心血管疾病防治指南和共识2007

心血管疾病防治指南和共识20071. 心脏标志物即时检测（ POCT ）专家共识 .1 2.ACC/AHA 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治疗指南（ 2007 年修订版）摘要 .18 3. 心力衰竭的心脏再同步化治疗 .37 4.ACCF/AHA 关于 CT 检测冠状动脉钙化积分在心血管整体危险性评估以及胸痛患者的评 估中应用的专家共识 .38 5. 急性冠状动脉综合征临床诊疗指南 .39 6. 流感疫苗接种在心血管疾病二级预防中应用的专家建议 .42 7. 女性心血管疾病预防指南（ 2007 更新版） .43 8. 缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 .45 9.ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理与心源性猝死预防指南 .53 1.心脏标志物即时检测（POCT）专家共识北京大学人民 作者 心血管 学 二 学发 的学 预防 学 学和 治疗 人的 人于心血管疾病的治疗currency1和“段不更新fifl 识 心血管患者 预防 发 治 ” 大防 死 大患者预 和心血管检 整 心血管中的 学 在 ”短的时 诊疾病 ”及时 的 的治疗“段用于临床 患者 年 于心血管物标志物的 积 大临床fl和 步 的临床 应征和新的 动 的临床应用物标志物的测 接 心血管疾病患者的临床诊 危险分 治疗 和预 年以 CC议 POCT（P t Of Care Test g） 容 每年产品也 见增多 6年的欧洲MEDIC 也增加 POCT的 报告和场演示报告 POCT 全球 疗器械及 学诊产业中增长率 高的产品其中 心脏病实时检 所的POCT检测中发 快的部分统计报告显示全球POCT诊产品销在 年还1. 亿欧元 7年预计 突破 5亿欧元 心血管疾病的POCT 也在飞速发 外引的和 产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗 在 速发 如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的My CK-MBmass cT -I学 合理应用心脏标志物 中华 学检分曾于 6年制定 冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Rec mme dat s f r the Use f Card ac Markers C r ary rtery D seases a d Heart Fa lure） 遵 学的概和模式 根欧学 机构公布的指南和专家共识 临床”够更好 更及时地心血管疾病做出诊 中 师协 学专业委员 中 师协心血管 师协起草这份专家共识 希望通过交流 网互动 编辑处理和面面谈各种 式 充分征求意见二 即时检-POCT的概及 随着 学检 检 学 的转变 检学 发 的理与定位也随 发 显的变化即时检-POCT（p t f care test g）的新概 其中 自 八 年代以 学 其 实 学的发 临床 学和预防 学 currency1 学的 这标志着 学 性的步- 诊 物理诊和fl的 统 学模式发 同时 合 currency1的 ”和物变化 诊的实学新模式检 学作 实 学的 要 部分 于 疫学 分 物学 物 学 及 自动化 的不发 和应用 突飞 的 fi 显的 分化 即自动化和 化POCT 检 学 发 的新 的产物于自动化仪器 自动化 指 人 作 高 作 率”currency1人员“用 实室 用自动机器 代人 作 5 年代的fi计 自动血球计fl仪 多通 的化学分仪7 年代的全自动化分仪 年代的自动 疫分仪 流式仪 临床实室 在 代的发 -自动实室统 种自动”接起模式的 作 （m dular ty rkcell） 分 分中和分 全部全实室自动化（t tal la rat ry aut mat T ）各自动化仪器的 应用和 及 大地 临床检的 物学的临床应用 模 合式化仪大大 高 临床化学的 作 率 应用fi 化学发fi 及 性 球疫化学 的各仪器 疫化学检 新 步 代 分 每 检 作者 感 这种代化发 的 每 检 与 实 检代化的 大 统的检实自动化以 在和速 大的步 于步 时 力 于 统检的-时 性 即 要做短时（sh rt tur ar u d t me T T） 要做与用 大型”的 统 测定的 于 POCT-即时检的 应 POCT实 仪器型化 作 化 报告即时化的POCT新的检模式 人的 其 要 应发 高快 的 作 式 人在时 的要求 患者 诊治疗此外 于高新 的发 POCT 快速的发 的 POCT仪器及配套的卡 板 条试剂 集合 各 学 的新 此POCT 视 检高新 的缩 例如 B s te公司的Tr age快速心肌梗死心力衰竭诊仪 采用 的 疫fi加 激fi 用含优良抗体及多项专利 的测试板 以在15分钟 BNP cT I多项心脏标志物的 POCT的临床应用 大的限制和制约 要 自于currency1和fl济 面POCT 尚无规 应的中文名词和 切的中文释笼统地POCT指在 实室 外 检测象 ”及时报告 的 型的移动检统POCT名词的 包括p t(地 时 ) care（保健） 和test g（检） 外的定义 在患者的 疗场 不在中心实室 的检 其 患者的保健措 外应的POCT名词的中英文照还 earpat e t test g（ 患者的测试） eds de test g（床边测试） dece tral zed test g（分散检） phys c a s ff ce test g（ 师诊所检） h me use test g（家用检）extra-la rat ry test g（检 外检）等随着这检 的扩大 这些 不”概括POCT的 切含义 即 象 较 常用的 床边检测 也不例外 临检专家许叔祥 赵卫 和徐建新等教授首 倡导 POCT-即时检 这 概 :POCT各种似 