汉防己甲素注射液在肿瘤、矽肺、肝炎等临床治疗中的使用.doc

汉防己甲素注射液说明汉防己甲素是从中草药粉防己的根块中提取的双苄基喹啉类生物碱，是一种天然非选择性钙通道阻滞剂，主要作用于钙离子通道，影响钙离子的跨膜转运以及在细胞内的分布利用。研究发现汉防己甲素具有降血压、消炎、镇痛、抗纤维化、抗癌和逆转耐药等多种药理作用， 临床上用于治疗肿瘤、矽肺、关节炎、高血压等疾病。此外，汉防己甲素在保护肝细胞、抗肝纤维化、降低门静脉高压及防治门脉高压等方面具有良好治疗效果。 【成份】 本品主要成份为汉防己甲素，为防己科植物粉防己（石蟾蜍）Stcphania Tctrandra Smoorc 的根中提取得到的一种生物碱。【药理毒理】1.药理抗肿瘤药及镇痛药。本品能提高实验动物的痛阀，具有明显的镇痛作用。本品可使大鼠甲醛性足肿胀和关节肿胀有抑制作用。可使大鼠急性炎症血管通透性降低，减少嗜中性白细胞游出。其机理与抑制炎症前列腺素E的合成或释放有关。本品可使大鼠实验性硅肺模型肺内苏丹IV及PAS阳性物明显减少和消失，肺泡间隔蛋白多糖荧光强度减弱，矽结节中心填充物减少。本品还能通过抑制肿瘤耐药细胞表面P-糖蛋白的过度表达功能，增加化疗药物在肿瘤细胞内的积聚，增强肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。2.毒理本品最小致死量：蟾蜍前淋巴囊注射时为1000mg/1200 mg/；小鼠腹腔注射时为700mg/800 mg/；家兔注射时为40mg/42 mg/。汉防己甲素可引起小鼠精子畸形率及微核率增高，对姐妹染色单体交换频率影响不大。【抗肿瘤的临床研究】1、直接抗肿瘤作用田晖等采用MTT法测得汉防己甲素对人乳腺癌耐阿霉素细胞株MCF-7Adr和人口腔上皮癌耐长春新碱株KBv200及其敏感株均有程度不等的细胞毒作用，对耐药株的IC50较对应的敏感株IC50分别高24和19倍。何琪扬等采用合盼兰计数法发现汉防己甲素对敏感急性白血病细胞株HL-60和抗三尖杉酯碱的HL-60细胞均有生长抑制作用，对抗性细胞的抑制作用强于敏感HL-60，表明抗药性细胞对汉防己甲素没有交叉抗性。徐和平等发现汉防己甲素在140gmL-1之间对视网膜母细胞瘤HXO-Rb44细胞有明显抑制作用，清除药物后抑制作用逐渐消失，肿瘤细胞重新恢复增殖能力，推测汉防己甲素干扰DNA合成、抑制细胞分裂，对已完成DNA合成的细胞无影响。采用3H-TdR,3H-尿苷和3H-亮氨酸掺入法观察到40mgL-1 汉防己甲素可使白血病L7712、肉瘤S180细胞DNA和RNA合成抑制80 以上，对蛋白质合成抑制较弱。去除汉防己甲素后，肿瘤细胞DNA合成速率仍继续下降，表明DNA复制模板受损。Dong Y等观察到HL-60细胞经24molL-1 汉防己甲素处理12h后可见细胞缩小，核碎裂，凋亡小体形成等典型的凋亡形态改变，DNA凝胶电泳见梯形条带。此外,人白血病U937细胞、人恶性淋巴瘤BM13674细胞、人神经胶质瘤细胞U138MG经汉防己甲素处理后也观察到典型的凋亡特征性改变。提示汉防己甲素可通过诱导肿瘤细胞凋亡而抑制肿瘤细胞生长。2、放疗增敏作用高令山等临床应用汉防己甲素合并小剂量放射冶疗肺癌97例，其中60例(61.9%)病灶有不同程度缩小，缩小大于1/2者31例。