诊所委托协议书范文

诊所委托协议书范文甲方（委托方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受托方）：诊所名称：______________________诊所地址：______________________法定代表人：______________________联系电话：______________________鉴于甲方有医疗服务需求，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、委托事项1.服务内容乙方为甲方提供[具体医疗服务项目，如一般诊疗服务、特定疾病诊断与治疗、康复理疗等详细说明]。根据甲方的健康状况和需求，制定个性化的医疗方案，并按照方案为甲方提供相应的诊断、治疗、护理等服务。2.服务期限本协议服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。协议期满前，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为其提供医疗服务的进展情况及相关信息。对乙方提供的医疗服务不满意时，有权要求乙方改进或更换服务人员。2.义务向乙方如实提供个人健康状况、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行诊断和治疗。按照本协议约定及时支付医疗服务费用。尊重乙方的医疗服务安排，遵守诊所的规章制度。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。根据甲方的健康状况和医疗需求，合理安排医疗服务计划。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，配备专业的医疗人员，确保为甲方提供符合医疗规范和质量标准的服务。严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行医疗质量管理制度，保障医疗安全。为甲方建立健康档案，详细记录甲方的健康状况、诊疗过程、治疗效果等信息，并妥善保管。定期对甲方的健康状况进行跟踪和评估，根据评估结果调整医疗服务方案。未经甲方书面同意，不得将本协议项下的服务转委托给第三方。对甲方的个人隐私和信息严格保密，不得泄露给任何第三方。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用甲方应向乙方支付的医疗服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。费用明细如下：[各项服务项目及对应的收费标准详细罗列]2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内支付医疗费用的[预付款比例，如30%]作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。剩余费用在服务期限届满后，经双方结算确认无误后，甲方应在[结算后付款期限，如5个工作日内]一次性支付完毕。乙方应在收到甲方每笔款项后的[发票开具期限，如3个工作日内]向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例，如万分之五]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停为甲方提供医疗服务，并要求甲方支付已产生的医疗费用及违约金。2.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或不配合乙方的医疗服务安排，导致乙方无法正常履行协议或造成乙方损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务或提供的服务不符合医疗规范和质量标准，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于退还甲方已支付的部分或全部费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。2.若乙方泄露甲方的个人隐私和信息，乙方应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如因乙方泄露信息导致甲方受到第三方追究责任的，乙方应负责处理并承担全部法律责任。3.若乙方未经甲方书面同意将本协议项下的服务转委托给第三方，甲方有权解除本协议，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照协议总金额的[转委托违约金比例，如20%]向甲方支付违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：________________