新乡县乡镇卫生院绩效考核标准2011年底.doc

新乡县乡镇卫生院绩效考核标准（满分100分）考核指标考核内容考核标准分值得分医政管理（14分）医疗质量管理1.成立医疗质量领导小组。2.落实医疗质量安全管理核心制度，相关人员知晓率100。3.制定并落实医疗质量管理措施、医疗质量检查评价标准，医疗质量分析讲评制度。定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。4.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。5.加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率。 6、加强门(急)诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。1.查阅医院文件，是否有医疗质量领导小组，有无明确专人负责。(0.5分)2.查阅核心制度是否制定，没有制定一项者，扣0.2分，直到扣完为止；抽查住院医师5名，抽查知晓率，少10扣0.1分，直到扣完为止。3.抽查是否有质控部门以及专职人员，是否定期开展了质控讲评、通报。(0.5分)4.随机抽查在架病历10份，对病历优良率、入、出院诊断符合率、处方合格率、，临床诊断记载比例进行检查。每下降10%扣0.2分。(0.5分)5.抽查5份住院病历。一项不规范扣0.2分，扣完为止(0.5分)。6、检查门急诊，发现没有配备必备急救药品、器材全扣；少一样扣0.2分；若有过期药品全扣；器材处于损坏状态全扣。(0.5分)3中医药管理1.中医科的设置、设备配备和中医药专业人员的配置等符合乡镇卫生院中医药服务管理基本规范。2.提供基本的中医医疗服务，处理病种15种以上。运用中药和中医药适宜技术5种以上。提供30种中成药和40种以上的中药饮片。1.是否设有中医科门诊或住院部，没有扣0.2分；是否有中医药设备，少一项扣0.1分；是否有中医药卫技人员，视情况扣分。(0.5分)2.查阅门诊、住院病历，中医药理论处理的病种共计15种，少一种病种扣0.1分。少一种中药、中医药适宜技术扣0.1分，（如针灸、推拿、拔罐、刮痧、中草药擦洗等）提供100种以上中药满分，少10种药品扣0.1分。(0.5分)1临床用药管理1.严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则。2.加强特殊药品的管理。落实毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整，抽查20张特殊药品处方。3.有药品不良反应和医疗器械不良事件报告处理制度，并详细记录。1. 门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用，三种以上禁用。对使用三级抗菌药物的病人必须有上级医院专家会诊或本院医生会诊讨论记录。抽查住院病历和出院病历各10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。此项若没有上级专家同意，分数全扣。(0.5分)2.无管理制度上墙，扣0.1分；查处方是否为处方权医师书写及药学人员调配，不符合要求扣0.1分。查“五专”未做到五专其中一项扣0.1分。查有无制度，无制度上墙扣0.1分。(0.25分)3.查看不良反应处理制度，无制度扣0.1分，查看有无记录，无记录扣0.2分。(0.25分)1临床用血管理落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。分两种情况：1.没有临床用血的卫生院，该项计分为满分。2.有临床输血的卫生院，少一项制度、记录扣0.5分。1护理及院内感染管理1、按护士配置计划，合理配置护士；一般乡镇卫生院有具备执业资格的专职护理人员5人以上。 2、护士持证上岗率达100%。聘用未取得护士执业证书的人员管理规范。 3、护理“三基”培训参训及考核合格率达100% 。 4、护理质量控制。 5、医院感染质量控制 。 1、各卫生院按护士配置标准，每少1人扣0.2分，扣完为止。2、查护士花名册与在职岗位相结合，发现1人无证上护理岗扣0.2分；有聘用护理岗位的管理要求及规定，无扣0.2分，未按要求落实扣0.1分。3、查看护士岗位培训计划，临时抽取一人进行问答。1项不合格扣0.1分。扣完为止4、按护理工作质量考核细则，对工作进行检查，一项不合格扣0.1分，扣完为止5、对实时登记、报告医院感染病例，及时报告处理医院感染不良事件，重大医院感染不良事件未及时报告实行一票否决，此项不合格扣2分。2“三基”训练1.建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定培训计划，有具体安排和培训记录。