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手外伤 HandInjury 大纲 1 手外伤概要2 手部肌腱损伤3 手部骨关节损伤4 手部皮肤损伤 手的姿势及功能 休息位 半握拳笔状腕关节背伸10 15度轻度尺偏 手指半屈曲拇指轻度外展屈曲临床意义 在手部损伤的诊断上 畸形的矫正或在肌腱修复手术中都要用到 休息位 这个概念 功能位 握小球或茶杯的姿势腕背伸25度 尺偏10度拇指外展 对掌 掌指及指间关节微屈临床意义 手外伤后应固定为功能位 1 1 刺伤2 切割伤 手术效果好3 钝器伤4 挤压伤5 火器伤 钝器伤 挤压伤 火器伤断指再植效果差 手外伤原因 手外伤处理 初期外科处理 是处理手外伤的主要环节 也是今后再次处理的基础 处理原则 早期彻底清创 防止伤口感染 尽量修复损伤的组织 最大限度地保留手的功能 具体步骤 清创 修复组织 闭合伤口 包扎固定 伤口要及时止痛 注射破伤风抗毒素和抗感染药物 步骤 1 麻醉2 清创3 修复组织4 缝合伤口 手部肌腱损伤 肌腱的愈合机制 外源性愈合理论 认为肌腱本身无血液循环 无法自己愈合 断腱需粘连于周围软组织获得血供从而愈合 所以愈合后的粘连是难以避免的病理过程 内源性愈合理论 随着研究的进展发现肌腱本身具有完整的动静脉系统 有自行愈合的能力 主张修复时保护肌腱的血供 实践中 多数病例两种愈合方式都很重要 都是必不可少的 肌腱修复的原则及防粘连 把握好修复时机注意无创技术 细致 轻巧选用良好缝合方法和缝合材料 缝接处尽量光整平滑 减少缝线 线结外露争取同修复 鞘管区的切割伤争取同时修复屈指浅深肌腱和腱鞘采用防粘连屏障物术后早期功能锻炼 屈肌腱分区 深肌腱抵止区 区 从中节指骨中份至深腱抵止点 只有指深屈肌腱 腱鞘区 区 从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处 即中节指骨中份 在此段深 浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内 伤后很易粘连 处理困难 效果较差 故又称为 无人区 手掌区 区 腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域 腕管区 区 九条肌腱及正中神经挤在腕管内 空间较小 正中神经浅在 常与肌腱同时损伤 前臂区 区 从肌腱起始至腕管近端 即前臂下1 3处 屈肌腱的检查 指深 固定伤指中节 让病人主动屈远侧指间关节 若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤 指浅 固定除被检查的伤指外的其他三个手指 让病人主动屈曲近侧指间关节 若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂 当指深 浅屈肌腱均断裂时 则该指两指间关节不能屈曲 检查拇长屈肌腱功能 则固定拇指近节 让病人主动屈曲指间关节 蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能 屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲 应予以注意 伸肌腱分区 I区 位于远侧指间关节背侧 区 位于中节指骨背侧 区 位于近侧指间关节背侧 区 位于近节指骨背侧V区 位于掌指关节背侧 区 位于手背部和掌骨背侧 区 位于腕部伸肌支持带下 区 位于前臂远端 一 伸肌腱止点断裂 多为戳伤 远侧指间关结突然屈曲而撕脱伸腱附着点 亦可因局部切割伤所致 表现为锤状指畸形 部分病人伴有撕脱骨折 二 伸肌腱中央束断裂 屈指时 近侧指间关节背侧突出 该处易受伤 常伴中央束断裂 正常时中央束和两侧束都在手指中轴背侧 中央束断裂后 侧束仍可伸指 若不及时修复 