心电图速读11步法.doc

心电图速读11步法： 首先明确律和率，再看传导和间期 三查旁路预激征，四测高低ST 五审丢R病理Q，六观T波形变异 七辩室大左或右，八诊房大II、V1P 九品轴向左、中、右，可看aVF和I 排除他因第十步，联系临床莫忘记 窦性心律：II P 立，avr P 倒，P-R间期0.12秒。 心律失常分析法：P-P、R-R、P-R,三个规律要理好， 宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法则，自上而下是正道。 窦性心动过速：窦P间隔，少3过速（窦性P波PP或RR间隔少于3大格。即心率100次/分则为过速） 窦性心动过缓：窦P间隔，超5过缓（窦性P波PP或RR间隔超过5大格，即心律0.20秒，房室阻滞是I度，清楚测量II导。 QRS波群：0.12秒，是个重要指标，把QRS分为宽条和窄条。正常室上性的心律，窄于0.12秒的窄条，正常QRS波群，就是窄于0.12秒的窄条。 窄条、窄条，心功还好，从容诊治，不必心急火燎。 0.12秒，宽于0.12钞，QRS波群叫宽条。 室性的心律是宽条。危险性大须重视，见宽色变，胆小点好。 宽条是警报，越少见越好。 连续室早是室速，偶见宽条辨室早。 室扑与室颤，就是大齿线与小齿线。 高频、易变扑、颤波，心脏泵血骤减少，抢救须要争分秒。 宽于0.12秒的宽条，室上性心律也可见到：束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合症.室上性宽条真不少。需要仔细鉴别：室性的、室上性的宽条？ 束支传导阻滞：M波后跟T倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见V1，左束阻滞V5瞧。完全阻滞是QRS宽，不完全阻滞是窄条。 注： 完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，qR 波形L、I导见。F、III呈rS型，条窄、T站可诊断。 左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与左前半。”L” I呈“rS”型，“qR”波型在AVF和III。左后支阻轴偏右，相同是是窄条、T波站。 双侧束支传导阻滞：是右束支阻滞图形，还有电轴左偏，诊断右束合并左前半。是右束支阻滞图形，还有电轴右偏，诊断右束合并左后半。 预激综合征（）：-多余房室旁路，抢先传导游动：正常房室途径，正常传导激动，传激动于心室肌，就叫预激综合征。 预综合征分三类，三类各个有特征：PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型典型W-P-W综合征；房室旁路若在左，胸导主波向上是A型。房室旁路如在右，V1主波向下是B型。隐匿旁路逆传导，心动过速折返型。阵发房颤、室上速，唯一线索断此型。窄条兼无预激波，L-G-L征称短P-R征。发育不全房结小，交界心律常错定。宽条兼有预激波，PR不短Mahaim征。心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。旁路添乱的预激综合征，健康人群多见征。别名还叫大伪差，常掩室阻与心梗。危害致人律失常，导管射频可消融。 预激综合症（二）：预激综合症，经典特征有三点，W-P-W都占全，一有PR短，二有QRS宽，三有预激波起始粗钝显易见。 有一无二、三，L-G-L征可诊断。、 无一有二、三，Mahaim征排除难。 ST段：正常ST段，不是水平呈曲线，与T不应成锐角，上、下浮动在等电位线。降低不能超半格，抬高1格是上限；特殊抬高达3格，仅限V1-V3。 ST段抬高：ST段若抬高，弓背向上最不好，室壁瘤时常可见，心梗首先要想到。弓背向下须鉴别：心动过速、心包炎，正常变异也不少。 ST段下降：ST下降超过两导联，水平或下斜型改变，心肌缺血、低血钾，难能可贵早发现。 心肌梗死的临床诊断：典型的临床表现，ST.