2.每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核。3.医护人员“三基”理论及技能考试合格率80。1.是否有制度及措施，缺一项扣0.2分。2.现场查看资料，每少一次考卷与记录扣0.2分。3.每下降一个百分点扣0.2分。1医疗安全管理1.开展医疗服务安全教育，医疗质量和医疗服务安全分析。2.卫生院与个人签订医疗质量与医疗安全责任状。3.制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100。4、医疗废物处理。1.每季度召开一次，缺一次扣0.2分，直到扣完为止。2.未签订责任状，扣1分，未追究责任者全扣3.是否有医疗事故处置预案，未制定者扣1分；是否及时上报医疗纠纷案例，未及时上报者扣1分。4、医疗废物处理不规范扣1分3医政管理（14分）医师执业及医德医风管理1、各类医疗专业人员持证上岗。2、制定医德医风活动工作方案，成立组织领导3、工作开展情况。4、建立医德医风个人考评机制。成立医德医风个人考评领导小组，建立个人医德医风档案。1、发现1名无资质及与执业范围不符的人员上岗扣0.2分、2、查是否制定工作方案；是否有组织领导；是否有工作总结，一项无扣0.2分3、缺会议及培训记录扣0.5分；缺一个个人心得扣0.2分；三基训练竞赛成绩或病历书写成绩排名后三位者扣0.5分；医院医德医风督查记录及报送医德医风信息不少于6次，每少一次扣0.2分；卫生局每接到一次医德医风投诉扣0.5分。4、无领导小组扣1分，每缺一人医德医风档案扣0.2分。2基本医疗服务（16分）服务数量门（急）诊人次、出诊人次、住院床日数按平时监测报表计算，现场不予考核6医疗费用住院和门诊费用按平时监测报表计算，现场不予考核5执行基本药物制度配备和使用基本药物，规范药房建设。规范、合理使用基本药物。执行药品零差率销售。全部配备使用基本药物（1分）；药品按进价销售（1分），所有发票及清单经医管中心审核（1分）；村室实行基药工作进行情况（1分）；监测报表及时（1分）。5公共卫生服务（35分）农村居民健康档案农村居民健康档案的建立及更新情况1、查验纸质档案和电子档案的建档率、准确率等（2分）。建档率需达到80%以上，每少一个百分点扣0.1分扣完为止；抽查5份个人档案查看质量，填写不合格的，每发现一份扣0.5分，扣完为止。2、居民健康档案的使用和维护（2分）。档案建立后没有再使用的不得分；健康档案中新建、出生、死亡等没有及时更新，完善每发现一个扣0.2分，扣完为止。4健康教育健康教育服务提供情况1、设置更新健康教育宣传栏（1分）。未设立健康教育宣传栏不得分；宣传栏更新情况，全年至少12次。查看健康教育宣传登记簿，每少一次扣0.2分，扣完为止。2、设立健康教育室；开展公众健康咨询活动，举办健康知识讲座（1分），一年12次。查看健康教育知识讲座记录本，讲座数量少一次扣0.2分，扣完为止。3、健康教育宣传资料发放（1分）。高血压、糖尿病防治保健丛书以及新农合政策与常见病症简易疗法书籍的发放，查看签收表，随机入户调查5户，少发一户扣0.2分，扣完为止。3免疫规划1、掌握辖区内0-6岁儿童人口基础资料并登记建立预防接种证（卡）2、为辖区适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻腮风疫苗、流脑疫苗、乙肝疫苗、甲肝疫苗等国家免疫规划疫苗。根据传染病控制需要，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作。3、对重点人群进行针对性接种 4、发现、报告预防接种中的疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病预防控制机构进行调查处理。5、疫苗管理要有完善的管理制度。6、按照规定进度开展免疫接种信息化管理工作，明确专职管理人员。1、系统地对辖区内所有居住满3个月的适龄儿童进行预防接种登记建证（卡），建证(卡）率达到95%以上，每种疫苗接种率达到95%以上。（1分） 2、严格按照操作程序提供计划免疫服务。处理、报告和登记疑似接种异常反应，要有工作记录，并填写报告卡、及时上报。（1分） 3、及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要与登记数相符，及时清理过期疫苗，每天及时查看并登记冰箱温度2次。（1分） 4、正常使用信息网络。（1分）4传染病预防控制1、及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理。2、协助专业公共卫生机构，开展艾滋病、梅毒和乙肝等传染病防治宣传和咨询服务，做好服务记录及上报工作。