的核心均绕缩短检周转期（tur ar u d t me T T）这根本和核心 省去 标本 的预处理序和时 在采样场分 POCT即时检 更”以 切 洁 的词汇表达 POCT的新概二 于POCT更广的应用 病房 门急诊 “ 室 护室甚至海关 缉毒 区保健站 私人诊所 应用的扩 食品卫 环境保护 等此 床边检测 这 不” 映POCT的应用特 于 床边检测 的 fi引起 检和临床 于标本采集和 送 题 分 题的紊乱或 定不清 造的矛盾和负面 ” POCT的 POCT常用的分 1干化学测定 干化学测定包括尿液分试条和血液干化学分 fi在临床检中 遍采用尿液分增至1 多项血液干化学测定仪 测胆固醇 甘油脂 葡萄糖 T T 胆红素 肌酸激酶 尿素 肌酐 尿酸和淀粉酶等 疫测定 * 疫 试（ mmu chr mat yraph c assay IC ）利用 的 血管作用 板条 的液体如 移 同时与其板条的抗体 合 测感 性疾病 心脏疾病 和 等疾病的标志物 要的 包括 疫fi 和 标 者的 高于 者* 疫 试（d t mmu g ld f ltrat assay DI F ） 抗或抗体加在 过 性”的固 体 酸 素 制抗或抗体包 的 于 在 加标本 疫 及液等试剂 其与 的抗体或抗发 应 大分 体 合物 在 红 物 感器 （ se s r）新 代POCT仪器 用物 感器 利用 currency1物特性 导 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定不同POCT”和中心实室 的 性POCT葡萄糖计 好的合作的例 通过 评 ”的 “ 中心实室 在葡萄糖分 的管理中发 要作用这 通常 中心实室所作的 更 实 中心实室和POCT 要的合作 非 者在 外 POCT在 病房实室 全 用”的 制 更好的 制检 其 与统 的外部评估或”力检核 在的地区 全 交采用葡萄糖计的动计 fi通过的 全 所接 的这项关于实室 学要求的标（IO 151） 学实室 好 这 通用 标 学实室专业 其 象和 标中的要求 综合性的 用于 学实室的各分 其应用 要修其标序 至少应力求与IO 151 欧盟 合作 （E ）和 实室 协（I C）以IO 151 标 学实室 允许实室在IO 151和17 5 作 E 实室 学 作坚IO 151作 首 这非常 要 承 学实室别于其 实室 要不同的检要求交流频繁的和 性团体 学 的互 要的健护理 的 标 也 的关 IO 151强化 学实室 的 求 四 心脏标志物即时检（POCT） 诊 的新革命POCT的发 和临床应用其涉及面 广 面 大 所未 如 学中所实诊的发 不仅 高 疾病的诊 甚至 以变治疗 高治疗 POCT 把 视 诊 的新革命 和 统检的 大挑战 其理 诊流的变革检 临床患者 诊治不 或缺的 要 检 拿报告 fl过 多 步 急诊检 快要半 时 时 常检要 天或fl天 ”拿报告 时 长 作 中心实室 面队大的病员 的标本 这样做 无 省略 步 关于T T的 题 人做过专门 T T实包括分 分中和分 段时 实分中的时 少 大时 在分 和分 同时样品在患者场 的 送中发错的机也 步增加 所以 分 的加速 流不变的话 达T T的的POCT 所以”够 T T的要求 不仅 于分 快速 同时 场分 大大减少 样品转送流（见图1） 缩短 报告时 也currency1 发错的机 以 实 性化的 图1 统检的作流这 特性在急诊抢和鉴别诊中特别 如应用心脏标志物 心肌梗死 心肌梗死漏诊 否则 ”人性命非梗死的患者不 住 以 造人 紧张 浪“卫资源 增加 疗出真 谓瞬 人命关天！如晕厥患者的鉴别 血糖还 高血糖？如危 患者的即时测定 心脏“ 患者 肺栓塞患者PT PTT测定 如发热儿童用CRP 区分菌抑或病毒感 如 抗 治疗无 患者用 fifl做菌感 的鉴定等不胜枚举这 特性也 用在专 门诊中 如妇产 门诊 HC H检测 性病门诊 HIV 淋球菌 毒检测 分泌门诊 血糖 糖化血红 尿 检测 心 门诊BNP My CK-Mmass cT -I检测. currency1察疗 要病家 挂号 病 空腹采血 等fl 报告 再挂号 再病 在在门诊即检 刻大大 高 诊治 率 病家这 特性同样在海关 禁毒食品检疫甚至战场 广泛应用诊 式的变 病的患者实包含 部分 部分 筛 性的 部分 fi 诊 要治疗的 统的 疗机构分级（ 外称 谓不同的级护理） 在不管病无病 涌级 或 级 （以 尚 转诊） 造各级 忙闲不均 卫资源 大浪“ 实病员中 半 去 病 病的 病的中绝大部分 常见病或多发病 根本无 去大型的级 造 拥挤 卫资源过浪“大部分的筛 鉴别 随访 作 倘若 的 和合理 学的 用则 全 以在 卫统 在患者 以 外 卫fl济学和卫资源利用率的调 发 同 地区 同样的人口 的多种大中 少区卫所集中 大型综合 （负责整 地区居民的疑 病员的诊治）和多 区卫所（负责常见病 多发病的诊治和居民健保健及随访 护理 急诊处理）不仅 约 资 居民 更多 健 高 区 的 应的 高 其中POCT 起 要的作用即变以 病拿药 的状 用POCT 以fl 同样实 征 学的 模式 统检的 大挑战 著名检学者杨 华教授 的检 更接 患者分布在整 和区的门诊部 在 期多 %的实室 作 在距患者步远的仪器 中心实室 在 负责处理和分床边仪器不” 的标本 著名检专家丛玉隆教授 在未 的51 年 POCT应该达检 的7 %以 本变 的检学格局 中心实室也应该同时 在 要 些 的试 本 步currency1 POCT的发 达高峰 处于这 变过中 的检 或中心实室 全患者和场 集中 在 各 亚专业临床 化学 疫 物 分泌等在人员 空 和管理 所谓盒 样实室 构(B xl ke structure la rat ry rga zat )随着POCT的发 检测的地 转移 转病房 门诊 急诊 强化护室 “ 室 更接 患者 作的份额 新分配 眼 部分或偶尔 用的POCT 临床检的 角 大型的自动化” 题 拾遗补缺的“段 所以这实蕴藏着 检 学的刻变革 的 机构 管理模式 作序 此 变化随着物 的步 学诊 着更 