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异位妊娠及其护理 无锡二院妇科王萌斐 1 异味妊娠 概念 当受精卵在子宫体腔以外着床 称为异位妊娠 习称宫外孕 异位妊娠与宫外孕含义稍有差异 2 异位妊娠包括 输卵管妊娠95 卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠 3 腹腔妊娠阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠间质部妊娠峡部妊娠壶腹部妊娠伞部妊娠输卵管妊娠 4 宫外孕包括 子宫以外的妊娠 宫颈妊娠不包括在内 子宫残角妊娠 5 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 若不及时诊断和积极抢救 会危及生命 而且现在异位妊娠与正常妊娠之比 发生率呈上升趋势 以输卵管妊娠为最常见 占95 左右 6 输卵管妊娠占异位妊娠的95 壶腹部多见 占78 峡部占25 间质部 伞部少见 输卵管妊娠 7 病因 1 输卵管炎症 输卵管粘膜炎 输卵管周围炎 2 输卵管手术所致解剖和生理的改变3 输卵管发育不良或功能异常4 助孕生殖技术5 放置宫内节育器 若避孕失败则发生率较大6 其他输卵管周围肿瘤 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 子宫内膜异位症内分泌失调 神经精神功能紊乱 8 病理 输卵管妊娠的特点管腔狭小 肌层薄 不利于胚胎的生长发育 常有以下结局 1 流产多见于输卵管壶腹部 发病多在妊娠8 12周 若整个囊胚剥离进入管腔并经输卵管逆蠕动进入腹腔则形成输卵管完全流产 一般出血不多 若囊胚剥离不完整 则为输卵管不完全性流产 出血量较多 9 病理 2 输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠 发生于妊娠6周左右 输卵管妊娠出血远比输卵管流产出血严重 短期内即可发生大量腹腔出血而休克 亦可反复出血形成盆腔血肿 10 病理 3 陈旧性异位妊娠发生输卵管妊娠流产或破裂后未及时处理 或内出血已经停止 病情稳定 胚胎死亡或已吸收 长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬 并与周围组织粘连 称为 陈旧性宫外孕 11 病理 4 继发性腹腔妊娠发生输卵管妊娠流产或破裂后 偶有存活者 可继续生长发育形成继发性妊娠 临床上较少见 12 病理 5 持续性异位妊娠若手术未完全清除妊娠物 或残留存活的滋养细胞继续生长 导致术后的血HCG不下降或反而上升 称为持续性异位妊娠 13 子宫的变化 宫体略大 软 子宫内膜呈过度分泌期变化 A S 反应 过度增生和分泌反应 14 临床表现 一 症状1 停经 6 8周停经史 2 腹痛伴出现肛门坠胀感 主要症状95 3 阴道流血4 晕厥与休克5 腹部包块 15 一 症状 停经史 6 8周 约有20 30 的病人问不出停经史 腹痛主要症状 如输卵管妊娠未流产或破裂时 多为一侧下腹隐痛或酸胀感 流产或破裂时 突发一侧下腹部撕裂样痛 伴恶心 呕吐 血液积聚于子宫直肠陷凹时 出现肛门坠胀感 如出血后局限 则表现为一侧下腹痛 如出血增多 可扩散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛 阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久 与周围组织器官粘连形成 16 二 体征 一般情况 腹腔内出血多时 患者呈贫血貌 脉快而细弱 血压下降甚至休克 体温一般不高 出血时间长 因腹腔内血液吸收可发热 但不超过38 C 腹部检查 一侧下腹可有压痛和反跳痛 腹肌紧张不明显 出血多时可有移动浊音 叩诊 盆腔检查 子宫稍大而软 内出血多时子宫有漂浮感 但输卵管妊娠未流产或破裂时 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛 流产或破裂后 因内出血 有后穹隆饱满及触痛 宫颈举摆痛 因一侧出血 形成血性包块 17 辅助检查 妊娠试验 只要胚胎存活或滋养细胞有活力时 血 HCG升高 尿 HCG阳性 较灵敏且假阴性少 但只能考虑为妊娠 不能确定宫内或宫外 超声检查 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊 在宫旁有胎芽或胎心即可确诊 如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区 内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区 阴道后穹隆穿刺 抽出暗红色不凝固血 只能说明有腹腔内出血 未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征 18 鉴别诊断 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产 临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴 有时尚需与宫内妊娠相鉴别 黄体破裂 因急腹症及腹腔内出血易混肴 急性出血性输卵管炎及急性附件炎 急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症 如急性胃肠炎等 19 处理 手术治疗非手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前 胚胎已死亡 包块已局限 已无明显内出血 在监测血 HCG的同时进行 20 非手术治疗 适应症 早期异位妊娠 要求保留生育能力的年轻患者条件 输卵管妊娠病灶直径不超过3cm 输卵管妊娠未破裂或流产 无明显内出血 血 HCG 3000U L 方法 1孕激素拮抗剂 米非司酮 2化疗药物 抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死 脱落 吸收 可全身用药也可局部用药 常用氨甲喋呤 0 4mg kg d 21 护理评估 生命体征 潜在并发症休克 患者主诉 停经史 生育史 腹痛 阴道流血等腹部检查 压痛 反跳痛 移动性浊音 包块盆腔检查 举痛 子宫稍大而软 漂浮感阴道流血 22 护理评估 心理问题 恐惧 焦虑 妊娠试验 血HCGB超检查 23 护理措施 严密监测生命体征纠正休克围手术期护理心理支持 24 护理措施 保守治疗卧床休息 避免增加腹压观察出血情况及主诉监测生命体征 一般情况告诉患者病情发展的一些指征 出血增多 腹痛加剧 肛门坠胀感明显等 25 护理措施 保守治疗监测HCG变化用药护理 甲氨蝶呤 米非司酮肝肾功能损害 骨髓抑制 胃肠反应 脱发 皮炎 加强营养 富含铁蛋白食物 预防感染 体温 会阴清洁等 26 护理措施 出院指导良好卫生习惯及时治疗盆腔炎等炎症避孕一年后在考虑怀孕 再次妊娠时要及时就医 不宜轻易终止妊娠 27 练习题 病例 33岁 停经35天 以突发左下腹撕裂样疼痛1小时就诊 并出现心悸 气促 畏寒 查BP60 35mmHg P120次 分 满腹压痛 反跳痛 移动性浊音阳性 妇查