糖皮质激素及治疗PPT课件.ppt

1 糖皮质激素及其治疗Glucocorticoidanditstreatment 2 主要内容 分类及区别作用及不良反应临床应用相关问题 糖皮质激素 GC 概述 1935年第一种GC 可的松被发现1949年Hench等应用GC治疗1例类风湿关节炎患者 开创了此类药物用于风湿病治疗的先河GC被广泛应用于多种风湿病治疗 成为临床医师的有力 武器 GC是一把 双刃剑 准确认识 规范应用和及时防治并发症十分重要 糖皮质激素 束状带分泌 C11上有氧原子 人体分泌的主要是皮质酮 可的松 对糖代谢作用强而对钠钾排泄作用较弱正常人体每天分泌皮质醇量约为20mg 由HPA轴通过ACTH控制 具有24h的生物节律 糖皮质激素 GC 分类及区别 内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone外源性 人工合成 泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone 结构改造 药理作用增强不良反应减少 糖皮质激素 GC 分类及区别 C1 C2双键结构 抗炎活性增强水钠潴留作用减弱 无需肝脏代谢活化 亲脂性增加 作用增强水钠潴留作用减弱 抗炎作用更强 几无水钠潴留HPA轴抑制 肌肉毒性增强 亲脂性增加 作用增强水钠潴留作用减弱 糖皮质激素半衰期 根据生物半衰期划分为短效 中效 长效 糖皮质激素蛋白结合作用 作用及不良反应 生理作用 升高血糖促进脂肪分解和重新分布促蛋白质分解 抑蛋白质合成保钠潴水促进钾 钙 磷排泄允许作用药理作用 抗炎 抗过敏抗毒素 抗休克 感染性 过敏性 免疫抑制 免疫抑制剂 疫苗 提高血红蛋白 血小板 红细胞含量 缩短凝血时间促进胃酸 胃蛋白酶分泌提高CNS兴奋性 退热 附加剂苯甲醇局部止痛剂溶媒禁止用于儿童肌肉注射反复注射可引起臀肌挛缩症 甲泼尼龙注射液40mg500mg复方倍他米松注射液 作用及不良反应 临床应用相关问题 疗程剂量每日投药法隔日投药法撤药相互作用 CYP3A4酶妊娠与哺乳围手术期与应激并发症处理原则 冲击治疗 疗程小于5天 适用于危重症病人的抢救 如暴发型感染 过敏性休克 严重哮喘持续状态 狼疮性脑病等 可迅速停药 大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗 短程治疗 疗程小于1个月 适用于感染或变态反应类疾病 如剥脱性皮炎 器官移植急性排斥反应等 需逐渐减量至停药 中程治疗 疗程小于3个月 适用于病程较长且多器官受累性疾病 如风湿热等 生效后减至维持剂量 需逐渐减量至停药 长程治疗 疗程大于3个月 适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作 多器官受累的慢性自身免疫病 如系统性红斑狼疮 溶血性贫血 系统性血管炎等 维持治疗可采用每日或隔日给药 停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药 终身替代治疗 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症 并于各种应激情况下适当增加剂量 疗程 剂量 小剂量 泼尼松 15mg d 适用于维持治疗防止疾病复发或类风湿关节炎初始用药及慢作用药起效前的过渡用药 长期使用仍有停药困难或引起自发性骨折风险中剂量 泼尼松30 40mg d 适用于无重要脏器损害的系统性红斑狼疮及一些过敏性疾病大剂量 泼尼松 40mg d 适用于多发性肌炎或皮肌炎 系统性红斑狼疮 巨细胞动脉炎等疾病活动期冲击剂量 甲泼尼龙1000mg d 静脉滴注 连用3d 必要时1 3周后可重复 间隔期和冲击后继续大剂量口服给药 适用于严重狼疮肾病 狼疮脑病 重症皮肌炎等 疗效很好 可持续6周 更容易出现骨坏死 精神症状等不良反应 撤药方案 减量必须谨慎 一方面需要防止疾病复发 另一方面要防止慢性HPA轴抑制所致的皮质醇缺乏就泼尼松而言 剂量超过40mg d 主张在4 6周开始减量每周减5mg直至30mg d时 每月减5mg直至15mg d 更缓慢的减量如每月减2 5mg 最终改为每日或隔日给药 14 一般炎症和变态反应性疾病 