更 更 的 迈 POCT的兴起也 给诊 式和 疗 带 革命 五 关于心脏标志物即时检（POCT）的建议15 年 临床实室标化委员(Nat al C mm ttee f r Cl cal a rat ry ta dards 称NCC)发表 T -P文件即床边体外诊检；建议的指南(P t- f-Care I V tr D ag st c Test g； Pr p sed u del e)此文件共 章详 绍 关于评 和实 床边体外诊检的 在此 其 容作 要 绍同时根NCCPOCT指南的建议 根心血管疾病发病急 病 的特殊 要 临床”够更好 更及时地心血管疾病做出诊 于 此项 作的 特 出以建议 即时检（POCT） 利用携式”在fl分钟 出检 的 种检 式广泛 用于 护理病房 护 位 保险公司 家庭保健网络等 的出 统 专门检人员 的 作更多地交给 非检人员 这 种快速的检 式 以 人在时 的要求 应代发 的 要 在实室 的检转移床边 否 ”够 高 赖的检 显 至关 要NCC针这 面 题学 实意义的 心脏标志物即时检在 POCT检测时则遵 NCC的建议和则以 NCC 要概括 部分的 容 1 建 床边体外诊检的条件1 1建 的 构POCT 的 应该 合于 体的应 构根患者 要”在不同的场所绕检项 检序 检人员 检 检 建 每 POCT的 特 构 的POCT应该 通过关权 机构的检 指 名资格的 ”POCT分 分中 分 负责的人(如患者 检及报告 )再fl过权 人 指 应资格的人员承 其 责 每 位 的人fl POCT的 机构定如”力允许人 以承 项以的 作 体分配及要求如: 实室 :要求 CI 的要求 POCT的全部作及管理负责包括检人员的 及 教 ”及时 的 检 作 报告检 格遵 作规则 临床 : 或 的 学家 作 实室和委 人 的人负责报告释检 :负责实室人员的专业 及专业 识 检 通 管人员(负责高 的检):负责 管理 POCT人员的 作 及检 报告检期 此人应在场或者 于及时的 式以”够 POCT建 的的制及序 题 检人员:负责 检 作接 的 照检制及作序定期接 作”力核如 以外的POCT部门其管理的 者及负责人应该 其保护人 综合保健机构 或实 学 保护人或综合保健机构应该 命POCT 员 实 学和 或临床病理学代表以及 POCT的其非实室人员 构 式 以 的POCT 式1. 人员的 及其 责1 .1检人员TB ld tht a d dm strat f Card ac B markers f r cute C r ary y dr mesmes POCT 以在床 护或 作 POCT的作 要专门的 否则测定 ” %以的此 建议 定检 ”的实人员 或者 fl过 的护 或 作1. . 的POCT管理人员 模式: 每 及 疗中心首 应指 人作 POCT部门 要求其 学位在病理学和 或实 学 面fl过 规 负责检 所 的要求 否与 家 地区的关规则及制 合POCT部门 POCT委员( 检场所的人员代表和 人员 )的负责人权管理接与 家 和关制标关的 题 在临床实室的接管理于 要临床实室以外的每 检测项POCT 应该指定 部门 管检人员 管理权 部门 管每 见的检测项 fl过教 和 fl负责 保作和标 家 地区和关授权 的1. . 床边检协调人(POCTC)如实室检 未fl专业实室 的人员 POCT部门 以 命 POCT协调员要求此人 全面的实室 年以综合实室 作fl协 POCT部门 各 管及检人员的 作 体要求及 责如: ”够 临床 要的检 保患者 的 性及POCT检 的标化 定检 及检序建 实室 作制 定每项检序及统的 性和 建 检 制序 定期举 保 检人员 较高的专业 建 每项检分的 接 保检 不失 仪器性” 保仪器出 时”及时 定期 人员 保每 检人员 照实规作 全体检人员的 作”力 保”及时 地发出报告POCT 协调员 以通过currency1察检人员的 作 检 样检测 仪器 护 检 制 以及 题 等各 面 作检人员 察较规模的POCT 及协调人 以 人 1. 实 与仪器的 仪器 首 要通过各种集关 仪器的性” 格 修等各面定 仪器型号 要检 家的照及关 文件与家订 协议 人员 通常在中心实室人员的 照NCC EP文件 仪器评 根仪器特 定实 用与仪器配套的试剂检过中作者要 格照仪器currency1 定标 制 检作 “常 要及时与 或者临床 以采 的治疗措 此外仪器要定期与中心实室的仪器 较以保 检的 1 全面“用 POCT要全面“用出包括接“用和 接“用 接“用包括:仪器 护 仪器保 试剂 标品 检人员 “ 标本 集 检报告 过中 品的“用 接“用包括:实管理 实场地 物品 检额外”(如fi 源 天 等) 员 fl 及 教 等“用如 的POCT“用 面还要患者的周转率 住时 患者 性 随访 血 “ 治疗用药 护人员及检人员的 等这 实室的 以外 POCT的“用 素包括患者的 患者与 的通配合等 体 照NCC P11-7文件1. 5 人员 全性及 物处理POCT 的 要充分检标本 性要给POCT人员 全的 作环境及 全作 照OH ( 业 全及卫管理)要求 感 性 作的人员应在 作 1 天给疫苗 坚 疫预防 要包括如 面: 管理者 作 口 “套 眼保护等；检者应保管好fl 采血针等”利物品 破；作 “每天用1 % 作；如意外试剂及标本出应及时毒；实室 禁食 照 物种不同用不同 的分 物 液环保机构的规定处理；要全用防” 全 室中应该 作人员的名及 式以紧急 用如 作人员意外发破 接 品POCT 应其采 的保 检 诊 在 体要求 见NCCM -T 文件 床边检的作序. 