浅析胡希恕从瘀血论治哮喘.doc

浅析胡希恕从瘀血论治哮喘成都中医药大学临床医学院中医学2008级1班 杨贤土 李馨提 要 “哮以声响言，喘以气息名”，自古多从“痰饮”为宿根来论治哮喘，而胡希恕先生尊黄帝内经，崇伤寒杂病论，发血证论，认为瘀血是引起哮喘的重要原因，在六经辨证的指导下提倡从瘀血论治哮喘。临证多验，效果颇显。关键词 哮喘 瘀血 大柴胡汤 桂枝茯苓丸 桃核承气汤 哮与喘古多分而论述，言“哮以声响言，喘以气息名”。析其病因病机，临床表现及治法多有相似，另遵胡希恕先生（胡希恕，男，1898年生，著名经方家，提出“方证相对论”）治验，故以哮喘合名而论。但细辨胡希恕之论述，笔者认为此多重喘证。古今多以痰饮为主因论治哮喘，立论颇多，治验亦丰。究其病因病机多从外邪束肺、内邪阻肺，脾不健运、痰饮阻肺，肺气失宣、肾不纳气等等，但论治乏效者不少。故而胡希恕先生提出瘀血亦为导致哮喘的重要因素，且有验案为证，方不觉空洞虚假。究其源尾，先生乃尊黄帝内经，崇伤寒杂病论，发血证论，认为哮喘的“宿根”为痰饮和瘀血1，二者可单发，亦可相互为患，合而致病。今笔者单从瘀血致病论述，此一明，二者合病则合而论治，当不为难。1 理论之依据1.1 医论源流素问脉要精微论：“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠。若搏，因血在胁下，令人喘逆。”2清朝张志聪注解道：“或为手搏所伤，因血凝胁下，故令人咳逆。盖肝脉贯膈上注肺，血积于下，则经气上逆而为喘也。”2此则明确提出瘀血在胁下而引起喘证。明代李中梓亦明确提出“肝为血海，血瘀则脉搏，木病则气上，故为喘息”3的观点。由此可见，血凝胁下，肝脉闭阻，其气横逆，循经扰肺，肺气上逆则为喘。此外，李中梓还认为堕恐伤筋损血，跌仆伤骨均可致喘。3然二者均可造成瘀血而为患，可见内外伤瘀血均可致喘。在上述基础上，胡希恕认为瘀血与痰饮同为哮喘宿根，都可在外感、伤食、七情、物理、化学等诱因刺激下，即当外邪侵袭人体或内外因素共同刺激人体时，与体内瘀血或痰饮相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而发为哮喘1。1.2 临床观察1.2.1 临床症状胡希恕在长期临床工作中发现有些哮喘发作的病人，既不为外感所诱发，又无咯痰、痰鸣等痰饮宿肺证候，而多有胸满胁痛、汗出、咽干、便干等症，昼轻夜重，则多属瘀血为害。1当然亦可见瘀血证候：“面色晦暗，唇甲发绀，舌质黯淡或暗红或兼有瘀斑，舌底脉络青紫，脉涩等。”4另外，瘀血致喘多伴大便干结不畅或大便不下。笔者认为原因有二：一则肺与大肠相表里，二者相互影响，肺气上逆而喘则通调失司，大便不下；又腑气不通则浊气不降，上逆干肺则喘甚。二则瘀血不去，新血不生，肠道失濡而便秘。另据西医学研究：呼吸障碍和右心衰（均可由哮喘引起或导致哮喘）可引起胃肠道淤血缺氧，致大肠蠕动功能失常而便秘4。故大便不下或不畅当为瘀血致喘的常见症状。另一方面也说明瘀血和哮喘亦是相互影响，瘀血既是致病因素亦为病理产物。1.2.2 临床用药及效果杨俊修医生根据血证论“肺主气司呼吸，心主血，而贯心脉”、“气为血帅，血为气母”及“气滞则血瘀”的理论，认为哮喘与气滞有关，又气机阻滞引起血脉闭阻，从而气机紊乱，升降失调而发病，故治疗主张活血化瘀，方用血府逐瘀汤。4笔者在杜成福老师（杜成福，男，87岁，成都退休老中医）处跟诊时，见其治疗哮喘病人亦用血府逐瘀汤加减，加土鳖虫、地龙、水蛭等虫类药以增强通经活络，活血化瘀散结之力，获效颇显。