、T、Q动态演变，心肌酶学改变，三项有二可诊断。 心肌梗死演变图：典型心梗图演变，至少表现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。同时伴有ST低，持续短暂难看见。内膜缺血T高耸，外膜缺血T深尖。T波易变随病情，难能可贵早发现。此期称为超急期，发病还未过半天。心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。ST段弓背抬，超过1格可诊断。与T构成单曲线，确诊虽易却偏晚。此期持续仅数日，变好变坏两重天。早期发现是关键。治疗延误现Q波深Q超过1格宽，红旗飘飘典型图，心肌梗死已必然。争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。 Q波：Q宽不应过1格，深度小于1/4R波。V1、V2无Q波，可以见到QS波。V5、V6是q波，III、L是例外，分别可见深Q波。 左心房肥大：左房肥大，V1看P波，负向P深度，大于1小格，负向看宽度，也超1小格，II看P波，宽度超3格，切迹超1格。 右心房肥大：右房肥大P高尖，II幅超2格半。双向P波看V1，下向幅超1格半。 左心室肥厚：左室肥厚RV5高，RV5加SV1把40超，电轴左偏作参考，ST低、T平倒。 右心室肥厚：右室肥厚RV1高，TV1加SV5把12超。电轴明显往右偏，SV1消失或变小，ST低，T 平倒。 双侧心室肥厚：双心室大图复杂，诊断常常很难下，相互抵消时正常，大多表现一侧大。有时牲很明显，表现双侧都肥大。 T波：正常T波随主波，TAVR是倒的，I , II ,V3-6，向上至少有六个。其余导联T善变，振幅须超1/10R波 T波低平或倒置：T波低平不足2格，或者小于1/10R波，超两导联有改变，同时伴有ST段低。心包炎或低血钾，心肌缺血低T波，T越低平病超重，T波深倒危重波。全科门诊处方集急症处理： 1. 高热 10%25%安乃近23滴每侧滴鼻 复方氨基比林 2ml im st！ 柴胡 24ml im st！ 口服可选用阿司匹林，复方阿司匹林，对乙酰氨基酚（扑热息痛）及吲哚美辛（消炎痛） 冬眠疗法：氯丙嗪 25mg im st！ 异丙嗪 25mg im st！ 2. 上消化道出血 A. 积极补充血容量 （1）右旋糖酐-40 500ml 静滴 （2）输入足量全血，另开通路 B.止血药 （1）肝硬变食道胃底静脉曲张破裂出血 5% 葡萄糖 500ml 静滴0.20.4U/分 垂体后叶素 68U 10% 葡萄糖 10ml 静脉推注 即继而以2550ug/小时的速度持续静滴 奥曲肽（善得定） 0.1ml （2）消化性溃疡出血 处方一： 生理盐水 20ml 静推 每12小时一次 雷尼替丁 0.15 处方二： 生理盐水 20ml 静推 QD 奥美拉唑（洛赛克） 40mg 处方三： 去甲肾上腺素 8mg 分次口服或经胃管注入胃内 冰盐水 150ml 处方四： 生理盐水 20ml 口服46小时/次 凝血酶 2000u 注：同时可以应用酚磺乙胺（止血敏）、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）等常规止血药。 3. 过敏性休克 处方一： 肾上腺素 1mg 皮下注射 st！ 极严重时 生理盐水 10ml 静推 st！ 肾上腺素 1mg 处方二： 生理盐水 10ml 静推 st！ 地塞米松 510mg 或生理盐水 250ml 静滴 st！ 氢化可的松 200400mg （1） 扩容 低分子右旋糖酐 500ml 静滴 st！（2） 保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管内插管或气管切开（3） 抗组胺药物应用，如异丙嗪，苯海拉明等 4. 