癌症肿瘤学：2010年美国肝病研究学会肝细胞癌临床指南推荐意见介绍

临床肝胆病杂志 2010 年美国肝病研究学会肝 细胞 癌 临床 指南 推荐意见 介绍 杨力 1 译 ，叶胜龙 2 校 （ 1.江西省景德镇市第三人民医院消化内科，江西 景德镇 333000， 2. 复旦大学肝癌研究所，上海 200032） 本指南依据研究设计的循证分级 如下 ： 随机对照试验 。 -1 非随机的对照试验 。 -2 队列或病例对照分析研究 。 -3 不同时期多系列、结果明显的非对照试验 。 专家权威的意见或描述性流行病学 。 肝 细胞 癌 (HCC)监测 1 具 有发生 HCC 高危风险的患者，应 纳 入监测 程序 ( 级 )。 推荐 监测 的高危 人群 见 下表 。 表 推荐的 HCC 监测 人群 或 HCC 风险增加但监测的效验尚未证实 的人 群 推荐监测 人群 监测效验发生率阀值 HCC 发生率 (0.25 LYG)(%/年 ) 亚 裔 40 岁的男性 HBV 携带者 0.2 0.4-0.6% /年 亚裔 50 岁的女性 HBV 携带者 0.2 0.3-0.6% /年 有 HCC 家族史的 HBV 携带者 0.2 较无家族史者发生率高 有 HBV 的非裔 /北美黑人 0.2 HCC 发生呈低龄化 有肝硬化的 HBV 携带者 0.2-1.5 3-8% /年 丙肝后肝硬化 1.5 3-5% /年 4 期原发性胆汁性肝硬化 1.5 3-5% /年 合并 肝硬化的遗传性血色病 1.5 尚不清楚，但可能 1.5% /年 合并 肝硬化的 -1 抗胰蛋白酶缺乏症 1.5 尚不清楚，但可能 1.5% /年 其它肝硬化 1.5 尚不清楚 监测益处尚不确定 男 40 岁或 女 50 岁的 HBV 携带者 0.2 0.2% / 年 3 期纤维化的丙型肝炎 1.5 1.5% / 年 非肝硬化的 NAFLD 1.5 1.5%/年 2 列入肝移植等候名单的患者应筛选 HCC，因为在美国 发生 HCC 给予优先 安排 肝移植，而 不 作 筛选意味着 患者 在医师未察觉下可能 发生 HCC，并 进展 至 超出了 等候名单 的标准 (级 )。 3 应使用超声 检查 进行 HCC 监测 ( 级 )。 临床肝胆病杂志 4 患者应每间隔 6 个月重复筛选 ( 级 ) 5 高危 HCC 的患者不需要缩短 监测 间隔时间 ( 级 ) HCC 诊断 6 超声监测发现 的 1cm 结节， 应每间隔 3 6 个月超声随访 (III 级 )，如 果 直到 2 年的随访期间未见增长，可 改为 常规监测 ( 级 )。 7 肝硬化 超声 筛选 发现 的 1cm 结节，应使用 4 相多排 CT 扫描 或动态 对比 增强 MRI进一步调查，如呈现典型的 HCC 病灶 （动脉相血 管 丰富，而在门静脉相或延迟相消失） ，应 作为 HCC 治疗 。 如 结果 不典型或 血管 影像不典型，应使用其它的影像模式行对比增强研究，或病灶行 活组织检查 (II 级 )。 8 小病灶的活组织检查应由 经验丰富的病理学家评估，未明确肝癌的组织应使用所有可获取的标志物染色，包括 CD34、 CK7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（ glypican 3） 、 HSP-70 和 谷氨酰胺合成酶 ，以改善诊断的准确性 ( 级 )。 9 如 HCC 患者 活组织检查为阴 性，病灶应通过影像学每 间隔 6 个月随访，直至结节消失 、 增大或呈现 HCC 诊断特征 。 如病灶增大但 仍无典型的 HCC 改变，推荐重复活组织检查 ( 级 )。 分级系统 10 为更好的评估 HCC 患者预后，推荐分级系统 充分 考虑到肿瘤分期 、 肝功能和全身状况，当估计寿命时，也应考虑到治疗的影响。目前， 巴塞罗那临床肝癌分期（ BCLC）系统是仅有的 包括 这些指标的分级系统 ( 级 )。 HCC 的治疗 11 如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝 储备 功能仍维持良好 、 胆红素正常和肝静脉压力梯度 10mmHg， 则 单一病灶 应予以 外科 切除术 ( 级 )。 12 不推荐 肝 切除术前后行辅助治疗 ( 级 )。 13 符合米兰标准（ 单个肿瘤直径 5 cm 或多发肿瘤少于 3 个且最大直径 3 cm ）的 HCC患者， 肝移植 是 有效的 选择 (II 级 )。如预计等候时间太长， 有 肿瘤 进展 的高度风险， 可导致从等候名单中除名，则应为 HCC 患者提供 活体肝移植 ( 级 )。 14 不推荐扩展 常规米兰标准 列入肝移植等候名单的标准 ( 级 ). 15 如 列入 等候名单超过 6 个月，可考虑术前治疗 ( 级 )。 16局部消融是 无法 切除 的患者安全有效的治疗 ， 或者 作 为肝移植 的过渡 ( 级 )。 17 酒精注射和 射频 对直径 2cm 的肿瘤同样有效，然而 射频消融 的坏死效应在各种大临床肝胆病杂志 小的肿瘤更可预见 ， 而且对 大肿瘤 的 疗效明显优于酒精注射治疗 ( 级 )。 治疗应答的监测 18 具有大 /多病灶而无血管浸润或肝外播散的非手术 HCC 患者，推荐 肝动脉栓塞化疗(TACE)作为一线非根治性治疗 ( 级 )。 19 对于 不能从手术切除 、 肝移植 、 消融或 肝动脉 化疗 栓塞 中受益并仍保留有肝功能的患者，推荐 索拉非尼 作为一线治疗选择 ( 级 )。 20 不推荐 他莫昔芬 、 抗雄 性 激素 、 奥曲肽 或肝动脉结扎 /栓塞 ( 级 ) 21 使用 钇 90标记 玻璃微 球 行 放疗性 栓塞 已显 示可诱导 安全性可