中医诊疗常规.doc

中医科诊疗常规中医科诊疗常规一、 各科的诊断治疗护理均应直接应用中医中药，取中西医之长有机结合，不断提高医疗护理质量。二、 运用中医传统的方药，必须按中医理论辨证施治。三、 3、临床治疗中，可用中西医两种理论指导实施，在中医辨证中，要充分利用西医检查工作，并尽可能明确西医诊断，使辨证与辨病相结合进行治疗。四、 通过望、闻、问、切将四诊收集材料进行归纳，运用八纲辨证加以初步分析概括，分清表里、寒热、虚实、阴阳，在八纲辨证的基础上，再根据治病的症状特点和起病情况，辨清病因，急性热病需结合卫气营血辨证或结合六经辨证，内伤杂病需结合脏腑辨证，确定治病部位在何脏腑然后综合分析，确定诊断。五、 诊断通用上述方法，综合分析疾病主证所在部位，病理病因及机体的反应情况等，最后得出概括以上各项并能指示治疗方向的病证或型，即为中医的辨证结论等。六、 中医治疗原则要从整体观出发，然后确定相应的治疗原则，根据治疗原则，确定治法，根据立法，选择恰当的方剂，经方、时方、验方等。根据具体病情进行相应的加减组成处方，如无适当的成方可据法组方。七、 中药处方，掌握辨证论治，药名横写每行3味至4味，需排列整齐，以便查对。八、 中药名称按中华人民共和国药典和全国中草药汇编最新版规定的正式名称书写，写剂量时重量单位一律使用法律单位g。每次处方一般3剂不宜超过7剂，限剧药2剂。中医科诊疗常规一、 运用中医中药的一般要求：（1） 各种的诊断、治疗、护理均应积极应用中医中药，取中西医之有机结合，不断提高医疗护理质量，并通过总结经验和开展科学研究，逐步做到理论上融会贯通，为发扬和中医理论辨证论治。（2） 运用中医结合，必须按中医理论辨证论治。（3） 现阶级在临床诊疗中，可以用中西医两种理论指导实践。（4） 运用民间传统疗法，单方、验方草药应科学观察疗效，明确适应症、禁忌症，并加以发扬提高。（5） 按照各科常规应用中医中药。（6） 辨证分析，初步诊断及治法亦药、方名、药味及剂量用法，医师签名。二、 中医处方（1） 能掌握辨证论治的医师，应予中医处方权。（2） 中医处方书写方法：A：处方内容及书写要求同西医处方的有关部分相同。B：药名横写，每行3味至4味，须排列整齐，以便查对。C：中药名称按中华人民共和国药典和全国中药药汇编最新版规定的正式名称书写。D：写剂量时，重量单位一律使用法定单位g。E：每次处方一般3剂，不宜超过7剂，限剧药2剂，毒药1剂。三、 医护记录中的中医内容：除病历外，各项医护记录可参考西医的格式，并在相应部分记录中医辨证和应用中医中药情况。（1） 门诊病历：简要记录望、闻、问、切内容，辨证分析，初步诊断及治法医师签名。（2） 住院病历：A：问诊：包括：主症现病史、过去史、个人史、家族史。B：望诊：神色形态方面：注意神志、精神、体态及气色。各部位望诊：包括（头面、毛发五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、关节、爪甲等）舌象：包括：舌苔（苔形、苔色、律液）舌质（形态体色）舌下系带（颜色）小儿指纹，包括三关定位，色泽形态，浮沉。排泄物，包括呕吐物、痰涎、血液、二便及各种异常分泌物。C、闻诊：闻声息（包括语立、呼吸、咳喘、呕恶、太息呻吟等），嗅气味包括排泄物及口中气味等。D、切诊：肌肤：包括湿度、温度及体征等，各部位切诊：包括：头面、胸腹、四肢、俞穴，按压包有关俞穴及其压痛点。脉象：主要记录寸、关尺脉象。四诊摘要:把四诊所得的资料，进行系统、全面扼要归纳，为辨证提供依据。辨证分析：要求从四诊摘要，病因病机，辨证分型，病情转归等方面进行书写。诊断：有几个病写几个病：主要者先写，病各后的括号内证型。方药：用或方时，应写出方名及加减，自拟方可不写方名。方药要求每行写3-4味，方药右上角注明特殊服法，右下角写剂量。煎法：调护，包括给药、宜忌、食疗、超居等护理要求，最后医师签名（右下角）。（3） 病程记录：首次病程记录：要写明中医四诊中所得资料，中医诊断或辨证结论（病证或型治则及处方）一般病程记录，应记录中医观察病情所见，并将发展变化情况连续记录和分析。四、 护理记录：（1） 医嘱本、医嘱单：A：用中药成药及协定处方记药名药量用法：B：用中药汤剂时记中药每日几剂分几次服。C：用中医外治法时，记疗法、名称、用法。D：中药处方、药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项，记入中医处方记录单。（2） 特别护理记录及病室报告，应记录四诊观察情况所见，着重新的变化。五、 医疗文书写要求：（1） 书写病历必须严肃认真，实事求是，准确及时。入院病历要求在入院24小时内完成，危重患者病历需及时完成。（2） 症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治理论。（3） 病历内容要求完整，精练，重点突出，主次分明。（4） 文字要能通顺，简洁，不能涂改、剪贴。病历一律用钢笔书写，字迹要工整、清楚。（5） 病历中所有记录，每页均应有患者姓名、病床号、住院号和序号，日期一