再观胡希恕先生治验：康某，男，36岁，中学教师，病案号1431531。初诊日期1964年4年29号。三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药迄今未愈。冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。六经辨证为少阳阳明合病而兼挟瘀血证，与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤： 柴胡四钱、黄芩三钱、半夏三钱、生姜三钱、枳实三钱、炙甘草二钱、白芍三钱、大枣四枚、大黄二钱、桂枝三钱、桃仁三钱、茯苓三钱、丹皮三钱、生石膏一两半。 二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。1966年9月25日出差来京，告知两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。由此观之，无论用血府逐瘀汤还是虫类药，或是大柴胡汤合桂枝茯苓丸，都立足于瘀血为患，而且临床效果显著。2 胡希恕之治法方论2.1 辨证与治法胡老从六经辨证出发，认为哮喘多为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病，少阳阳明并病和三阳并病最为常见。根据前述临床症状则辨证为少阳阳明合病兼夹瘀血，治当和解少阳枢机兼下阳明里实合以祛瘀活血1。2.2 方证与方论胡希恕提倡方证论，对于哮喘少阳阳明合病兼挟瘀血证提出大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，适于哮喘有前述临床症状，特别是胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。若又有腹胀满，大便难通者，则为大柴胡汤合桃核承气汤方证。口干舌燥或烦渴，均可加生石膏1。大柴胡汤系小柴胡汤去参、草加芍药、枳实、大黄，外解少阳，内通阳明。但笔者认为当以和解少阳为主，正如陈古愚所言：“病势虽已内入，而病情仍欲外达，故制此汤，还借少阳之枢以外出”，只是“里证已具，复不可专外，故于和解之中，加下药微利之，用枳实、大黄苦寒以泄阳明之热”（周禹载）5。伤寒论中确将大柴胡汤用于少阳阳明合病证治，方证相投，无可厚非。而以此合桂枝茯苓丸或桃核承气汤以治瘀血哮喘则让人匪夷所思，难以理解。唐宗海血证论喘息有云：“失血家，未有不喘息者，有实喘，有虚喘。”失血家当为气机郁滞而血瘀不行或气机逆乱而迫血妄行以成离经之血，故有虚实二端。唐宗海也进一步阐明：“实喘之证有二：一是郁闭，一是奔迫。郁闭者，气不达于外，而壅郁于内也。”气不外达则壅滞于内，气滞则易血瘀，而血瘀又可导致并加重气滞，二者相互影响。再言其治法，则“宜小柴胡汤加杏仁，以转枢外达，使腠理通，荣卫和，斯达气于外，不壅于内而为喘矣。”又“奔迫者，上气喘息，由于气盛于下，而逆于上，失血家火盛逼血，往往其气粗贲，宜大泻其火，火平则气平，用厚朴、枳实、大黄，使地道通，气下泻，则不上逆矣。若内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘，亦宜上三味，加当归、白芍、桃仁、丹皮治之。”以上，唐宗海前用小柴胡汤转枢气机外达以开郁闭，恰似少阳枢机不利而气机闭塞之证治。后用小承气汤通府泄热，使地道通而浊气降，正合阳明腑实证治。又兼瘀血，则用当归、白芍、桃仁、丹皮之属，养血柔肝，活血化瘀。