疗效优于单纯小剂量放疗组和单纯中药治疗组，提示汉防己甲素具有放疗增敏作用。刘楠采用羟基磷灰石离心法观察到25、45、60molL-1 汉防己甲素不影响有氧或缺氧条件下射线照射后白血病L7712细胞DNA单链产量，但可明显抑制其重接。各剂量点上汉防己甲素在照射前或后使用对肿瘤细胞DNA合成的影响无显著性差异。徐和平等测定视网膜母细胞瘤HXO-Rb44细胞的生长曲线发现放射与汉防己甲素合用对肿瘤细胞的抑制作用优于单纯放射组和单纯汉防己甲素处理组，放射前后给药，二者无明显区别。0.1gmL-1低剂量时对肿瘤细胞无直接抑制作用，但可明显增加放射线对肿瘤细胞的杀伤作用，放射生存曲线变陡(平均致死剂量减少)。随药物浓度增加，平均致死量逐渐降低，但曲线肩区变化不明显，说明汉防己甲素主要通过抑制放射线引起的潜在致死性损伤的修复而起放射增敏作用。Chang KH等观察到5.0mgmL-1和7.5mgmL-1 汉防己甲素明显增加放疗对人神经胶质瘤U138MG细胞的生长抑制作用，单用汉防己甲素或与放疗合用后细胞的DNA凝胶电泳均可见梯形条带。提示汉防己甲素诱导凋亡的作用在放疗增敏方面也有一定的影响。3、减毒作用阿霉素使人体内SOD活性降低和脂质过氧化物水平增加,被认为是阿霉素导致心肌损害的原因之一。李福全等采用阿霉素损害大鼠心肌模型，给予汉防己甲素 10 mgkg-1d-13次，血清肌酸激酶活性较单用阿霉素组明显降低，与维生素E组近似，心肌和全血SOD活性提高，丙二醛含量降低(P0.05)。提示汉防己甲素可减轻阿霉素引起的心肌损害。金洪等以平阳霉素气管内一次性给药复制小白鼠肺间质纤维化模型观察到经汉防己甲素每次50mgkg-1，每周3次连用4周治疗的小鼠肺重/体重比值明显减小(P0.01)，肺表面结节少，质软，光镜下肺内细胞浸润度轻，胶原纤维明显减少，测定SOD活力增强，血管紧张素转换酶和羟脯氨酸含量下降，早期用药的效果优于晚期。在博来霉素给药的小鼠肺间质纤维化模型中也观察到汉防己甲素的上述作用。表明汉防己甲素可以减轻平阳霉素和博来霉素所致肺纤维化形成前的肺泡炎症反应，加速氧自由基清除，避免肺内功能细胞受损而导致各种致纤维化因子释放,从而起到减轻毒性反应的作用。Chen YJ等发现低剂量汉防己甲素(2mgmL-1)可以在体外预防单次高剂量照射(10Gy)对正常人单核细胞的损害且保护作用与汉防己甲素的剂量成正相关，同时降低过氧化物释放和吞噬细胞的活性而抑制照射引起的炎症反应。动物试验证实经汉防己甲素治疗后的Sprague-Dawley鼠急性放射性皮炎的严重程度明显减轻，治疗效果优于凡士林，组织学检查提示汉防己甲素通过抗炎作用减轻急性放射反应，表明汉防己甲素通过抑制炎症反应而对放射损害起保护作用。4、逆转耐药性多药耐药性(MDR)是肿瘤化疗的一大障碍，其机制较为复杂，目前认为主要与耐药细胞内多药耐药基因(mdr)扩增，过度表达P-糖蛋白(P-gp)有关。P-gp为能量依赖性药泵,能将多种抗肿瘤药泵出细胞外,使细胞内药物积累减少，不能有效杀伤肿瘤细胞，从而产生MDR。耐三尖杉酯碱(Har)的HL-60细胞为多药耐药株,过度表达mdr基因和P-糖蛋白，对阿霉素、柔红霉素、长春新碱等药物有交叉耐药。何琪扬等观察到无细胞毒作用的汉防己甲素0.5mgL-1。