3、及时搜集上报辖区内死亡人员情况。真实、详细填写死因报告卡，并及时上报，开展死因监测。1、传染病报告率及传染病报告及时率达到100%。（0.5） 2、及时开展艾滋病、梅毒和乙肝孕产妇筛查及阻断工作，并及时上报工作开展情况。（1.5） 3、死亡报告填写规范，做到无漏报。（0.5分）3儿童保健1、掌握辖区儿童数量及分布。2、为0-36个月儿童建立儿童保健手册。3、按时为新生儿提供家庭访视及保健指导。4、开展儿童保健系统管理，按时要求为婴幼儿进行体格检查、健康咨询、营养指导和生长发育评 价，并开展辅食添加及护理的指导和咨询。5、对高危儿、体弱儿进行转诊及管理。1、对辖区内新生儿及其基本情况有详细了解并进行登记，（0.2 分）。2、为辖区内3岁以下儿童建立 保健手册，建卡率应达到90%以上。（0.2 分）。3、在新生儿出院后1周内家庭访视，进行新生儿 健康检查和母乳喂养、新生儿护理、预防接种等指导。新生儿访视率应达到85%以上。满28天后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行健康体检。（0.2 分）4、分别在第3、6、8、12、18、24、30、36个月时进行 8次婴幼儿健康检查，包括生长发育监测及评价、辅食添加指导、常见病预防、五官保健、心理咨询、意外伤害的预防等指导。儿童健康管理率应达到90%以上， 儿童系统管理率应达到85%以上。（0.5分）5、对高危儿及时进行 转诊指导，对体弱儿建立专案管理，进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。（0.2分）6、0-36个月儿童死亡报告完整、无漏报。（0.2分）15孕产妇保健1、掌握本辖区孕产妇人数。2、孕12周前为孕产妇建立保健手册，并指导孕期保健。3、对孕妇进行孕期检查，包括体格检查和产科检查（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）、心理适应、孕期营养等咨询。4、进行高危孕妇初步筛查、转诊和随访。5、为产妇提供产后访视。1、有专人负责，专册登记本辖区本年度孕产妇基本情况。（0.2分）2、早孕建册率应达到 90%以上。（0.2分）3、开展围产期保健工作，至少进行5次孕期检查，按照相关规定免费提供孕期保健、咨询、指导服务，对有异常或出现危急征象的孕妇，要指导转诊，及时随访了解落实诊治情况。产前健康管理率应达到85%以上。（0.5 分）4、按照相关规范对辖区产妇进行至少2 次产后访视，对母乳喂养。产后常见问题等进行指导。产后访视率应达到85%以上。（0.2分）5、对高危孕产妇及时进行转诊指导并建立专案管理。（0.2分）6、孕产妇死亡报告完整、无漏报。（0.2分）15老年人保健老年人保健基本工作开展情况对辖区内65岁以上老年人进行管理，随机抽查5份老年人档案查看填写质量，资料不完善的，每发现一份扣0.5分，扣完为止；对照体检名单，随机入户抽查5人，对照是否体检，不符者每人扣1分。65岁以上老年人每年一次的体检，体检率与上年度相比每下降5个百分点扣1分，扣完为止。2高血压、2型糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病防治工作开展情况1、查阅门诊登记和规范化管理资料，对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导（3分）。未对35岁以上确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理不得分；高血压、糖尿病患者的规范化管理率每下降5个百分点扣0.2分，扣完为止。2、随访（3分）。乡镇卫生院建立医生包村管理制度，抽查管理记录，指导村医对患者进行随访，评估和分类干预。核查慢性病健康管理率，未管理者扣3分。抽查居民健康档案规范管理率、管理人群血压/血糖控制率每下降5个百分点扣0.2分，扣完为止。6公共卫生服务（35分）重性精神病患者管理1、对辖区内重性精神病患者进行规范管理。 2、对危重精神病人及时处置及转诊1、摸清辖区内重性精神病患者底数，掌握患者具体情况。（0.5） 2、按照686项目及公共卫生精神病管理项目要求进行随访，真实客观填写随访表。（0.5分） 3、协助专业机构做好危重病人的处置及转诊。（0.5分） 4、及时上报各类精神病患者管理报表。（0.5分）2重大公共卫生服务项目重大公共卫生服务项目有关工作的开展情况查看叶酸发放情况1、宣传不到位，目标人群知晓率低于90%的-0.5 分。2、目标人群叶酸服用率低于90%的-1.5分。3、免费服用对象签订知情同意书，少一份-0.5分；督导表不完整的 -0.5分。4、有宣传版面和内容；知情同意书和督导表有完整的；报表上