若三者合而为病正有少阳阳明合病而兼夹瘀血之证象，治法正是和解少阳兼下里实，合以活血祛瘀。由此或可言：胡希恕先生正是综合发展了唐宗海的思想，提出以六经辨证来论治瘀血哮喘的观点并指导临床诊疗，以提高临床疗效。由此观之，胡希恕和唐宗海之观点颇有渊源，只是胡老认为是二阳为病，虽有少阳，理当“用小柴胡汤和解枢机，但是兼有阳明里实，不宜于补，故去人参、炙草以免壅滞留邪”5，而加枳实、芍药、大黄以泄热破滞。又兼挟瘀血，则合桂枝茯苓丸，以桂枝通血脉而消瘀血，温阳气而助气化，正如陈古愚所言“（桂枝）辛能行气，气行而血乃行”5。又有桃仁、丹皮破血祛瘀，消癥散结。行气通经，活血化瘀，上药功达，而为何还伍用利水之茯苓呢？张家礼老师认为“痰瘀同源”7，痰饮、瘀血可相互为患，共同为病，相互促进，故以茯苓合桂枝呈化气行水之功，这样一来便兼顾痰饮水邪，津血同治，缓消癥积。若里实较盛，热盛伤津，出现腹胀满，大便干结难通，则换以桃核承气汤合之。方用桃仁“微苦而涌泄，为行血之缓药，得大黄以推陈致新，得芒硝以清热消瘀，得甘草以主持于中”（陈古愚）5；桂枝之功已如前述，然又大黄得桂枝之辛甘则不致直泻肠胃，而又能入于血脉以发挥其活血逐瘀之力。合而言之，此方活血化瘀，通腑泄热，正合病证。3 瘀血致喘增多之原因探讨笔者查阅部分古今文献，发现古之从瘀血论治哮喘鲜有载述，今之内科教材亦未提及。而相关论文却纷出，近现代医家治验也多有。这不禁让我们狐疑：是现今瘀血致喘增多还是古之先贤未曾认识到呢？想应是前者，黄帝内经早有此论点，历代名医辈出，研习经典之精深，岂有遗漏？只应此病太少。那为何如今却多见？或言久病成瘀、痰瘀互结，但古已有此认识，理应多见瘀血而亦少见，故不当以此因为主。杜成福老先生则根据“三因制宜”理论提出“时移世易”之观点，认为当今时代变化，自然气候及人们饮食起居、生活习惯等都发生巨大变化，人们的机体亦有适应性变化，但多有不及。如现代人长期生活在空调房，夏凉冬暖，都与自然界相悖，从来天人相应，人与自然和谐方可安存，而今人们肆意妄为，改变环境，则机体调节反复无常，因而气机易紊乱不畅，血运也因而不畅易瘀。又肺合皮毛，肺主通调，这些变化都对肺的功能影响甚大。又有过食寒凉冰冻之品者，寒则收敛凝滞，困伤阳气，瘀血乃生。另外，随着西医介入，西药大量使用，而西药大多被认为是寒凉之品，特别是抗生素，加之滥用，更是贻害无穷。据杜老先生数十年临床观察发现，长期用中药者与长期用西药（抗生素）者，其瘀血致病的几率及程度相差甚大，西药（抗生素）用得越多，其瘀血证候越突显，而且一般活血化瘀治疗效果不佳。故在治疗时，杜老常用血府逐瘀汤加葶苈子、白芥子、瓜壳、半夏等化痰降气及地鳖虫、地龙、水蛭等虫类药以增强攻逐破瘀散结之效，而且都重用，痰瘀并治，效果颇佳。中医有三因制宜，讲求病因疗法，以治病更治未病。今原因诌议于此，大致有饮食起居及药物等原因，愿启众人深思，防病于未然。4 总结基于上述及所查资料，笔者认为瘀血致喘源起于黄帝内经，论治较详在血证论，而系统归纳论治在胡希恕先生。胡老在血证论论治基础上，运用伤寒六经辨证，将单纯瘀血致喘辨为少阳阳明合病兼挟瘀血证，从而提出了大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证及大柴胡汤合桃核承气汤方证，运用于临床确有疗效。今将所得述之于上，由于笔者学识水平有限，或未详备，权作抛砖引玉，引起重视，共同探讨。难免纰漏，望同道中人斧正为是。参考文献1 冯世伦中国百年百名中医临床医家胡希恕北京：中国中医药出版社，