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慢性肾衰竭 本课重点 1 CRF和CKD的定义和临床分期2 CRF的进展机制3 CRF的临床表现4 延缓CKD进展治疗措施 CRF和CKD的定义及临床分期 定义慢性肾功能衰竭 CRF 是各种原因导致肾脏慢性进行性损害 临床以代谢产物和毒素潴留 水 电解质 酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归 进行性 不可逆性 概述 流行病学全世界 透析 1990年42万6千人2000年106万5千人2010年200万费用 80年代2000亿90年代4500亿本世纪第1个10年万余亿原因 慢性肾病 CKD 国内分期 慢性肾脏病 CKD 的定义 1 肾损害 3个月 肾损害是指肾脏结构或功能的异常 伴 不伴GFR降低 表现为下列之一 肾脏病理异常 或有肾损害指标 包括血或尿成分异常 或影像学异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月有或无肾损害的证据 CKD分期分期描述GFR ml min 1 73m2 1肾损伤 GFR正常或 902肾损伤 GFR轻度 60 893GFR中度 30 594GFR严重 15 295肾衰竭 15或透析肾损伤是指肾病理学异常或血液 尿液 影像学的检查异常 CKD分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病的分期和治疗计划分期描述GFR治疗计划 ml min 1 73m2 1肾损伤GFR正常或 90CKD病因的诊断和治疗合并症 延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2肾损伤GFR轻度 60 89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度 30 59评价和治疗并发症4GFR严重 15 29准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析肾脏替代治疗 CRF的病因及恶化机制 中国欧美慢性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压糖尿病肾病肾小球疾病慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾其它系统性红斑狼疮肾炎 病因 一 肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤 发病机制 二 尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常 发病机制 三高 学说 残余肾单位负荷增加 高灌注 高跨膜压力 高滤过 肾单位损坏 肾小球硬化 足突融合 系膜细胞 基质增生 毛细血管压力增加 管壁增厚 内皮损伤 血小板聚集 血栓形成 CRF的临床表现及相应机制 胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒 神经 肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱 临床表现 消化系统 机制 肾毒素刺激胃肠道粘膜 水 电解质 酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关 最早 最常见 食欲不振 恶心 呕吐 尿臭味 口腔粘膜溃疡 胃炎 食管炎及消化道出血等 心血管系统 CRF 肾血流量降低 肾素 血管紧张素 醛固酮 水 电解质代谢紊乱 肾毒素聚集 1 高血压 水钠潴留 2 心力衰竭 4 动脉粥样硬化 3 心肌炎 心包炎 代谢产物排泄障碍 血液系统 贫血 EPO 肾毒素聚集 骨髓抑制 红细胞寿命缩短 食欲不振 铁 叶酸等摄入减少 CRF 血液系统 肾毒素聚集 血小板聚集 粘附能力下降 血小板3因子活力下降 血管脆性增加 出血倾向 CRF 肺活量降低 肺功能受损 CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿 周围肺区正常 呈 蝴蝶状 分布 尿毒症性胸膜炎转移性肺钙化 呼吸系统 发病机制肺水肿低蛋白血症间质性肺炎心力衰竭肺毛细血管通透性增加 呼吸系统 神经 肌肉表现 外周神经 感觉异常 蚁行感 不安腿 或 烧灼足 综合征尿毒症脑病 注意力不集中 记忆力减退 淡漠 乏力 精神错乱 严重抽搐 扑翼样震颤 进一步癫痫发作和昏迷 终末期出现肌无力 肌萎缩及多发性肌炎 神经 肌肉表现 发病机制尿毒症毒素潴留电解质和酸碱平衡紊乱感染体液渗透压改变精神刺激 皮肤表现 皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化 发病机制 高钙血症 皮肤钙化和难以透出的毒性物质 病理分型 高转化性骨病 甲旁亢骨病 表现纤维性骨炎 骨质疏松 骨硬化 骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多 低转化性骨病 表现骨软化和骨质减少 骨活检示矿化率降低及骨形成减少 混合性骨病 上述两种病理共存 骨骼系统表现 骨骼系统表现 1 25 OH 2D3钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢 纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化 铝中毒 铁负荷过重 营养不良 贫血 水 电解质紊乱 早期 水 电解质平衡尚能维持 中期 肾浓缩和稀释功能受损 等渗尿 脱水 肾小管重吸收钠 钾能力减退 如有恶心 呕吐 腹泻 