1 患者检 应通 患者 检的素如食 动 药物 时 等 患者 特殊标本的采集及要求 样本的集 集样本 意标本型及集时 检时 体要求 见NCC H- M -T 文件POCT 倡每 患者 的ID编通过此编 检统以 保标本 集 检报告期 标本的 整性和 标识 定标 制及检序 POCT的人员 照仪器 定标 制及标本检定标 fl与仪器型号及检项关定标物及 物 要 意 期每项检 要建 序“ 格遵 作规NCC EP - 文件要求作规包括如 面:作理 定标及 定标 制序 标本集及处理 作序 报告 学 测定 1 %CV 区 文 试剂及关物品的 失 时的 步 标本的 及保管条件 检统出 所采 的补措 等在 性的 定POCT测定 与中心实室 应于%POCT产应 产品抗干 （如抗 性抗体干 ）”力的实报告 仪器的 护和保 每 作者 格照仪器 保 仪器 每 检测 要及时 仪器的 保还要定期 周 年的保 以保 仪器 状 良好 5检 的报告及保 检人员检 要 格保 fl检 合格的 ( 合格 标序作 与患者的病病 )要快速 地报告给临床 报告 容包括不合格标本或特殊标本(如 血 脂血 )发过 学 的 时要 即 保检无 及时与 检的 以及时采 抢措 POCT 检 要求长期保 检人员 以 实室 统或 统这样 以 患者检 以于 如不”利用计“机应该作好 检 包括以 容:患者 ( 名 病例号 年 性别 诊等)标本 (如集时 否合格 标本型 编号)检项及 检者 名 临床 人 药时 治疗时 及其 关 等 6释 于常 检人员要”根 体做出 释 要 如 面:分 素( 时 患者 标本 及处理不)；分中素(仪器不稳定 标本不合格 定标出 题 特殊检测的 不合 )；物学变(患者的性别 体 体位 民 自 状 食 药物 )应该 意的 检 不 不变的也不 绝的 通常要 检 与其检 及临床 状起 释病 7 制及评 POCT 的作者要坚每天做室 ” 用计“机保 于失 的 要作详 其在 用新试剂 更检人员 仪器 护 及出 题 应特别 意此外还要通过定期 加室 评 检 POCT的检”力以保 检的 性 性室 及室 评 要照常规标本处理所的 资 要文件化至少保 年 在 7年 临床化 学 （N CB）发布的POCT 实指南（E de ce-Based Pract ca f r P t- f-Care Test g）中 关于POCT的管理 出 以五条指导性建议 1. 建议应发 POCT保 的 规序 以 险管理和减少 疗过失. 强建议” 多学 性委员 管理POCT. 强建议通过 措 高POCT的. 建议 fl管理 种机制 高POCT的5. 强建议 用指标 评估的二 针心脏标志物的特殊性 心脏标志物POCT应遵 以建议 1 关于心脏标志物的检测周转时 （tur ar u d t me T T） 心脏标志物检测应该 每天 h检测心脏标志物（cT I 或BNP等）的 于心脏标志物的检测周转时 （tur ar u d t me T T）于临床期诊和期治疗时 要意义 此应该充分 识缩短T T的 要性强建议 心脏物标志物POCT检测时 检测的T T应达 m 临床应用中 用于即时检（POCT）的心脏标志物用于临床的心脏标志物应 较好的诊 危险分 和预 估计的 快速诊的临床诊治患者较好的指导 分检测 应特 感 快速 “用合理心脏标志物的 应用 于 诊 漏诊 诊 于 治疗 减少发 抢患者命 于 其更 的检 以减少 疗资源的浪“ 省关“用心脏标志物检测 的释应 合患者病理理变化 其 currency1察机体变化的 要“段临床疾病的发 病素和机体的防 -修机制 的动 变化过 标志物部分 映 这 变化心脏标志物的应用不” 代 真的临床currency1察 分和 （分及其 检 ） 心肌 标志物即时检（POCT）的建议心肌标志物检测的应用”够及时 地 映心肌 fifl 疑 如 缩短检测时充分应用好心肌 标志物 关疑 急性冠状动脉综合征（acute c r ary sy dr me C）或其引起的心肌 患者 心肌 标志物的检测时 即时检（POCT）应作 首 在 7年N CB 疗实指南中 关于 C心脏标志物的POCT 和管理（P t f Care Test g Oers ght a d dm strat f Card ac B markers f r cute C r ary y dr mes） 出以指导性建议（分 要 I指 公 实处理 IIa指currency1分 于用 II指currency1分 不”充分 III指实处理无 甚至 ” 权 指fl 源于多 ”计合 的大病人的临床试 B指fl 源于限的随机”计的病人fl较少的临床试或currency1测的 病例的分 C指建议的 要 专家共识） ( ) 心脏化标志物 . 互协作 心脏化标志物检测于心脏化标志物 的 险承 者 协作的建议I1. 急诊室员 心脏病学部门 要护 机构和临床实室应协同 作 发 种快速的 用化标志物 评估 疑 C患者（ C）. 急诊室员 心脏病学部门 要护 机构和临床实室应协同 作 采用保措 针和察 制 减少 疗过失 疑 C患者的处理（ C）IIa1. 这种快速的 应应用于急诊室的利诊或 MI 或者用于 其 地 住 病人出 C 状时的常规诊（ C）B. 和 心脏化标志物检测的责 I1. 实室全体人员 与 的 作人员的 POC”的 护 作人的定期检 以及管理机构所以要求的顺应性和文件化（ C）. 与心脏化标志物检测的多学 性的团队 包括 学的地 fl销人员产应与 合作 优化化标志物测试 的本 率（ B） (二) 心脏化标志物 的流. 心脏化标志物检测 分 分中和分 的各 面心脏化标志物检测的建议1. 用于心肌 化标志物分的样本 血 或抗 全血 以加速测试周转时 （ C）. 在临床作规中 于达急诊室诊的时 和胸痛发作的报告时 （ ”的话） 血样采集的时 也应作 （ C）. 实室 心脏标志物测试的周转时 应 1时 好 分钟 或者更少周转时 （T T） 指 血样采集报告 的时 （ B）. POC 与中心实室的性”规格和特征不应（ C）IIa1. 不”在约1时周转时 以 心脏标志物测试 的机构应采用POC测试 （ B）II1. 管公 定性统 实” 用的 还 建议POC统 定的 （ B） () 发 心脏标志物 . 应化标志物发 的过应发 的建议I1. 