脑转移瘤的处理ppt课件.ppt

脑转移瘤的诊疗 1 脑转移瘤的概述 脑转移瘤 颅外恶性肿瘤累及脑实质 脑脊膜 脑神经及颅内血管的转移性肿瘤脑转移的途径 血行转移 直接浸润 蛛网膜下腔和淋巴系统转移主要发生部位 转移部位常在脑实质灰白质交界处临床表现 颅内压增高表现 局灶性症状 脑膜刺激症状 精神症状 癫痫等 2 脑转移瘤的概述 脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤 发生率约为颅内原发肿瘤的10倍 约10 的癌症患者终发生脑转移肺癌是最常见的颅内转移来源 约占颅内转移瘤的50 乳腺癌是仅次于肺癌 年轻女性 肿块较大 大于5cm 组织学分级高 ER阴性 三阴乳腺癌 Her 2过表达 淋巴结转移 黑色素瘤脑转移较常见 3 脑转移检查方法主要是MRICT检查易漏检或漏诊常见脑实质转移和脑膜转移两种类型脑膜转移易漏诊 脑转移瘤影像学检查 4 5 脑转移瘤预后因素 RTOG对1979 1993年的三项关于脑转移行全脑放疗的临床资料 N 1200 进行回归分层分析 RPA 得出KPS 原发肿瘤控制情况 年龄和颅外转移是脑转移患者的独立预后因素 从而形成了RPA分级 3级 6 脑转移瘤预后因素 RTOG在2008年对五项关于脑转移行放疗的临床试验 N 1960 进行分析后 提出了更加客观的评估分级 GPA 其主要的预后因素 KPS 年龄 颅外转移 脑转移灶数目 7 影响脑转移瘤治疗决策的因素 8 未予治疗者 MST仅约1个月 加用激素治疗后约有2 3个月 手术或立体定向放射外科 SRS 主要适用于单发或1 3个转移灶放疗 多发颅脑转移灶药物治疗 化疗与靶向药物 脑转移瘤的治疗 9 A 手术适合单发病灶 以及急诊手术 解压 B 切除后 WBRT显著提高了颅内控制率C 不开颅单发病灶 且全身病情稳定患者 SRS WBRTD 不开颅1 3病灶 且全身病情稳定患者 SRS 脑转移瘤的治疗 10 脑转移瘤的手术治疗 11 脑转移瘤的NCCN指南推荐 WBRT和SRT是脑转移瘤的主要治疗手段 12 WBRT是多发性脑转移瘤的标准治疗方案 WBRT是多发性脑转移瘤的生存期由1 2m提高至4 6m WBRT能防止或延迟出现新的转移灶及神经功能进一步恶化 但是WBRT在改善生存获益的同时可引起放疗相关认知功能损伤 脑转移瘤的放射治疗 WBRT 13 脑转移瘤的放射治疗 WBRT RTOG不同剂量分割WBRT方案 14 9项随机对照实验表明 改变剂量的分割WBRT方案与30Gy 10次的WBRT方案相比为改善患者6m的生存率不同分割方式的WBRT在控制和改善神经系统功能方面无差异5项随机对照实验表明 加用放疗增敏剂不能提高总生存期和局部患者率加用放疗增敏剂即不能改善患者生活质量也不能延缓神经病学进展超分割放射治疗未能提高WBRT的生存时间 脑转移瘤的放射治疗 WBRT 15 副作用 脑转移瘤大多死于全身疾病未控 WBRT后的患者生存期一般不会太长 但在WBRT1年后仍生存的患者中可出现放疗相关的迟发型并发症 注意力及记忆力减退脑萎缩认知功能障碍内分泌功能失调痴呆 脑转移瘤的放射治疗 WBRT 16 WBRT一直是多发脑转移的标准治疗方法 但WBRT最高只能给予40Gy的照射剂量 不能达到脑转移瘤的治疗剂量 仍有35 60 的患者局部未控 SRS SRT在治疗脑转移瘤 特别是转移灶1 4个的局限性脑转移方面有较好的疗效 脑转移的放射治疗 SRS SRT 17 立体定向放射治疗手术 StereotacticRadiosurgery SRS 多适用于 良性 单发 小病灶 立体定向放射治疗 StereotacticRadiotherapy SRT 多适用于 恶性 多发 大病灶 脑转移的放射治疗 SRS SRT 18 从放射生物学的角度讲 SRT更加适合脑转移瘤的治疗 下述情况之一者 更应采用SRT 幕下肿瘤临近或位于危机器官的肿瘤肿瘤体积偏大的转移瘤既往接受常规放疗的复发转移瘤 脑转移的放射治疗 SRS SRT 19 脑转移的放射治疗 SRS SRT 20 脑皮层下或位置较深而又较小的转移瘤 显微外科手术有时不易找到 手术切除位于脑重要结构或功能区的转移瘤 风险极大 且手术无法一次全部切除颅内多发转移瘤 脑转移瘤多为圆形 较为局限 无浸润性生长 与脑组织分界清楚 SRS SRT时易于勾画 技术上简便可行 疗效与肿瘤病理类型无关 SRS对于处于高剂量区的放射抵抗的转移瘤如肾透明细胞癌 黑色素瘤等仍有效 脑转移放射治疗相对剂量较低 并发症较少 脑转移的放射治疗 SRS SRT 21 1 BSCvs WBRT 脑转移的治疗对比试验 中位生存时间 BSCvs WBRT 1 7mvs 2 2m ClinExpMetastasis 2013Aug 30 6 723 729 22 SRS WBRTvs WBRT 脑转移的治疗对比试验 JNatlComprCancNetw 2014Nov 12 11 1517 23 23 SRS WBRTvs SRS 脑转移的治疗对比试验 JNatlComprCancNetw 2014Nov 12 11 1517 23 24 SRS WBRTvs OP WBRT 脑转移的治疗对比试验 JNatlComprCancNetw 2014Nov 12 11 1517 23 25 替莫唑胺II期临床试验结果 替莫唑胺 WBRT的RR为45 57 OS为8 8m 10 1m 中国II期临床试验结果 替莫唑胺 WBRT未见生存获益 毒副作用增加 脑转移的化疗 IntJRadiatOncolBiolPhys 2005Jan1 61 1 185 91 26 脑转移的化疗 培美曲塞 铂类对NSCLC的颅内LC为40 60 中位OS为39 40周 JMDB JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率 3 0 vs7 3 p 0 001 27 脑转移的化疗 培美曲塞 铂类对NSCLC的颅内LC为40 60 中位OS为39 40周 JMDB JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率 3 0 vs7 3 p 0 001 28 脑转移的化疗 培美曲塞 WBRT治疗NSCLC脑转移 颅内RR为55 8 68 3 脑部中位PFS为10 6m 中位OS为31 50周 29 首诊的NSCLC的患者中约10 伴有脑转移所有NSCLC患者中40 55 的患者整个病程的某个阶段出现脑转移EGFR突变的肺腺癌患者更容易发生脑转移OR 3 83 95 CI 7 72 8 55 p 0 001 脑转移的靶向治疗 30 脑转移的靶向治疗 CTONG0803 厄洛替尼二线治疗NSCLC无症状脑转移II期临床试验 结果 RR为56 3 中位PFS为10 1m EurRespirJ 2011Mar 37 3 624 31 结论 无症状 症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗 进展后在进行放疗 31 结论 无症状 症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗 进展后在进行放疗