颅内高压症 （1） 脱水治疗 处方 氢氯噻嗪 75mg Tid 螺内酯 60mg Tid 间断静脉注射呋塞米 病情危重者用 50%葡萄糖 4060ml 静推 每6小时一次 或20%甘露醇 200ml 静滴 每8小时一次 脱水治疗用至颅高压症状控制 （2） 地塞米松 1020mg 静推 QD （3） 低温疗法 常在人工冬眠下行物理降温，体温降至3436度，根据病情需要维持35日 （4） 脑室穿刺引流 只适用于侧脑室扩大者 （5） 病因治疗 （6） 颅内高压危象-脑疝的处理 A. 50%葡萄糖 60ml 静推 st！ 20%甘露醇 200250ml 静推 st！ B. 侧脑室穿刺可用于抢救颅高压危象，尤其为中线或后颅窝 C. 前囟门未闭的小儿，可从此穿刺 D. 病因治疗 5. 咯血 （1） 小量咯血，如痰中带血，无需特殊处理，可给予卡巴克洛（安络血）10mg ，肌注，BID。主要为病因治疗 （2） 大量咯血者嘱其安静休息，勿紧张，酌情给予镇静及止咳药物取患侧卧位，轻轻咳出气管内积血 药物 处方一 10%葡萄糖 40ml 静推 st！ 慢！ 垂体后叶素 5U 处方二 10%葡萄糖 500ml 静注 st！ 垂体后叶素 1040 同时辅以氨基己酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等常规止血药。 6. 心脏骤停于心肺复苏 （一） 心脏复苏的药物治疗 1. 心室静止或心肌电机械分离 处方 肾上腺素1mg静推或心腔内注射，每35分钟重复一次 阿托品12mg 静推或心腔内注射，每35分钟重复一次 甲氧明（甲氧胺）20mg静推或心腔内注射 血管紧张素（加压素）40U 静脉注射，5分钟后重复一次 2. 室颤或触不到脉搏的室性心动过速 利多卡因50100mg 静推或心腔内注射，每5分钟重复一次，重量不超过3mg/kg。或溴苄胺125250mg静推或心腔内注射，每5分钟重复一次。 肾上腺素1mg 静推或心腔内注射，每35分钟重复一次 若利多卡因无效可试用胺碘酮250mg 缓慢静注，速度不超过50mg/分。复苏后心律失常的处理：因急性心肌梗死并发的室性快速心律失常，宜用利多卡因14mg/分静滴。缺钾所致的心律失常必须补钾。奎尼丁晕厥时的扭转性室速应选用异丙肾上腺素静滴或25%的硫酸镁10ml 静注，以后以1mg/分 静滴，维持24小时心率大于130次/分，应用异丙肾上腺素0.51mg，溶于510%葡萄糖溶液500ml中静滴。休克病人可给予多巴胺75100mg 或可拉明2080mg 加入500ml 溶液中静滴，应注意纠正代谢性酸中毒。 （二） 防止脑水肿 1. 人工冬眠疗法 处方：异丙嗪 25mg 氯丙嗪 25mg 静滴 必要时612小时重复 5%葡萄糖 250ml 2. 脱水疗法 处方：20%甘露醇 125250ml 静滴 呋塞米 20mg 静推 或 伊他尼酸钠 2550mg 静推 地塞米松 510mg 静推 每46小时一次 （三）镇静 处方 地西泮 10mg 静推 慢！必要时可重复呼吸系统疾病 一、 慢支炎处方 氨苄西林胶囊 0.5 tid 溴已新片（必淑平） 16mg tid 氨茶碱 0.1 tid 此方主要是针对发作较轻者，患病时间长的老年人。青霉素过敏者禁用氨苄西林，可选用琥乙红霉素（利君沙）0.3750.5 tid 或 氧氟沙星0.2 tid 处方一： 氧氟沙星 200mg/100ml 静脉滴注 bid 处方二： 复方甘草合剂 10ml tid 或乐舒痰糖浆 10ml tid 处方三： 氨茶碱 0.1 tid 或沙丁胺醇（舒喘灵） 喷雾剂 12喷/次 必要时 二、 支气管哮喘处方一：沙丁胺醇（舒喘灵） 喷雾剂 12喷/次 必要时 (轻) 氨茶碱 0.1 tid 二丙酸倍氯米松喷雾剂 每次2喷（约100ug） bid 处方二：喘乐宁喷雾剂 每次2喷 （约400ug） bid （中） 氨茶碱 0.1 tid 或氨茶碱 0.25 静推 必要时 生理盐水 5ml 二丙酸倍氯米松喷雾剂 每次3喷（约100ug） 46次/日处方三：喘乐宁喷雾持续雾化吸入（重） 先 氨茶碱 0.25 后 氨茶碱 0.5 静推 静滴 生理盐水 2050ml 生理盐水 500ml 地塞米松 10mg 地塞米松 10mg 静推 或 静滴生理盐水 20ml 生理盐水 500ml 三、 