明显增强阿霉素对抗har的HL-60细胞的生长抑制作用，并使克隆形成率从单用阿霉素的60%降至0.2%；存活率从87%降至5%，但不增加阿霉素对敏感的HL-60细胞的毒性。荧光法进一步发现汉防己甲素增加耐药细胞内阿霉素的积聚。此外还发现耐三尖杉酯碱的HL-60细胞改变柔红霉素在胞内分布、降低细胞内积聚，2molL-1 汉防己甲素处理细胞后使柔红霉素在耐药细胞内积聚明显增加。所积聚的量接近敏感hl-60细胞，作用比2molL-1异搏定明显。田晖等观察到汉防己甲素明显增加MCF/Adr细胞对阿霉素和KBv200对长春新碱的敏感性，且呈剂量依赖性，而不增加敏感株对阿霉素和长春新碱的敏感性。10molL-1 汉防己甲素使MCF-7/Adr细胞内阿霉素积聚增加5.1倍(P0.05)，对敏感细胞影响不明显。在保留了MCF-7/Adr细胞的耐药特性的裸鼠MCF-7/Adr实体瘤模型上，体内单用汉防己甲素对该实体瘤有一定的抑制作用(25.8%)，单用阿霉素无抑制作用(4.4%),二者联用则明显抑制肿瘤生长(54.9%P0.05)。值得一提的是汉防己甲素对小鼠的LD50为28Omgkg-1，而汉防己甲素产生体内逆转效应的单次剂量(20mgkg-1)仅为该药LD50的1/14，显示出该药是一种有较好的临床应用前景的耐药逆转剂。许文林等选取终浓度为10-8、10-6、10-4。MolL-1汉防己甲素对30例急性白血病患者进行体外药敏试验，结果显示随着浓度升高，汉防己甲素逐渐增加柔红霉素或长春新碱对白血病细胞的杀伤作用，且对急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、急性未分化白血病均有效。10-6molL-1汉防己甲素对敏感组和耐药组的促杀伤率分别为7.85%4.86%和29.96%10.20% (P0.001)，汉防己甲素对正常骨髓细胞的促杀伤作用明显低于异搏定，表明汉防己甲素可以替代异搏定成为安全的逆转剂。对正规化疗2个疗程以上无效的急性非淋巴细胞性白血病(2例)和多发性骨髓瘤(2例)在原方案基础上每天加服汉防己甲素 240mg，共6-7 d，2侧获得完全缓解，1例临床症状及体征明显减轻，血象及生化指标明显改善，患者均未出现心、肝、肾毒性反应。其中3例采用APAAP法检测肿瘤细胞P-gp的表达阳性率分别为38.0、26.5、11.0，以汉防己甲素处理3小时后阳性率下降至4.0、2.0、4.O且着色程度明显减低，表明汉防己甲素逆转白血病细胞的机制可能是作用于P-gp，使其外排泵功能失活从而提高细胞内药物浓度。Choi SU等发现3.0mmolL-1 汉防己甲素和10 mmolL-1VER使泰素对HCT15细胞(P-gp阳性)的IC50降低3100倍和410倍；使阿霉素对其的IC50降低36和18.2倍。同时发现汉防己甲素和异博定不影响泰素和阿霉素对SK-OV-3细胞(P-gp阴性)的细胞毒作用。另一方面， 汉防己甲素和异博定均增加已知的P-gp 底物罗丹明l23在HCT15细胞的积聚率，经新鲜介质排出2小时后，仍使罗丹明123的残余率较对照组增加5倍和2.6倍，而对SK-OV-3细胞的罗丹明123积聚率和残余率均无影响。因此认为，汉防己甲素通过调节P-糖蛋白增加多药耐药相关药物的细胞毒作用。