在新的化标志物发 期 段 产 励专业机构（如 CC和IFCC）寻求援 和 以 委员 新分物标化这些机构 根标志物的潜在的临床 定 否 要 分物标化 集要的 学的专家意见 标化委员（ C） 在 所的心肌标志物中 cT 检测的 感性和特性 高的 CK-MB CK和My 等标志物特性较 My 高的阴性预测 CK-MB作 统的心肌标志物还 的应用 特别 C的预 和 治疗等 面 新的应用此 专家建议同时快速检测cT 和CK-MB 诊 C意的 肌红的心脏特性不高肾 ” 碍 骨骼肌 外或其 疾病均 ”引起肌红常增高管肌红诊特性不高 于 高 检测阴性于期外 C诊 要的 心肌肌钙（card ac tr p cT ）（包括cT I和cT T） 诊心肌 或坏死特性 强和 性较高的物标志物 在 C的危险分 中也 要的临床意义在心肌 整状 cT I cT T不”透过 血 环 健人血 不含或含 的cT I和cT T 心肌缺血缺氧 发变性坏死 破 时 cT I cT T弥散 较地出在外周血中心肌肌钙在发病 出较（-1 时） 时 长（-1 天） 心肌 的感性和特性 较高 诊 MI 好的 定标志物1-15年cT T cT I分别 FD 用于临床 MI诊cT T和cT I均作 心肌 时释 的 构 在临床应用时各 特cT T在心脏四种亚型 随不同发 段 其亚型fl也 在变化 各亚型 也 导 cT T测定的特性于cT I 在肾衰竭 横纹肌 病 肺 败血 等 血中cT T也 增高 在检测时出 阳性 与此 cT I在心肌中无其 亚型 在 种理想的心肌特性标志物 特性好于cT T 外 cT I的分 也于cT T cT I在 MI发病时cT T更释 血 述 面 cT I更优于cT T在 7年N CB 疗实指南中 关于 C化标志物的临床特性和应用（Cl cal Character st cs a d Ut l zat f B chem cal Markers cute C r ary y dr mes） 出以指导性建议 ( ) 应用化标志物 C 初评估. 心肌梗死（MI）的诊应用化标志物诊心肌梗死（MI）的建议I1.所出 C 状的患者 应检测心肌坏死化标志物（ C）.在诊评估 疑MI患者过中 应 合临床表（病 和体格检 ） EC 和化标志物（ C）.心肌肌钙 诊MI的首 标志物 条件检测心肌肌钙时 肌酸激酶MB（CK-MB）分 接 的 代 （ ）.应在患者 诊时采血检测 随 根患者的临床状定时采样测于多fl患者 应在诊即刻和在6-时采血检测（ C）5.如临床病 示患者 C 若出以应 表出MI的心肌坏死（ C）（1）在临床 件发 时 心肌肌钙的 大浓至少 过常 人群fl 的百分位fl（以总变fl（CV） kg m ）. BNP所 的补充 currency1地 定心力衰竭 性 所以非常 于治疗筛 定 否 转 或 急诊出 共同声 共同病 及 BNP 的特别 .1 慢性肾 ”不全时BNP变化（估计 FR于6 m m ） 合 的临 标约 pg mBNP 非常或非常高时 评估呼 困 的患者 否 心力衰竭引起 NT-pr BNP与 FR的关性大于BNP 估计的 FR在6 m m m m 时 NT-pr BNP即 高. e FR于6 m m 时 NT-pr BNP ”显著 高 这种NT-pr BNP用于评估心力衰竭的 尚不 定. BNP ”透患者 要 以的变表 以所述肾血流的变 血液透 BNP检测 于 定肾血流的总的 显的 表 在血液透期 BNP 于 血液透患者应 多少长时 透在肾 ”不全时BNP 于 定透治疗的强共同声 肺部疾病发与不心脏疾病的患者应用BNP测试的 .1 约 %肺部疾病的患者BNP 高 示同时 在心力衰竭 或呼 困 的真 病 心力衰竭 诊 肺部疾病. 肺栓塞患者中1 BNP 高 这些患者右室力高 死亡率也高BNP 高肺栓塞无诊意义 预 意义 特别 cT 也 高时 预 较. 慢性肺动脉高中BNP 的意义 待 肺部疾病所 的肺动脉高及右心室力和容负荷过大 BNP 高 通常在1 pg m5 pg m 共同声 5 BNP与张 ” 碍5.1 BNP 用于检测张 ” 碍患者评 BNP 增高同时 在张期充盈常 于增强诊张 ”不全的力5. BNP浓过年 应 的 鉴别张 ” 碍的老年患者共同声 6 BNP与肥胖6.1 肥胖患者（ BMI kg m ）BNP 的表达 释这患者的BNP 时 意6. 肥胖的心力衰竭患者 测定BNP ”作 心力衰竭诊的指标共同声 7 猝死 急性冠脉综合征和冠心病中的BNP检测7.1 BNP预测心力衰竭病死率 非常 的预测指标BNP随时 变与患病率和病死率关这给 师 积 治疗这些患者的机7.1.1 多 表 BNP 预测心源性猝死此 BNP 步 患者分级 于新 的治疗 例如植 心脏颤器7.1. 其 的物标志物（肌钙和C 应） BNP检测 关于患者 的 特的 加的 的 7.1. 在BNP和心肌钙合应用时 更 的 用以 定与心力衰竭和 C关的临床 要心脏 件的 险增加这样的 高 筛 心力衰竭高危患者和更合理地鉴别不 要加强评估和治疗的危心力衰竭患者7.1. 在 C患者中 较的肌钙 高 大的预示 出的心肌缺血 BNP似 泵失 的标志物 与死亡及心力衰竭 更 切 起 用这 标志物 高患者不利 件危险的发7.1.5 BNP 包含在多标志物同步检测 中 其包括肌钙和C 应 每 项标志物 ”够 关患者 的 特和 的 7. BNP和心肌钙合应用时 于鉴别与心力衰竭和 C患者关的临床 要心脏患者增加的 险 更 的 多项心脏标志物同步检测 包括 BNP 肌钙和C 应 每 项标志物 ”够 关患者 的 特和 的 共同声 BNP筛 高危人群.1 此时BNP检测不 合于筛 无 状 危人群的左心室缩 ” 碍. 用血 BNP筛 高危亚群如 往心肌梗死患者 糖尿病患者 或长期未 制的高血患者 大的 应强调声心动图 评估左心室 ”的 要 共同声 如住 治疗中BNP currency1 如 处理？.1 BNP 不总 与肺动脉楔 关 发容负荷的高充盈 的心力衰竭患者 随高BNP （失代偿或 BNP ） 要患者保 够的尿 减少肺动脉楔 的处理总 与BNP 快速currency1关. 患者在 里不 要每天抽血 BNP 应在 要治疗作用 （通常在治疗 时）和预期出 （和达等体液）时合理应用BNP 检测. 