支气管扩张处方： 青霉素 160480WU 静滴 bid or tid 生理盐水 100200ml 溴已新 16mg tid 氯化铵 0.30.6g tid 生理盐水 30ml a-糜蛋白酶 5mg 超声雾化 每次20min tid 庆大霉素 8WU 注：如果青霉素无效可改用氨苄西林每日24g 四、 肺炎球菌性肺炎处方一：青霉素 160240WU 静滴 生理盐水 100ml 处方二：头孢拉定（先锋号） 2g 静推 生理盐水 100ml 五、 肺脓肿 处方一：青霉素 240320WU 静滴 每8小时一次 生理盐水 100ml 甲硝唑 0.5/250ml 静滴 bid 处方二：阿米卡星 0.2 静滴 bid 生理盐水 100ml 哌拉西林 24g 静滴 30min1h 滴完 5%葡萄糖水 100200ml 甲硝唑0.5（250ml） 静滴 bid 六、 呼吸衰竭（一）急性呼吸衰竭 1. 控制感染 2. 保持呼吸通畅 A. 降低痰粘度 处方：溴已新 16mg tid 氨溴索 30mg tid 生理盐水 30ml a-糜蛋白酶 5mg 超声雾化 20min/次 tid 庆大霉素 8WU B. 扩张支气管解除痉挛 处方：氨茶碱 0.25 静推 慢！ 或静脉小壶滴注 5%葡萄糖水 20ml 或氨茶碱 0.25 静滴 5%葡萄糖水 500ml 沙丁胺醇（舒喘灵） 气雾剂 或喘乐宁气雾剂或特布他林（喘康速） 气雾剂 2喷 bid or tid 琥珀酸可的松 200400mg 静滴 5%葡萄糖水 500ml 或地塞米松 10mg 静推或静脉小壶滴注 生理盐水 20ml C. 呼吸兴奋剂 处方：尼可刹米0.3750.75g静脉小壶滴注，后以33.75g加入500ml液体中静滴，速度为2530滴/min 或尼可刹米 1.5g 洛贝林 1.5g 静滴 5%葡萄糖水 500ml D. 纠正呼吸性酸中毒（PH小于7.3） 处方：3.64% 氨丁三醇（三羟甲基甲烷，THAM）200ml 静滴qd/bid 葡萄糖水 300ml (二) 慢性呼吸衰竭处方：氧疗，长期持续低浓度 流速为12L/min 先 尼可刹米 0.375*2支/静脉小壶滴注 接着尼可刹米 0.375*5 洛贝林 3mg*5 静滴（2ml/min） 5%葡萄糖 500ml 如PH7.2 4%碳酸氢钠 60100ml 静滴 七、慢性肺源性心脏病处方：氢氯噻嗪 25mg bid 氨苯蝶啶 50mg bid 或 呋塞米 20mg 肌注 酚妥拉明 1020mg 静滴 qd 10%葡萄糖 500ml 毛花苷C 0.20.4mg 静推 必要时 10%葡萄糖 50ml 硝苯地平 10mg bid or tid循环系统疾病心律失常（一） 心动过速处方：阿替洛尔（氨酰心安） 12.225mg bid or tid 或 美托洛尔 12.225mg bid or tid （二）过缓处方一：阿托品 0.3mg tid 处方二：氨茶碱控释（舒氟美） 0.10.2 bid 处方三：麻黄碱 12.525mg bid or tid 处方四：异丙肾上腺素 5mg 含服 每34小时一次（二）过早搏动房早（一般不予治疗，过多则予治疗）处方： 维拉帕米（异搏定） 4080mg tid 缓释维拉帕米 120240mg qd 室早 10%葡萄糖 20ml 静推利多卡因 50100mg 继之以10%葡萄糖 500ml 静滴利多卡因 8001000mg 12日后改为：美托洛尔 12.525mg bid 美西律（慢心律） 0.10.2 tid 或 美西律（慢心律） 首剂0.2g po 继以0.050.1 tid 或 普罗帕酮（心律平） 0.10.2 tid 或 莫雷西嗪 （乙吗噻嗪） 70mg tid (三) 阵发性室上性心动过速处方一：10%葡萄糖 20ml 静推 慢！维拉帕米（异搏定） 5mg 处方二：10%葡萄糖 20ml 静推 慢！普罗帕酮 70mg （四）阵发性室性心动过速处方：首先利多卡因（用法同室早）无效时改用：胺碘酮 150mg 缓慢静注，然后滴注维持，头6小时每分钟1mg。