汉防己甲素体外显著的逆转MDR作用与其增加细胞内药物积累作用并不完全平行，因此不能完全用阻断P-gp将药物泵出机制来解释其逆转MDR的作用，可能还存在其他的机制。新近认为MDR与细胞某些基因表达异常产生的凋亡抗性有关。符立梧等采用流式细胞仪观察到阿霉素培养24小时可诱导74.6敏感细胞株MCF-7凋亡，而只引起14.3的MCF-7Adr细胞凋亡；合用阿霉素和汉防己甲素能显著使MCF-7Adr细胞的凋亡增至47.0 ，较单用阿霉素明显提高(PO.05)。加入汉防己甲素对耐药和敏感细胞株的bcl一2蛋白表达水平均未见明显影响。提示汉防己甲素能逆转耐药细胞对阿霉素的凋亡抗性，其机制可能与bcl一2蛋白表达无关。【临床应用】一、抗肿瘤汉防己甲素注射液抗肿瘤作用表现在诱导肿瘤细胞凋亡、逆转肿瘤细胞多药耐药，增加放射线的敏感性，对正常组织的防辐射保护。血管增生等方面。汉防己甲素注射液可明显提高多柔吡星及高三尖杉酯碱(HHT)对耐药细胞(K562AO2，K562HHT)的毒性作用，IC50值分别下降15.8及19.1倍；而汉防己甲素K562S敏感细胞无明显影响。推测汉防己甲素可能是通过抑制耐药肿瘤细胞膜上P2170糖蛋白的功能而起作用。汉防己甲素注射液能显著提高细胞内化疗药物浓度，达到耐药逆转的作用，这一作用在耐药细胞中尤为明显。许文林等对多种化疗方案治疗无效多药耐药(MDR)的22例急性白血病(AL)和多发性骨髓瘤(MM)患者，采用自身对照的方法，运用TTD逆转其MDR，采用自身对照的方式，正规治疗急性非淋巴细胞自血病(ANLL)1O例，用HA(三尖杉酯碱加阿糖胞苷)或DA(柔红霉素加阿糖胞苷)方案；急性淋巴细胞白血病(ALL)8例，用DVP(柔红霉素，长春新碱加泼尼松)方案；急性杂合细胞白血病(HAL)1例，用DAvP(柔红霉素，阿糖胞苷。长春新碱加泼尼松)方案；淋巴瘤细胞白血病1例，MM(IgG型)2例，采用DVP方案，MM采用VMD(长春新碱，米托蒽醌加氟美松)方案2 个疗程以上无效后，采用原方案加用汉防己甲素，化疗前、后3d(或化疗后4d,化疗开始为0d)，对22例患者的耐药逆转进行了观察。22例患者逆转治疗l2个疗程，除3例外，其他患者，临床表现均有所改善，头昏、全身乏力、心悸、呼吸急促等贫血症状及骨痛、肝脾肿大、胸骨压痛等肿瘤细胞浸润症状明显减轻,皮肤瘀点瘀斑等出血征象明显减少，所有患者均取得血象好转，2例MM患者血IgG值明显下降，17例患者(ANLL8例，ALL 7例，MM 2例)治疗后骨髓中肿瘤细胞数有所下降，其中8例(ANLL5例，ALL2例，MM1例)取得完全缓解(CR)，R率为36.4 ，有效率为77.3，17例取得好转，其中8例取得完全缓解，完全缓解率达36.4，说明临床耐药逆转有效，疗效明显优于异搏定等。本研究中TTD剂量为240mg/d，用药过程中,3例曾出现一过性的束支传导阻滞，其余患者未发现心悸、胸闷、呼吸困难等症状，反复进行心电图和心功能检查未见传导阻滞及心功能不全等异常表现，亦无明显的消化道反应及肝肾功能损害。在Xu WL等的多中心研究中，38例粒细胞白血病患者使用了汉防己甲素,同时使用多柔吡星，鬼臼乙叉苷，阿糖胞苷。36例患者出现细胞凋亡，16例患者完全恢复或转入慢性期，9例部分恢复,13例失败,结果表明汉防己甲素临床耐药逆转有效。