住 期 BNP currency1 示预 不良 建议更多的 治疗和随访 6 C 应（hs-CRP）C 应也 用于疑似 C患者的危险分 临床治疗currency1hs-CRP”否减少心脏 件发尚无定C 应（CRP） 心血管 病变的物标志物 体的 CRP 础 和未 心血管病的发病关 切CRP 与 些 统用于评估心血管疾病危险性的指标（如年 血胆固醇 血 糖尿病等） 接关CRP ” D-ch 更 的 的心血管疾病预测指标 以增加血脂检 代谢综合征和 Fram gham 危险评分的预 于健人体 的 CRP 通常 mg 此筛 定要 用高 感的检测 （h gh se s t e CRP hs-CRP） 即检测 应 ”检测 . mg 的CRP 的”力用于心血管疾病危险性评估时 hs-CRP 1. mg 危险性 1. . mg 中危险性 . mg 高危险性如hs-CRP1 mg 表 ” 在其感 应在其感 制以 新采集标本检测 7 其 的心脏标志物应用建议缺血修饰（IM ） ” 评 心肌缺血的较好的标志物 检测出期心肌缺血的临床 较高 其临床特性（应用 ）还 更多的临床 实髓过氧化物酶（myel per x dase MPO） CD 配体 妊娠关血 等在评 心肌缺血（期）和 C 危险分 面显示较好的 其临床特性（应用 ）还 更多的临床 实 心脏标志物的合应用许多心脏标志物不仅在心肌 时出常 在心力衰竭等其心脏疾病时也出常 即某 心脏标志物不仅仅在某 心脏疾病状 时常变化 种心脏疾病状 时常常种心脏标志物 常变化 分别 不同侧面 映 心脏 或 ”变的心脏标志物合理的合应用 于期发心脏疾病（ C 心力衰竭等）的患者 于 患者 期诊和治疗 于测病变化 于评估患者的预 利于高心脏标志物临床应用的 性和特性 综所述 的POCT 快速 患者易配合的特 的“用要中心实室高 于减少 患者 理 “及待诊的时 ”够 患者及时 抢和治疗所以更应 的整 护理过和本 的率这样不 出POCT的好处此外POCT的导者应该 识 此项 作也 定的 险如POCT人员不”在规定时 地报告检 检者的危；定标或 错所导 的错报告产 性 ； 性标本检者健造 胁等所这些 要 者建 全 的体制以及 的规章制以保POCT 作” 学 顺利地 . CC H 不稳定型心绞痛和非T段抬高心肌梗死治疗指南（ 7年修订版）摘要首 大学 属北京 贞 作者 红兵译 关词 红兵 心绞痛 非T段抬高心肌梗死 编者 本文 北京 贞 的 红兵教授翻译的 H 不稳定型心绞痛和非T段抬高心肌梗死治疗指南（ 7年修订版） 非常感谢 红兵教授！1. 引 1.1. 委员的 与资 CC H 实用指南 作 的的 心血管疾病患者的诊与治疗做出建议冠状动脉疾病（c r ary artery d sease C D） 的头号死亡不稳定型心绞痛（u stale a g a U ）和与 切关的非T段抬高心肌梗死（ -T-eleat my card al farct NTEMI）则 本病非常常见的 式本委员员通过计“机检索 年以 的英文文 以“ 检索 习和编辑 所公发表的报告某 题特殊 的 体 以要叙述 表 示 体fl本指南中 出的建议 要 这些fifl发表的资 若资 自多中心大规模临床随机试 则 的权 序位 高（ ） （C）U NTEMI患者某诊性作或 体治疗或 治疗 应 的 建议 总 资 和专家的意见关建议分和 级别的制定则与 CC H 的 贯 式同 新的变化本指南编写委员 著名专家 分别 自代表 师学（ mer ca C llege f Phys c a s CP）的 学 自代表 家庭 师学（ mer ca cademy f Fam ly Phys c a s FP）的家庭 学 自代表 急诊师学（ mer ca C llege f Emerge cy Phys ca s CEP）的急诊 学 自代表胸腔外 师学（ c ety f Th rac c urge s T）的胸腔外 自心血管造和 治疗学（ c ety f r Card ascular g graphy和I tere t s C I）的心脏 专家 和 护心脏病学 以及 自无创检心脏病预防 学 fl冠状动脉 治疗（percuta e us c r ary teret PCI）和心血管外 这些高专业化的 名专家无 学 机构还 私人 疗机构 均代表 加该指南 CC和 H 命的 名外部评阅者的评阅 1. . 本指南 版发表以 的变化. 本编写委员 年以 发表的资 根大的临床试 建议 修订 版指南 新编写 力图 映这些 在急性冠状动脉综合征（acute c r ary sy dr me C）患者急性期 疗评估 患者自处理导 的延 加快在急诊 诊和分诊fifl涌出新的像检 （心脏 共 像和冠状动脉CT血管像） 以作 某些患者的诊“段肌钙fifl 心脏坏死的 要化标志物 以再 实NTEMI 变 其人口统计学和预 B型脑钠肽（BNP） 以作 化标志物的补充 ” 于 险评估临床试的资 步在高危U NTEMI患者（通过肌钙阳性或 式 险评分 定）采用期创治疗策略 这种治疗策略在危女性不” ” 此建议采用期保 治疗策略 种新的抗 药物磺达睽钠和伐卢定fiflfl过临床试的良好检 建议应用于某些特殊作 代 通素和分 素 的药物 更加力地应用噻吩吡啶药物（ 要 氯吡格雷） 包括 大负荷剂 期（游）应用和长期应用（ 其 药物脱架 ）如 整合应用噻吩吡啶药物和静脉糖II III体拮抗剂 在U NTEMI治疗的期（包括心脏导管检 ） 的抗血板治疗 热 题 面临着挑战本版指南融 关U NTEMI患者的PCI和二级预防的 新资 关特殊患者的详讨 识多种特征的患者强调 要 诊与治疗的特殊还要强调治疗过 患者 的 要 面这些 还强调 理与治疗的 要不 通过 和临床应用 这些应”够在U NTEMI 面的不步 1. .1 本指南的的本指南阐述 U 患者的诊与治疗以及与NTEMI 切关的 题这些危及命的疾患 急诊 疗和住 的 要仅在 年 家卫统计中心（Nat al Ce ter f r Health tat st cs）报导 C作 或二诊的住 患者达1 565 例 其中U 66 例 心肌梗死 6 例 本指南旨在 心血管专 师和非专 师这 状急性发作的患者做出 的评估与治疗这些临床实用指南还这患者的住 治疗和门诊治疗 出 建议与 1. U NTEMI患者处理的建议关建议分和 级别的制定则与 CC H 的 贯表述 式同这些建议 学 要 自fifl发表的资 关这些建议的 本版指南全文版中更 整的讨 读者 以 阅. 