随着屈指活动 两侧束逐渐滑向掌侧 此时进行伸指活动 由于侧束的作用 反而使近侧指间关节屈曲 远侧过伸 形成纽扣畸形 Mallet指 Boutonniere指 伸肌腱损伤 三 手背 腕背及前臂伸肌腱损伤 应一期缝合腕背部断裂时 需切除相应部分的腕背侧横韧带及滑膜鞘 使肌腱直接位于皮下 肌腱的缝合方法 双十字 Kessler Kleinert Tsuge 套圈 鱼口状 一般认为 肌腱移动3 5mm即可达到预防粘连的目的 在医生指导下术后24h后开始主被动忍痛活动掌指关节和指间关节 2次 d 15min 次 术后第3天充分活动一次 第4 5 6天充分活动2次 7 10天每天活动3次 10 15天每天活动4 5次 2周后每天活动6 10次 3周后可做正常活动 以保持手指及关节不肿为限 以前常认为术后早期活动是有害的 常为了保护吻合端而术后制动3周 结果肌腱常发生粘连而需要手术松解 术后恢复 手部骨折 手部骨骼 腕骨8块 舟状骨 月骨 三角骨 豌豆骨 大多角骨 小多角骨 头状骨 钩骨 掌骨5块 指骨14块 手部关节 桡腕关节为桡骨下端与近排三个腕骨构成的关节 腕掌关节为远排腕骨与掌骨所形成的关节 掌指关节为掌骨与近节指骨由关节囊与副韧带联系所构成的关节 指间关节为各指骨之间的关节 各指有近侧和远侧指间关节 除拇指外 关节囊与关节韧带 各掌指关节均具有关节囊和两个侧副韧带 当掌指关节伸直时 韧带松弛 手指可作两侧摇摆活动 反之 掌指关节弯曲时 则韧带紧张 手指不能作两侧活动 1 骨质小 关节多 解剖比较复杂 2 手的活动要求灵活 精细 复杂 功能十分重要 3 手部骨折复位容易固定难 手指比较细小 容易抓捏 牵引 做手部复位 但由于指骨上有很多肌肉附着点 复位后由于肌肉的牵拉 很容易又移位 4 手部骨关节损伤易发生肌腱粘连 关节僵直及畸形愈合 手部一旦骨折 形成斑痕 血肿肌化等等原因 加上关节多 骨折就在关节附近 易造成关节损伤 最后造成屈曲畸形或伸直位畸形 骨折处理不当会给手的功能带来很大影响 如固定范围过大 打石膏范围过大 时间过长都会造成关节的广泛的粘连而影响功能 手部骨折的特点 治疗要求 1 早期复位 24小时之内 早期复位 韧带 关节尚未僵直 挛缩前复好 固定 为下一步愈合创造有利条件 2 解剖复位 不能成角 移位 短缩及旋转 间隙不能过大 手因其功能精细 复杂因要求解剖复位 即不能有成角 移位 短缩畸形 旋转畸形 也不能产生间隙 3 牢固的固定 固定可靠 维持解剖复位 手部肌腱 肌肉的止点众多 在肌肉肌腱的牵拉下如果固定不牢固 就容易重新移位 外固定器材各有利弊 固定的时候一定要考虑到各自的特点进行牢固的固定 4 恢复功能 尽早开始功能锻炼 时间要求 1 外固定 一般6 8周 特殊10 12周 2 内固定 1 克氏针 1 5 2个月拔出 2 螺丝钉 钢板等 待骨折愈合后取出 3 外固定架 骨折愈合后取出 手部皮肤损伤 皮肤的功能解剖 手部的皮肤在掌侧和背侧不同 掌侧比背侧厚 手掌皮肤与掌腱膜 指骨及腱鞘脂肪组织之间有很多的间隔紧密相连 故掌侧皮肤缺少移动性 一旦皮肤缺损 则很难用局部皮瓣转移修复 手背皮肤松弛 富有弹性 在发生皮肤缺损时可局部转移皮瓣修复创面 手掌部有3条横纹 远侧横纹 掌中横纹 近侧横纹 其中远侧横纹和掌中横纹合称掌指横纹 对应于掌指关节 便于手指和手掌的活动 近侧横纹便于拇指的対掌对指活动 手指掌侧的横纹有3处 近节指横纹 中节指横纹 远节指横纹 其中中节指横纹为两条 3条指横纹分别对应手指的近中远指间关节 指横纹下方无脂肪组织 直接与肌腱腱鞘相连 故发生此处切割伤 易造成肌腱断裂 该部感染后 感染易侵入腱鞘并蔓延 1 石膏固定手和前臂时 以远侧掌横纹和掌中横纹为标志 超过此二横纹界限 将影响掌指关节的活动功能 临床意义 临床意义 2 掌部手术切口应沿皮纹走行方向进行 不应与皮纹垂直 以防发生瘢痕挛缩 3 