当病情明显活跃时 一旦决定使用GC 首先使用强的松1 2mg kg d 分3次投药病情一旦缓解 即应尽快逐渐减少剂量 如每日总量 30mg 可改为每日一次顿服投药时间为早晨 因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰 并通过负反馈机制抑制ACTH分泌 故此时给予外源性激素不至于对ACTH的正常分泌产生明显的影响 傍晚内源性激素减少 同时患者血中外源性激素亦处于低值 从而保证了体内ACTH的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产生 使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能地塞米松因其血浆半衰期长 即使每日投药一次 也可对HPA产生抑制作用 故不宜用于每日晨间口服疗法 每日投药法 隔日投药法是指每48小时给予一剂中效GC 使既能达到抑制疾病的活动性 又能避免毒副作用的目的隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg 在实际临床应用中 一般掌握在80 100mg增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量 最初每次减少5 10mg 当减至每日20mg时应每次减少2 5mg 直至不服药日完全停用为止大部分类风湿关节炎患者症状常于第二天加重 一般除儿童特发性关节炎 目前风湿性疾病治疗中较少应用 隔日投药法 妊娠与哺乳 现有资料显示 激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论 临床研究结果有矛盾有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生虽然存在可疑致畸危险性 但应考虑孕妇疾病状态 权衡孕妇和胎儿利弊用药正常人群口腔裂的发生率低 1 1000 发生率略有增加 对整体畸形发生率影响很小妊娠12周后上颚发育结束 之后用药是安全的 应激与围手术期 长期服用小剂量糖皮质激素的患者 肾上腺活性被抑制 若出现感染性发热或其他需要就医的情况 应将每日GC剂量加倍或增至泼尼松龙15mg接受GC治疗 1个月的患者如接受手术治疗 需在使用GC应激剂量 以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全除维持原使用剂量之外 按下述给药方法可减少术后感染风险 对接受小手术患者 口服双倍剂量或增加波尼松龙15mg或其等效剂量中等大小手术的患者可考虑术前给予氢化可的松100mg静脉滴注对接受较大手术患者可于麻醉前给予氢化可的松100mg静脉滴注 此后每8小时重复1次 维持2 3d 并发症处理原则 长期使用 可给予促皮质素 12 5IU Qw 以防肾上腺皮质功能减退给予钾盐 氯化钾1g Tid 并限制钠盐摄入增加蛋白饮食 胃酸过多时 加服抗酸药泼尼松剂量 7 5mg d持续治疗超过3个月者应予补充钙和维生素D 根据患者是否存在GC诱导的骨质疏松 GIOP 的危险因素决定是否加用双膦酸盐与NSAID合用时应予适当的胃保护治疗 包括加用质子泵抑制剂 PPI 或米索前列醇 或换用选择性环氧化酶 2抑制剂 COX 2 抑制剂对接受GC治疗超过1个月的患者 术前应制定围手术期GC用药方案 以预防出现肾上腺皮质功能不全对接受GC治疗的儿童应定期检查其生长情况 并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良 总结 短效激素 可的松 氢化可的松 内源性激素补充替代治疗应激情况氢化可的松直接发挥药理作用中效激素 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 抗炎 抗过敏 免疫抑制肝功不全可以使用泼尼松龙和甲泼尼龙对HPA轴影响小 水钠潴留轻 可以长期使用长效激素 地塞米松 倍他米松 其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合作用强大 半衰期长 肝功不全可以使用HPA轴抑制作用长而强 适合短期使用 内源