建议.1. 发U NTEMI 险患者的识别 I1. 保健人员应定期（每 5 年）评估所C D患者 否 在 险素及其 制（ 级别 C）.所 要 险素的患者 均应计“1 年发无 状C D的 险 家胆固醇教 计 （Nat al Ch lester l Educat Pr gram NCEP）整体 险 定 要采 级预防的 体策略（ 级别 B）. 应识别C D 诊患者 二级预防与C D 险的患者（即其血管床动脉 样 化 糖尿病 慢性肾病或根Fram gham公式计“1 年 险 %） 应接与临床C D 患者同样 险素强化干预措 （ 级别 ）. .初步评估与处理. .1. 临床评估I1. 不应 通过话 式评估 ” C 状的患者 还应送患者 疗机构 师评估 1 导心图和测定化标志物（例如急诊 或其急机构）（ 级别 C） . 应教 C 状（胸部不 或不 部 部 或腹 性 痛 呼 困 出 心 晕）的患者 11急话 急 不 转 （ 级别 B）. 疗机构应于C D或C D 险的患者及其家属等讨述关 C的 题 患者心脏病发作的 险（ 级别 C） 识别 C 状的 （ 级别 C） 建议如5分钟 状 或加 管感这些 状不 定性 心 ”感 建议呼 11急话（ 级别 C） 潜在急性心脏 件”够 速识别和作出 应的计 包括 疗急统的话号（ 11）（ 级别 C）. EM机构应给 诊 C的胸痛患者 用16 5mg 司 （ ） 非禁 或患者fifl 些试首 剂 用 司 非 配 更快（ 级别 C）5. 疗机构应教 诊 C fifl处 过 酸甘油的患者 含化1 以剂的 酸甘油 应胸部不 或 痛含化1 剂 酸甘油 5分钟 如胸部不 或痛不 甚至加 在含化 剂 酸甘油 建议患者或 好 即 11 疗急统如慢性稳定型心绞痛患者含化1 剂 酸甘油 状 显 以教 患者或 好 每5 分钟 含化1 剂 酸甘油 共 如 状 11（ 级别 C）6. 于静 性胸痛时 大于 分钟 血流动力学不稳定或 期晕厥或 晕厥 诊 C的患者 应 即送往急诊 其 状不 述高危表（包括 剂 酸甘油 应） 诊 C的患者 以 急诊 或门诊 快速评估（ 级别 C）IIa1. 疗机构和11的调员 好建议 司 过 C 状的患者 司 16 5mg 同时等待EM 急人员 达 些试首 剂 用 司 非 配 更快（ 级别 B）. 疗机构和11的调员 好建议”够 酸甘油的患者 每5分钟 含化1 剂 酸甘油 共 同时等待急 达（ 级别 C）.所 疗急统 人员 好在 诊 C的胸痛患者场 评估1 导心图 险分 此 建议 用带计“机自动分报告 ”的心图机（ 级别 B）. 如1 导心图显示急性 或缺血 高级命人员 好根心图预 定送诊 （ 级别 B）. . . 期 险分 I1.在所胸部不 或其 状 示 C的患者 临床应 速 定塞性C D的 ”性 高 中 在患者处理中应以（ 级别 C）.在胸痛或其缺血 状患者应做发心血管 件（即死亡或再 心肌梗死） 险的期 险分 在心绞痛 状 体检所见 心图所见和心脏 的化标志物 在患者处理中应这些 （ 级别 C）. 所胸部不 或其 状 示 C的患者达急诊 应快（标1 分钟）做1 导心图 fl的急诊专 师 读（ 级别 B）. 如首份心图 诊意义 患者 状 l临床高 诊 C 则应做心图检 （每15 分钟检 ） 发T段抬高或（ 级别 B）5.所胸部不 示 C的患者均应检测心脏化标志物（ 级别 B）6.心脏特的肌钙 限的标志物 要 ” 所胸部不 示 C的患者均应检测心脏肌钙（ 级别 B）7. C 状发作6时 心脏化标志物阴性的患者 应在 状发作 1 时再 检测化标志物（测血清标志物的 时 应 状发作的不 定性 所在机构检测 的 感性和 以及所测标志物释 的动力学特性（ 级别 B）. 诊 C患者的初评估应包括发不”释 状的非冠状动脉（ 级别 C）IIa1. 应用 险分 模型 例如TIMI（Thr m lys s I My card al I farct ）或R CE（ l al Reg stry f cute C r ary Ee ts） 险评分或PURUIT（Platelet lyc pr te II IIIa U stale g a Recept r uppress Us g I tegr l Therapy） 险模型 以 定 诊 C患者的治疗 式（ 级别 B）. 以每隔6 时共 再 检测阳性化标志物（达峰 ） 作 评估梗死 和坏死动 变化的指fl（ 级别 B）. 于 初心图不 诊意义或 于左闭塞导 的心肌梗死 要加做V7V导心图（ 级别 B）.于 初心图不 诊意义的患者 以1 导心测 不 1 导心图（ 级别 B）II1. 于 C 状发作6时的患者 以检测期 的标 物（即肌红）检测 期 标志物（即肌钙）（ 级别 B）. 于 C 状发作6时的患者 以检测 h CK-MB 和 h 肌钙（ 级别 B）. 于 C 状发作6时的患者 以检测 和 分钟肌红和CK-MB（ 级别 B）. 在 诊 C的患者 以检测B型脑钠肽或NT-pr -脑钠肽 评估整体险（ 级别 B）III1.总CK（无MB） T（ OT） -羟丁酸脱氢酶和（或）酸脱氢酶不应作 检测胸部不 示 C的患者发心肌 的 要检 （ 级别 C）. . 即刻治疗I1.应 病 体格检 1 导心图和初 心脏标志物测定 合起 患者的胸痛 分 非心源性诊 慢性稳定型心绞痛 ” C和定 C（ 级别 C）. C定或 ”其 初1 导心图和心脏标志物 常的患者 应在专门病房（即胸痛专 门诊或 测病房） 心脏测 定时 再 做心图（或1 导心测）和心脏标志物检 （ 级别 B）.在 诊 C的患者 如随访1 导心图和心脏标志物测定 常 以在急诊 胸痛专 门诊或出 在门诊（7 时） 负荷（ 动或药物）试检 发缺血于试 阴性的危患者 以在门诊治疗（ 级别 C） . 