产后出血评估和液体管理.ppt

产后出血评估和液体管理 病例 l产妇 29岁 无其他高危因素 产前血常 规 Hb92g L l产时出血1500ml 输液4000ml 输红细胞4U 术后回病房血压90 58mmHg 继续输 液过程中 产妇无特殊不适 心率加快至 128bpm l考虑 血容量不足 输液量过多 心衰 l加快输液输血速度 还是利尿脱水 产后出血概述 l定义 胎儿娩出后24小时内失血量超过 500ml 剖宫产时超过1000ml 血球压积有10 的变化 需经输血治疗 l发生率 占分娩总数2 3 实际产后出 血发病率更高 产后出血的诊断 l关键在于对失血量有正确的测量和估计 错误低估将丧失抢救良机 正确估计失血量 总血容量 正常人血容量为 体重 7 8 产妇血容量至妊娠足月约增加1000ml 为体重 10 血容量共约4000 5000ml 按血容量5000ml算 每出血1000ml 丢失血量20 正确估计失血量 测量 估计 失血量 一般比实际低估30 50 包括称重法 容积法 面积法等 正确估计失血量 休克指数 脉搏 收缩压正常 0 50 5 1 失血约500 750ml 总血量的20 1 失血约1000 1500ml 20 30 1 5 失血约1800 2000ml 30 50 2 失血约2500ml以上 50 70 正确估计失血量 l 血红蛋白 下降10g L失血约 400 500ml l 红细胞数下降10 109 L 则Hb至少下降了30 40g L 即出血约1500 2000ml左右 l休克程度 轻 20 中度20 40 重度 40 l出血量 累积丢失 继续丢失 继续丢失需 准确测量 通过监测血压 脉搏 毛细血管再充盈 精神状态等判断失血量 处理原则 l一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理 包括向有经验的助产士 产科上级医生 麻醉医生和血液科医生求助 通知血库和检验科 l建立静脉双通道维持循环 积极补充血容量 l进行呼吸管理 保持气道通畅 必要时给氧 l监测出血量和生命体征 留置尿管 记尿量 l进行基础的实验室检查 血常规 凝血功能检查 和交叉配血试验 妇心 妇儿中心 抢救产后出血的第一步骤 液体复苏 妇中心 液体复苏 l双管补液 补液量 补充量 累计 继续丢失量l补什么 晶体 胶体 l补液的目标 两个100 收缩压 100mmHg P30ml L HCT 30 l限制性补液 液体复苏6小时内使病人的以下指标达标 llllll CVP 中心静脉压 8 12mmHgMAP 平均动脉压 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心静脉氧饱和度 70 SaO2 动脉血氧饱和度 93 HCT 红细胞压积 30 l晶体 胶体 血液 晶体液 l包括葡萄糖液和电解质溶液 500ml生理 盐水扩容可达107ml l5 葡萄糖液500ml 其扩容效果仅36ml 且易产生高血糖和水肿 液体复苏已很少应用葡萄糖 电解质溶液的发展 第一代 生理盐水第二代 乳酸林格氏液 平衡液 第三代 醋酸林格氏液 勃脉力A 晶体液扩容方案 l1 15 20分钟内先快速输晶体液1000ml l2 注意 1000ml晶体液体只能增加血浆容量约200毫升 约80 的溶液位于血管外 因此晶体量必须是预计失血量的2 3倍 主张限制性输液 l2014年中华医学会妇产科分会关于 产后 出血预防与处理指南 明确提出 止血复苏强调大量输注红细胞同时 早期积极输注血浆 及血小板纠正凝血功能 而限制早期输入过多的液体来扩容 l晶体液不超过2000ml 胶体液不超过 1500ml 再评估反应 快速输液后20 30分钟评估 l心率 90次 分 l血压上升 收缩压 90mmHg l神志正常 l尿量 30ml h 可调整晶体液1000ml 6 8h滴注 如不改善则输 血 血管活性物质 液体复苏 l输液量应为出血量的2 3倍 例如 如果出血2000ml 原则上应补液4000 6000ml l输注过程遵守 先快后慢 的原则 先快 速输入2000ml 然后根据情况输血 病情控制住以后将剩余的3000 4000ml晶体再 缓慢输入 l晶体 胶体比例 3 1 优点 在血管内保留2 4小时 缺点 可能有过敏性反应 比晶体无明确优点 各种血浆蛋白溶液 白蛋白 优点 符合生理需要 在血管中可起作用达12h 缺点 昂贵 比晶体无明显优势 羟基淀粉 万汶 优点 在血管中起作用达12 24h 缺点 可致凝血功能障碍 胶体液的种类 明胶类 佳乐施 胶体液 l胶质液体不会改善存活率 与类晶液体相 比 使用胶质液体与死亡率增加4 有关 且价格昂贵 继续使用这类液体应受到质疑 使用胶质液体 24小时内输注容量不应超 过1000 1500ml 大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响 常用血液品分类 l红细胞悬液 l血浆 l血小板浓缩液 l冷沉淀物 红细胞悬液 指征 Hb 70 80g L或血细胞比容 0 24 注意事项 入6单位的无血浆红细胞后 极有可能造成凝血平衡破坏 这时需要补充凝血因子 新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液包含所有的凝血组份 每输注2U红细胞悬液可以使Hb升高10g L 应维持于Hb大于80g L 纤维蛋白原 l输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白 原0 25g L 一次可以输注4 6克 即可以提升纤维蛋白原1 0 1 5g l抢救过程中纤维蛋白原必须要维持1 0g L以 上 l一般尿量大于50ml h可认为患者血容量已 经补足 实际操作中我们可以把尿管打开 下面接尿杯 数尿的滴速 一般1滴 10 秒就说明血容量已补足 目标6小时内使病人的以下指标达标 llllll CVP 中心静脉压 8 12mmHgMAP 平均动脉压 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心静脉氧饱和度 70 SaO2 动脉血氧饱和度 93 HCT 红细胞压积 30 病例 l产妇 28岁 中央型前置胎盘 产前 血色素 HB102g L 纤维蛋白原4 2g 产时失血3000ml 方案 输液 红细胞 血浆 血小板 输液 l3000ml 输液2 3倍 即6000 9000ml左右l早期控制在2000 3000ml左右 按3 1比例 可以1500晶体 500胶体 红细胞 l3000ml出血 每400 500ml失血降低10g L l降低60 80g L血色素 l术前102g 失血后即为22 42g L l目标 抢救过程中维持80以上血色素 但实际中需要维持90 100g L左右才能面对产后大出血的创 伤 l大部分失血都比估计要少 l每2U升高10g L 维持80g L以上需要8 10U红细 胞 90 100g L左右 需要10 14U左右 l简单算 如果要升回原来的血色素 即出 多少补回多少 3000ml 200ml 15U l本病例预算升高至90g L 输入红细胞12u 其他 l血浆与红细胞比例1 1l12U红细胞 1200ml血浆l第一轮3g纤维蛋白原 l进入第二轮的10U红细胞 加入10U冷沉淀