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神经系统评估 1 相关知识 1 神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部 以及与之相连的周围神经即脑神经 脊神经和内脏神经 2 神经系统是人体结构和功能最复杂的系统 在体内起主导作用 其功能是 控制和调节其他系统的活动 使人体成为一个有机的整体 维持机体与外环境之间的统一 3 神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分 及时 准确的神经系统护理评估 可以判断神经系统的功能及变化 为进一步的诊断 治疗提供资料 也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间 2 评估前准备 1 手电筒2 洗手3 向患者或家属作自我介绍4 评估病房环境 床单位及患者 解开约束具 5 询问睡眠情况 关注患者及家属情绪 解释检查目的及配合要点 6 放下同侧床栏 如病情允许 置患者平卧位 3 评估记录内容 1 意识 GCS总分 各分项分数 瞳孔大小 对光反射 肢体肌力 肌张力 感觉 反射等 2 生命体征及其它发现的阳性症状和体征 4 意识评估 意识是大脑功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 患者可出现兴奋不安 思维紊乱 语言表达能力减退或失常 情感活动异常 无意识动作增加等 根据意识障碍的程度可将其分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 5 意识评估 正常 清醒 意识清晰 定向力正常 反应敏锐精确 思维和情感活动正常 语言流畅 准确 表达能力良好 6 意识评估 嗜睡 为最轻的意识状态 是一种病理性的倦睡 病人处于持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答问题和作出各种反应 一旦刺激去除则又迅速再入睡 7 意识评估 意识模糊 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 8 意识评估 昏睡 是接近人事不省的意识障碍 病人处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈刺激下 如大声唤其名字 摇动身体或压迫眶上神经等 勉强可唤醒 但毫无表情 答非所问 很快又再入睡 9 意识评估 昏迷 是最严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 按程度可分为浅昏迷和深昏迷 10 深 浅昏迷的临床表现 11 意识评估 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 12 意识评估 有定向力 就是对时间 地点 人物很清楚 无定向力 就是对时间 地点 人物模糊不清 13 Glasgow昏迷评分法 病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最敏感指标 格拉斯哥评分标准为判断意识水平提供了一条有益的捷径 最高分为15分 最低分为3分 总分 8分与昏迷有关 若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差 该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤的病人作快速评价 它不用于评价长期昏迷或严重的大脑损伤恢复期的病人 E睁眼反应V言语反应M运动反应 14 GCS评分 E睁眼反应正常睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分无反应1分V言语反应回答正确5分回答错误4分含混不清3分唯有声叹2分无反应1分M运动反应能按指令动作6分对刺痛能定位5分对刺痛能躲避4分刺痛肢体屈曲反应3分刺痛肢体过伸反应2分无反应1分 15 评估意识清醒程度的方法 1 呼唤患者的名字 2 如果呼唤无反应 用力摇晃患者的肩膀 3 仍无反应 评估患者气道 呼吸 循环 按CPR流程 4 排除患者心肺骤停后 给予疼痛刺激 方法有 用手指沿眶骨缘压迫 用掌指关节沿胸骨施压滑动等 5 观察患者睁眼反应 4 自主睁眼3 呼唤睁眼2 经疼痛刺激睁眼1 没有反应 16 评估意识清醒程度 应避免造成患者损伤 因眼肌麻痹 眼睑肿胀不能睁眼用 C 表示 醒状昏迷患者睁眼评分为 1分 去皮质综合症 无动性缄默症 17 评估意识清醒程度 6 如果患者能被唤醒或刺激后唤醒 通过询问患者评估其定向力 6 1问患者 你在什么地方 气管插管或切开患者可问 这里是你家吗 这是医院吗 等闭合性问题 地点 6 2问患者 现在是几月份 今天是几号 现在是上午还是下午 时间 6 3就床边的家属或医务人员 问患者 他 是你什么人 人物 18 评估意识清醒程度 7 评估患者是否能讲话 讲话清楚 词不达意 发音含糊 就语言反应进行评分 5 回答正确4 回答错误3 语无伦次2 只能发声1 没有反应气管插管或切开患者 语言用 T 表示 患者意识清醒 但有言语障碍 用 D 表示 19 评估意识清醒程度 8 评估患者是否遵守指令 嘱患者 握住我的手 摇一下你的头 等 观察其运动反应 6 遵令动作5 疼痛刺激有定位动作4 疼痛刺激有退缩动作3 疼痛刺激肢体屈曲2 疼痛刺激肢体伸展1 没有反应 20 瞳孔评估 瞳孔评估的意义 瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态 为危重病人的主要监测项目 自然光线下正常人两侧瞳孔等大 直径约2 5mm 呈圆形 居中 随光线强弱而缩小与扩大 反应灵敏 21 瞳孔评估的方法 左手拇指和食指将患者双眼上睑上提 先将电筒光照在患者鼻梁部位 清醒患者嘱其注视远处 观察两侧瞳孔的大小是否相等 是否圆形 居中 直接或间接对光反射的灵敏度 检查对光反射 以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔 感光侧的瞳孔缩小 称直接对光反射 如用手隔开双眼 未直接感光侧的瞳孔也缩小 则称间接对光反射 正常人均存在 瞳孔调节反射 眼球运动等 22 瞳孔评估 瞳孔扩大 指瞳孔的直径大于5毫米 瞳孔缩小 指瞳孔的直径小于2毫米 瞳孔对光反应迟钝 当用手电筒照射瞳孔时 其变化很小 而移去光源后瞳孔增大不明显 称为对光反应迟钝 瞳孔对光反应消失 当瞳孔对光反射毫无反应时 称为对光反应消失 多见于病情危重或临终时表现 23 瞳孔评估 瞳孔缩小 有机磷 巴比妥类 吗啡等药物中毒 瞳孔散大 视神经萎缩 酒精 氢化物 阿托品中毒 癫痫 低血糖 深昏迷病人 两侧瞳孔大小不等 提示颅脑病变 如颅脑出血及脑疝等 24 肌力评估 肌力的概念 肌力指肌肉运动时的最大收缩力 检查时令病人作肢体伸屈动作 检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力量 并注意两侧对比 肌力评估的意义 不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪 轻瘫 不同部位和不同组合的瘫痪可分别命名为 单瘫 脊灰 偏瘫 颅内病变及脑卒中 交叉性偏瘫 为一侧偏瘫及对侧脑神经损害 截瘫 为双下肢瘫痪 见于脊髓外伤 炎症等脊髓横贯性损伤 25 肌力评估 肌力的记录 采用0 5级的六级分级法 0级肌肉无任何收缩 完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩 但不能产生动作2级肢体在床面上能移动 但不能抬离床面3级肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作 但未达到正常5级正常肌力 26 评估四肢肌力的方法 1 患者双手平放在身体两侧 前方无阻碍 暴露双腿 2 如果患者清醒合作 检查者伸出中指和食指 让患者伸手紧握 感觉患者的握力 评定上肢肌力 检查者不易将手抽回 肌力为5级 容易将手抽回 肌力为4级 3 让患者尽量抬高下肢 检查者施予下压的阻力 评定下肢肌力 4 意识不清 不能配合肌力检查的患者 观察其有无自发运动 27 肌张力评估 肌张力 指静息状态下的肌肉紧张度 检查时根据触摸肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断 肌张力增高 肌肉坚实 伸屈肢体时阻力增加 1 痉挛性 在被动伸屈其肢体时 起始阻力大 终末突然阻力减弱 称折刀现象 为椎体束损害现象 2 强直性 伸屈肢体时始终阻力增加 称铅管样强直 为椎体外系损害现象 28 肌张力降低 肌肉松软 伸屈其肢体时阻力低 关节活动范围扩大 见于周围神经炎 前角灰质炎和小脑病变等 29 感觉评估 首先要让被检者了解检查的目的与方法 以取得充分合作 检查时要注意左右侧和远近端部位的差别 从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查 检查时被检者宜闭目 以避免主观或暗示作用 浅感觉 痛觉 触觉 温度觉 过敏 减退 消失深感觉 运动觉 位置觉 震动觉复合感觉 皮肤定位感觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉 30 感觉系统检查 浅感觉 痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉 左右远近对比并记录感觉障碍类型 过敏 减退或消失 与范围 触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜 温度觉 用盛有热水 40 50 或冷水 5 10 的试管接触皮肤 辨别冷热感觉 31 感觉系统检查 深感觉 运动觉 被检者闭目 检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧 上下移动5 左右 令被检者说出 向上 或 向下 如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节 位置觉 被检者闭目 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿 振动觉 用振动着的音叉柄置于骨隆起处 如内 外踝 手指 桡尺骨茎突 胫骨 膝盖等 询问有无振动感觉和持续时间 并两侧对比 32 感觉系统检查 复合感觉检查 定位觉 患者闭目 检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处 让被检者指出被触部位 两点辨别觉 患者闭目 用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤 如患者感觉位两点时再缩小间距 直至感觉为一点为止 两点须同时刺激 用力均等 正常值指尖为2 4mm 手背2 3mm 躯干6 7mm 图形觉 患者闭目 用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形 方 圆 三角形 十字等 让患者辨出 实体觉 患者闭目 令其用单手触摸熟悉的常用物体 如钢笔 钥匙 硬币等 说出物体的形状和名称 两手比较 33 其它神经系统评估 头痛 是指额 顶 颞及枕部的疼痛 为临床的常见症状 各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛 评估要点 发病情况头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间及持续时间加重减轻或激发头痛的因素伴随症状 34 其它神经系统评估 眩晕 是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍 常伴有客观的平衡障碍 一般无意识障碍 头晕 头晕 病人并不会有强烈的天旋地转感觉 可能只是觉得头重重的 走路不是很稳的样子 晕厥 是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地 一般为突