二、免疫系统疾病的临床应用汉防己甲素注射液能够抑制T淋巴细胞、嗜中性白细胞及单核巨噬细胞的增殖和激活，从而达到调节免疫机能、抑制炎症反应的作用。汉防己甲素属于调节病情药，与其他调节病情药的免疫调节机制不同，它与调节病情药。如：FK506，环孢菌素有协同作用；同时，汉防己甲素通过钙离子拮抗作用降低中性粒细胞内钙离子浓度，降低Ca2+ -CaM 活性，一方面抑制PLA2活性，影响花生四烯酸的释放，减少前列腺素、白三烯、血栓素、PAF等炎症介质释放，另一方面可升高cAMP，减少溶酶体酶的释放和氧自由基生成而发挥抗炎作用。沈霞飞等观察汉防己甲素注射液和川芎嗪(tmp)注射液对37例结缔组织病(CTD)合并肺动脉高压(PAH)的影响，采用开放随机对照方法，将37例CTD合并PAH患者随机分为4组：A组(一般治疗组)9例；B组(一般治疗+汉防己甲素注射液)9例；C组(一般治疗+TMP)10例；D组(一般治疗+汉防己甲素注射液+TMP)9例。一般治疗包括口服利尿剂、洋地黄制剂、抗凝剂和氧疗；观察项目包括治疗前和治疗后1个月末、3个月末的运动耐量(6min步行距离)，PAH的心功能分级(NYHA)，肺动脉压力测试(多普勒测定)。汉防己甲素注射液 150mg/d静脉滴注，每个月中应用15d，连续3个月。TMP，注射液200mgd静脉滴注，每个月应用15d，连续3个月。研究结果显示。CTD合并PAH一般治疗与一般治疗单独加用汉防己甲素注射液或TMP注射液比较疗效无明显提高；一般治疗联合应用汉防己甲素注射液和TMP，对提高运动耐量和改善心功能有益。汉防己甲素也用于其他免疫系统疾病，如类风湿关节炎。汉防己甲素抗炎作用还可延伸用于胸膜炎和腹膜炎等炎症性疾病。此外，汉防己甲素的抗纤维化作用有助于器官移植后的慢性排斥反应，汉防己甲素应用于器官移植方面，还处在研究中。但根据汉防己甲素的药理和免疫学研究，在器官移植方面还是有广阔的应用前景的。三、消化系统的临床应用汉防己甲素注射液在保护肝细胞、抗肝纤维化、降低门静脉高压及防治门脉高压方面都有一定作用。汉防己甲素能通过阻断Ca2+ 内流、清除自由基起到保护肝细胞作用；能阻滞肝纤维隔内的肌成纤维细胞膜上的钙通道，松弛肌成纤维细胞，从而降低门静脉压力，控制出血。刘忠鑫的临床观察，将86例EGVB患者分为两组，生长抑素组43例，先用生长抑素(施他宁)静脉注射250g，再以250g.h-1的速度持续静脉滴注3d；垂体叶素联合汉防己甲素组(联合组)43例，首剂以垂体后叶素5U加入10葡萄糖液40mL中缓慢静脉推注。继之以垂体后叶素03Umin-1持续静脉滴注，同时，汉防己甲素总量为120180mgd-1，加入生理盐水中持续静脉滴注，用药3d。观察两组的止血成功率、再出血率、平均止血时间。比较两种药物的治疗成本。实验结果表明，汉防己甲素在治疗EGVB，在止血成功率、再出血发生率及平均止血时间等方面与生长抑素组比较，差异无统计学意义(P0.O5)，疗效肯定；成本计算明显低于生长抑素组，不失为一种理想的治疗方法。李定国等的临床研究显示，肝硬化患者使用汉防己甲素3个月后,静脉色氨酸耐量实验明显改善；618个月后，血清P P、HA含量显著下降；肝、肾功能不同程度得以改善；组织学检查发现治疗前后患者肝组织炎性细胞浸润明显减轻或消失，胶原纤维沉积减轻，I、型胶原含量显著下降。疗效明显优于肝泰乐治疗组。