不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 失钾晚期 肾小球滤过率减少 水潴留 尿钠 钾排出减少 若摄入过多 则易导致钠潴留 高血钾 1 甲状腺功能减退 体温减低苍白 2 1 25 OH 2D3缺乏甲旁亢肾性骨病 3 EPO生成减少肾性贫血 4 下丘脑 垂体 调节紊乱性功能减退 乳房发育性功能障碍不孕 月经异常 内分泌代谢紊乱 感染 发病机制免疫功能紊乱 白细胞功能障碍 细菌和病毒致病力相对增强 部位呼吸系统 泌尿系统 皮肤等 CRF的诊断及鉴别 诊断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现 再加上血 尿常规 肾功能检查等辅助检查诊断并不困难 确诊慢性肾功能衰竭后 还应明确 1 慢性肾功能衰竭的病因 2 引起肾功能恶化的诱因或加重因素 3 肾功能衰竭的程度 评估肾功能指标 eGFR计算公式 MDRD 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 210非裔美国人 exp 5 228 1 154 ln Scr 0 203 年龄 0 299女性 0 192非裔美国人 Cockcroft Cault Ccr ml min 140 age 体重 Kg 0 85 女性 72 Scr CRF的防治 原发疾病及加重因素的治疗 非透析治疗 血液净化治疗 肾移植 治疗 CKD危险因素的类型和举例 预防和纠正急性加重因素 血容量减少 静脉应用造影剂 使用抗微生物药物 例如 氨基糖甙类抗生素和两性霉素B 非甾体类抗炎药 包括环氧化酶2抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂 环孢霉素和免疫抑制剂 尿路梗阻 营养治疗 1 保证足够能量摄入 每日摄入量126 147kj kg d 2 低蛋白饮食 LPD 摄入0 6 0 8g kg d蛋白质 其中60 为高效价的动物蛋白 如鸡 鱼等 3 LPD加 酮酸疗法优点 尿素氮生成率及下降率更明显蛋白质代谢产物减少 代谢酸中毒改善可有效降低血磷 碱性磷酸酶和PTH不会导致肾小球滤过率升高4 维生素 补充叶酸 维生素C 维生素B6 维生素D等 高血压靶目标 130 80mmHg 尿蛋白1g d 降压药物选择原则 对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用 心血管病发症的治疗 ACEI 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 心血管系统 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 肾素水钠潴留肾上腺素 醛固酮儿茶酚胺脑 交感兴奋ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1AT 2AT 4 血管收缩PAI 1EDHF内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张t PANO前列环素氧应切力 ACE TabibiazarR 2001 ValentinoVAetal ArchInternMed1991 151 2367 2372 主要扩张出球小动脉 降低滤过压 减少尿蛋白 延缓肾功能进展 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球囊内压 白蛋白排出率 ACEI ARB对肾小球出 入球小动脉的扩张 心血管病发症的治疗 ACEI ARB应用注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化 严重肾衰竭患者慎用 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄 心力衰竭1限制钠水摄入及大剂量利尿剂2血管扩张剂3洋地黄类强心剂4血液净化疗法5纠正电解质紊乱和酸碱平衡6纠正贫血 心血管病发症的治疗 心包炎加强透析 心包内注射糖皮质激素 部分心包切除 心血管病发症的治疗 造血系统 1重组人红细胞生成素 r HuEPO 副作用 血压高 头痛 偶有癫痫发作 目标 Hct30 35 血红蛋白100 120g L 2铁剂3叶酸 肾性骨病 调节钙 磷的代谢限制饮食中磷的摄入磷结合剂的使用补充钙剂补充1 25 OH 2D3甲状旁腺次全切除 纠正水电解质及酸碱失衡 水钠潴留 限水钠 根据病情利尿 透析 高钾血症 寻找加重高血钾因素 药物降钾 无效立即透析 酸中毒 补充碳酸氢钠 严重及时血液透析 控制感染 原则 根据药敏试验选择有效 肾毒性最小的抗生素 药物代谢排泄途径肌酐清除率透析 调整药物剂量 肠道清除疗法 口服吸附剂疗法 氧化淀粉 活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法 透析疗法 腹膜透析血液透析 血液透析 利用对流 渗透 弥散和吸附等原理 通过半透膜与透析液进行物质交换 清除血液中内源性或外源性致病物质 代谢产物 内源性抗体 异常血浆成分 水分等 以达到净化血液的目的 血液透析指征 一般指征有尿毒症的临床表现 血清肌酐 707 2umol L GFR 10ml min 血液透析指征 早期透析指征肾衰竭进展迅速 全身状态明显恶化 有严重消化道症状 不能进食 营养不良 并发周围神经病变 红细胞容积在15 以下 糖尿病肾病 结缔组织病性肾病 妊娠 高龄及儿童患者 尽管血清肌酐未达以上指标 也应开始透析 血液透析指征 紧急透析指征药物不能控制的高血钾 6 5mmol L 水钠潴留 少尿 无尿 高度水肿伴有心力衰竭 肺水肿 高血压 代谢性酸中毒pH 7 2 并发尿毒症性心包炎 消化道出血 中枢神经系统症状如神智恍惚 嗜睡 昏迷 抽搐 精神症状等 利用腹腔