以后每分钟0.5mg 5%葡萄糖 500ml 静滴 慢！（每分钟510mg，总量不超过12g）普鲁卡因胺 0.51mg 洋地黄中毒所致者：10%葡萄糖 20ml 静推，5分钟注完苯妥英钠 100mg （五）心房扑动、心房颤动 1、控制心率用于不伴有预激综合症，且近2周没有用过洋地黄药物者处方：50%葡萄糖 20ml 静推，慢！毛花苷C 0.4mg 心率控制在100次/分以下后改用地高辛0.25mg qd 2.持续性房颤的复律当上述方法使心室率稳定在7080次/分时，停用洋地黄，用奎尼丁或乙胺碘呋酮或同步直流电复律处方一： 奎尼丁 0.2 tid （现少用）处方二：胺碘酮（乙胺碘呋酮） 0.2 tid 说明：以上二药毒副作用较大，使用要慎重。如出现血压下降，QRS波群时限延长25%以上，出现室性早搏或Q-T间期显著延长如0.48s ，应立即停药或减量。处方三：索他洛尔 80mg bid （六）房室传导阻滞处方：阿托品 0.3mg tid 异丙肾上腺素 510mg 4次/日风湿热（1） 卧床休息（2） 处方一：青霉素 80WU im bid 处方二：红霉素 0.375g tid 【儿童 40mg/（kg*d）】（3） 处方一：阿司匹林 0.61.2g tid 【儿童 0.080.1g/（kg*d）】处方二：泼尼松 3040mg qd 维持到症状控制后逐渐减量，疗程36月或更长注：为减少风湿热的复发，应给予苄星青霉素（长效）60WU(小于6岁)120WU(大于6岁)，im 一次/月。过敏者用红霉素0.25 bid，或磺胺嘧每天0.5（儿童小于30KG）1.0（30KG和成人），共用12天。慢性风湿性心脏瓣膜病处方 避免劳累、紧张 青霉素 160WU 静推 bid 生理盐水 20ml 用57天后改为长效青霉素肌注，每月一次。阿司匹林 0.9 tid （一）二尖瓣狭窄 1. 急性肺水肿（1）给氧（2）吗啡 35mg 静脉注射（3）10%葡萄糖 20ml 静脉注射 呋塞米 20mg （4）*0.5mg 舌下含服每510分钟一次，如收缩压降至90mmhg或以下则停用（5）5%葡萄糖 500ml 静脉滴注（68滴/分 开始） 硝普钠 2550mg （6）10%葡萄糖 20ml 静推 慢！ 毛花苷C 0.4mg （二） 主动脉瓣关闭不全处方：低盐饮食 异山梨酯（硝酸异山梨醇酯,消心痛） 10mg tid 尼群地平 10mg tid 卡托普利 12.525mg bid or tid 高血压病（一） 轻、中度高血压处方一：吲达帕胺（寿比山） 2.5mg qd 处方二：阿替洛尔（氨酰心安） 12.525mg bid or tid 处方三：尼群地平（硝本乙吡啶） 10mg tid 处方四：卡托普利 2550mg tid （二） 重度高血压处方：1. 阿替洛尔 12.525mg tid 尼群地平 2550mg tid 卡托普利 12.525mg tid 2. 氢氯噻嗪 12.525mg qd 非洛地平缓释片（波依定） 510mg qd 贝那普利（洛汀新） 1020mg qd 注：降压不宜过快过猛，以免发生心、脑、肾缺血，加重其损害。在血压控制后，应加用小剂量阿司匹林50100mg qd ，预防缺血性脑病发生。（三） 高血压急症处方一：硝苯地平（心痛定） 10mg 咬碎后舌下含服处方二：卡托普利 2550mg 咬碎后舌下含服处方三：10%葡萄糖 250ml 静滴 （68滴/分开始） 硝普钠 2550mg 处方四：10%葡萄糖 250ml 静滴 st！ 酚妥拉明 10mg 处方五：25%硫酸镁 10ml im st！冠心病（一） 心绞痛 1. 稳定性心绞痛处方：休息 * 0.51.0mg 舌下含服或硝酸异山梨酯（消心痛）510mg舌下含服 或 *喷雾剂喷23下。每5min一次，连续34次 硝酸异山梨酯（消心痛） 510mg tid 阿替洛尔 12.525mg bid 卡托普利（硫甲丙脯酸） 25mg bid 2. 不稳定性心绞痛处方：卧床休息 吸氧 10%葡萄糖液 250ml 静滴 qd * 10mg 阿替洛尔 12.52