临床研究毒明汉防己甲素能够显著减低肝硬化患者，门静脉压力，减少门静脉血流量，减低食道曲张静脉的压力；连续用药患者2年内无再次出血率达87.6 ，疗效显著优于安慰剂。此外，汉防己甲素可以防治门脉高压性胃病，保护胰岛细胞的作用。有报道,汉防己甲素注射液对应激性胃溃疡及急性胰腺炎亦具有明显防治作用，其作用机制可能与汉防己甲素注射液的钙拮抗作用有关。四、矽肺的临床应用汉防己甲素注射液能使小血管扩张。使遭受矽肺病变损害而管腔变窄的肺部小血管或已经封闭的小血管，以及大面积受破坏的血管床恢复血液循环。局部组织得到良好的血液灌注。同时加速了病变周围所形成的非特异性炎性渗出物和新形成的脂蛋白颗粒以及病变中崩解的胶原吸收。汉防己甲素还能阻止前胶原和葡萄糖胺聚糖向细胞外分泌，降低了矽肺病变中胶原和葡萄糖胺聚糖的含量，使组成矽肺结节的成分减少。徐士雅等的在临床治疗中，使用汉防己甲素，六味地黄丸联合治疗矽肺病。矽肺患者咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困难临床症状明显改善，特别是对咳嗽，咳痰有显著治疗作用，感冒和支气管肺部感染频率下降52.94。除了汉防己甲素的抗炎，抗氧化和免疫调节作用外，它还有抗过敏效应，对肺血管和气道的平滑肌的收缩有抑制作用，由于非选择性的钙通道阻滞而产生的抗血小板聚集作用提示，对哮喘，肺动脉高压和慢性阻塞性肺病有治疗作用。五、心血管系统的临床应用51 高血压 由于汉防己甲素的钙离子拮抗作用而扩张阻力血管而产生降压作用，并能极显著降低高血压患者血内脂质过氧化物(LPO)、血栓素(TXB2)水平。极显著升高SOD、前列环素6-keto-PGFla)水平，降低TXB26一keto-PGFla 比值。DongHY等的实验研究中，50例病例给予单次剂量02g的汉防己甲素，30分钟后血压出现下降，最大降幅发生在服药后4小时，降压作用可持续8小时；03-06gd 用药4周。84的患者出现血压下降，与硝苯地平效果没有差异。此研究结果显示汉防己甲素主要用于治疗早期轻度高血压。亦可用于重症高血压及高血压危象，汉防己甲素在降压时不伴明显的心率加快，对心排血量的影响不明显或有所增加。52 心律失常 DaiGZ等的单盲实验研究中。32例阵发性室上性心动过速的患者静脉给予汉防己甲素0.12-0.21g。治疗组与安慰剂(生理盐水)组心室率恢复的成功率分别为83.9和3.1，汉防己甲素与维拉帕米(85)的效果相当，心电图变化与维拉帕米相似。在4例预激综合症的病例中。1例被安慰剂逆转，3例被汉防己甲素逆转，其余对汉防己甲素没有反应的病例大多疾患器质性心脏病。由此看出，汉防己甲素可以成为治疗阵发性室上性心动过速的另一种方法。有研究表明，汉防己甲素不仅有钙离子拮抗的作用，而且与M受体有相互作用，这同样可以解释对心血管的治疗作用。5.3 肺动脉高压 戈升荣等以慢性阻塞性肺疾病继发性肺动脉高压患者为对象，观察汉防己甲素降低肺动脉高压的近期疗效。结果表明，肺动脉平均压(m PA P)和收缩压(sPA P)均显著下降，右室能和动脉血气明显改善，对体动脉平均压(m SA P)和心率无不良影响。汉防己甲素主要通过抑制肺小动脉胶原纤维的增生和抑制缺氧引起的肺血管增厚和肌化,使肺小动脉管腔狭窄明显减轻，肺动脉压降低，从而部分阻抑肺动脉高压的