手指切口应行掌侧Z形切口或波状切口 或沿手指的侧方正中线切口 禁忌在手掌或手指掌侧做纵行切口 皮肤损伤的检查 1 了解创口的部位和性质 根据局部解剖关系 初步推测皮下各种重要组织如肌腱 神经 血管等损伤的可能性 2 皮肤缺损的估计 创口皮肤是否有缺损 缺损范围大小 能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合 3 皮肤活力的判断 损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素 如切割伤 皮肤边缘活力好 创口易于愈合 碾压伤 可致皮肤广泛撕脱 特别是皮肤剥脱伤 皮肤表面完整 而皮肤与其下的组织呈潜行分离 皮肤与其基底部的血循环中断 严重影响皮肤的存活 应予高度重视 皮肤活力的判断 1 皮肤的颜色与温度 如与周围一致 则白色活力正常 如损伤局部呈苍白 青紫且冰凉者 表示活力不良 2 毛细血管回流试验 即按压皮肤表面时 皮色变白 放开按压的手指后 皮色很快恢复红色者 表示活力良好 皮色恢复缓慢 甚至不恢复者 则活力不良或无活力 3 皮瓣的形状和大小 舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好 分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差 缝合后其尖端部分易发生坏死 皮肤活力的判断 4 皮瓣的长宽比例 撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外 其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤 因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小 应根据皮肤损伤的情况而定 不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留 5 皮瓣的方向 一般来讲 蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者 6 皮肤边缘出血状况 修剪皮肤边缘时 有点状血液缓慢流出 表示皮肤活力良好 如皮肤边缘不出血 或流出暗紫色血液者 其活力差 手部皮肤缺损的处理 1 直接缝合 皮肤没有缺损或缺损很少 可直接缝合 但切忌勉强作张力缝合 对跨越关节 与掌纹垂直 与指蹼平行的直线伤口 要作局部 Z 形皮瓣转移 避免疤痕挛缩 2 游离植皮 皮肤缺损而创面有良好血运 无骨质 肌腱裸露 可做游离植皮 如骨骼 肌腱外露很少 可用附近软组织 肌肉 筋膜 或软组织覆盖 再行植皮 一般以中厚皮片为好 指腹和手掌也可用全厚皮片 3 皮瓣覆盖 骨骼 肌腱有较大裸露时 常需皮瓣覆盖 根据部位和面积 分别采用下述方法 1 局部皮瓣 2 邻指皮瓣 3 远位皮瓣 何为皮瓣 皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成 在皮瓣形成与转移过程中 必须有一部分与本体 供皮瓣区 相连 此相连的部分称为蒂部 以保持血液供应 其他在面及深面均与本体分离 转移到另一创面后 受皮瓣区 暂时仍由蒂部血运供应营养 等受皮瓣区创面血管长入皮瓣 建立新的血运后 再将蒂部切断 始完成皮瓣转移的全过程 故又名带蒂皮瓣 但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂 皮瓣类型 1 局部皮瓣 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣 鱼际皮瓣等 手背用局部任意皮瓣 拇指 虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖 1