时过程中禁止抗凝。正在进行的随机对照试验将会解决这个有争议的问题，及是否次大块肺栓塞可从溶栓中获益。两个实验用什么溶栓，FDA不赞成用一剂来溶栓。表5 纤维蛋白溶栓治疗急性肺栓塞的随机安慰剂对照研究成果的汇集第一作者或研究酶病例数任何出血（n）主要出血(n)颅内出血(n)复发肺栓塞(n)死亡(n)纤溶酶对照组纤溶酶对照组纤溶酶对照组纤溶酶对照组纤溶酶对照组纤溶酶对照组Konstantinides128阿替普酶27130000000011Konstantinides118阿替普酶1181381515004443Levine130阿替普酶332515100000010PIOPED127阿替普酶941010000010Dalla-Volta124阿替普酶201614632101321Goldhaber79阿替普酶46553332010502合计2532513415891151297阿替普酶与安慰剂OR(固定作用)2.446（95%置信区间1.222-4.894）0.85（95%置信区间0.128-7.53）0.981（95%置信区间0.128-7.53）0.462（95%置信区间0.167-1.279）1.101（95%置信区间0.431-2.814）OR（随机作用）2.129（95%置信区间0.553-8.5.8）0.958（95%置信区间0.328-2.802）0.984（95%置信区间0.099-9.762）0.44（95%置信区间0.096-2.204）1.161（95%置信区间0.428-3.147）Becattini 120tenecteplase232813121101101Tibutt 126链激酶111244110000Jerjes-Sanchez131链激酶440000000004Sanchez131链激酶15169512001312Ly133链激酶14114242001312合计4443171165001528链激酶和对安慰剂OR(固定作用)2.01（95%置信区间0.776-5.251）1.108（95%置信区间0.3-4.094）NA0.221（95%置信区间0.034-1.446）0.221（95%置信区间0.431-2.814）OR（随机作用）2.02（95%置信区间0.768-5.319）1.117（95%置信区间0.289-4.312）NA0.226（95%置信区间0.034-1.513）0.428-3.147NHLBI 129尿激酶827837212211205567Merini134尿激酶20101000000000合计1601425934321820612917总合计4574361106046323112292032所有纤溶酶和安慰剂OR(固定作用)2.251（95%置信区间1.472-3.443）1.439（95%置信区间0.83-2.495）1.799(0.368-8.803)0.509(95%置信区间0.249-1.042)0.706(95%置信区间0.376-1.325)OR（随机作用）2.155（95%置信区间1.251-3.713）1.534（95%置信区间0.858-2.741）1.754(95%置信区间0.28-10.979)0.588(95%置信区间0.272-1.269)0.773(95%置信区间0.391-1.53)PE,肺栓塞；ICH，颅内出血；PIOPED, 诊断肺动脉栓塞前瞻性调查;偶然，OR，优势比；CI，置信区间；TNK，tenecteplase；SK,链激酶；NA，不可得到的；NHLBI, 国家心、肺、血液研究所；UK，尿激酶。表6 登记处和公开数据库已公布的急性肺栓塞死亡率(HCUP-NIS)来源年份例数随访死亡率%大面积肺栓塞次大面积肺栓塞大面积肺栓塞给予溶栓次大面积肺栓塞给予溶栓肺栓塞预后的注册表国际合作肺栓塞注册研究血栓栓塞性疾病的注册研究急诊肺栓塞的注册研究全国住院病人的医疗费用和利用率1997199920072008200771922846264184032263309090住院期间住院期间NA52.49.314.69.614.73.03.0NA46.31.304.7217.79.53.6 NAPE，肺栓塞；HCUP-NIS, 全国住院病人的医疗费用与利用率；MAPPET, 栓塞预后的注册研究；NA，不可获得的；ICOPER，国际合作的肺栓塞注册研究；RIETE,血栓栓塞性疾病的注册研究；EMPEROR,急性肺栓塞的