于门诊做负荷试（ 述）的危患者 在等待试 的同时应给 的药物治疗 例如 司 酸甘油和（或）- 体currency1剂（ 级别 C）5. C 性胸痛 心脏标志物测定 阳性 新出的T段变 新出的大T 血流动力学常或负荷试 阳性者 均应 步治疗于动性 性缺血 或血流动力学或动不稳定的患者 建议 住 护病房也 以 住测的过“病房（ 级别 C）6. C ” 心脏标志物测定 阴性 不” 动试或静 心图常的患者 应做药物负荷试（ 级别 B）7. C定 V7 V 导T段抬高（闭塞所 ）的患者 应评估即刻再 治疗的 ”性（ 级别 ）. 于 急诊 或胸痛病房出 的患者 应给关动 用药 其检 和 负责 师随访 面的特别指导（ 级别 C）IIa于 诊 C 或中C D ”性的患者 如随访的1 导心图和心脏化标志物 常 以做无创的冠状动脉像检 （即多头冠状动脉CT血管显像） 作 负荷试 的 （ 级别 B）. 期住 治疗.1. 抗缺血和抗心绞痛治疗I1.建议在所U NTEMI患者在 期在床 fi 心图测（ 级别 C）.脉氧fl和 . s II或III心脏 导currency1 动性或 应性 疾病）（ 级别 B）6. 于性或频繁 发作心肌缺血的U NTEMI患者和禁 用- 体currency1剂的患者 如 临床 的左心室 ”不全或其禁 应应用非二氢吡啶钙通currency1剂（ ”或地尔 ）作 初治疗（ 级别 B）7.于肺充血或左室 血分fl . 的U NTEMI患者 如 血（缩 . s II或III心脏 导currency1 动性或 应性 疾病）（ 级别 B）. 如fifl全应用- 体currency1剂和 酸 禁 缺血 发作的U NTEMI患者 以口 长 非二氢吡啶钙拮抗剂（ 级别 C）5. 于 肺充血或左室 血分fl . 的U NTEMI患者 如 血（缩1 分钟）的U NTEMI患者 如 心力衰竭 状或右心室梗死 不应 用 酸（ 级别 C）.fifl 用酸二酶抑制剂（ 用 地那非 时或达那非时 ）治疗起 ” 碍的U NTEMI患者不应 用 酸甘油或其 酸还 定 用伐地那非 应用 酸的 时 （ 级别 C）. U NTEMI患者 用- 体currency1剂时不应 用即刻释 的二氢吡啶钙拮抗剂（ 级别 ）. 于增加发血的 险 此在U NTEMI发 的 时不应给患者静脉 CEI（合固性高血的患者 ”例外）（ 级别 B）5. 用- 体currency1剂禁 心力衰竭体征或心 状 或其发心源性fl 危险素的U NTEMI患者 静脉 - 体currency1剂 ”（ 级别 ）6. 于 用非固醇抗 药物（ 司 外）与死亡率 再梗死 高血 心力衰竭和心肌破裂的 险增高关 在U NTEMI患者住 期 不应 用非 性或环氧合酶（CO ）- 性药物（ 级别 C）. . U NTEMI患者抗血板与抗 治疗的建议. .1. 抗血板治疗I1. U NTEMI患者达 应快给 司 长期应用（ 级别 ）.于高 或 不 的U NTEMI患者 应 用氯吡格雷（负荷剂 每天 剂）（ 级别 ）. 在 出血病 的U NTEMI患者 或合应用 司 和氯吡格雷时 应同时应用”够 大减少 出血发的药物（例如 泵抑制剂）（ 级别 B）.于 期创策略的U NTEMI患者 在 诊性冠状动脉造 （游）应 司 加其抗血板治疗 用氯吡格雷（负荷剂 每天 剂）或静脉 糖II IIIa抑制剂（ 级别 ）在血管造无 显延 ” PCI时 抗 游糖II IIIa抑制剂治疗的 药物 否则静脉 肽或 非 首 的糖II IIIa抑制剂（ 级别 B）5. 于 期保 策略的U NTEMI患者 快在 司 和抗 治疗 础加用氯吡格雷（负荷剂 每天 剂） 至少1 （ 级别 ） 理想的 1年（ 级别 B）6. 于 期保 策略的U NTEMI患者 如 出 状 缺血 心力衰竭或心律失常 应 诊性血管造（ 级别 ）在诊性血管造（游） 司 和抗 治疗 外 还应加用静脉 糖II IIIa 抑制剂（ 肽或 非 级别 ）或氯吡格雷（负荷剂 每天 剂 级别 ）（级别 C）IIa1.于 期保 策略的U NTEMI患者 应用氯吡格雷 司 和抗 治疗发性缺血性胸痛 在诊性血管造 以 用糖II IIIa拮抗剂（ 级别 C）.于 期创策略的U NTEMI患者 以首 用氯吡格雷（负荷剂 每天 剂）和静脉 糖II IIIa抑制剂 抗血板治疗（ 级别 B）在血管造无 显延 ” PCI时 抗 游糖II IIIa抑制剂治疗的 药物 否则静脉 肽或 非 首 的糖II IIIa抑制剂（ 级别 B）. 于 期创策略的U NTEMI患者 在 诊性血管造 如 伐卢定抗 在计 做心导管检 或PCI 6时 用氯吡格雷至少 mg 则 以不用静脉 糖II IIIa拮抗剂 游治疗（ 级别 B）II于 期保 策略的U NTEMI患者 以加用 肽或 非 抗 口 抗血板治疗（ 级别 B）III 抗不应应用于不做PCI的患者（ 级别 ）. . . 抗 治疗IU NTEMI患者诊 应 ”在抗血板治疗 础加用抗 治疗于 创策略的患者 应用 的 级别 的 （包括 素和 通素）和 的 级别 B的 （包括伐卢定和磺达睽钠）于 保 治疗策略的患者 应用 素或 通素（ 级别 ）或磺达睽钠（ 级别 B）这些fifl 的 阅述IIa建议于 保 治疗策略 出血 险增高的患者 优 磺达睽钠（ 级别 B）IIa 于 期保 治疗策略的U NTEMI患者 与 通素较 优 素或磺达睽钠 抗 治疗 非计 在 时 C B （ 级别 B）. . 抗血板与抗 治疗其 面的I1. 于 期保 治疗策略 要 诊性血管造表（ 状 缺血发 心力衰竭或 心律失常）的U NTEMI患者 应做负荷试（ 级别 B）如负荷试 不 危 则应做诊性冠状动脉造（ 级别 ）如负荷试 危 则应述出 （ 级别 ） 同样剂的 司 治疗（ 级别 ） 氯吡格雷至少1 （ 级别 ） 理想的 1年（ 级别 B）如以 在 用静脉 糖II IIIa抑制剂 则 用（ 级别 ） 通素时或住 期 用 素或磺达睽钠达天 抗治疗（ 级别 ）.于 做C B 作 血管造 处理策略的U NTEMI患者 应如 司 治疗（ 级别 ）期C B 用氯吡格雷5 7 天（ 级别 B）如增高的出血 险 以接要时 fl 的外 者实 紧急外 “ （ 级别 C）C B 用静脉 糖II IIIa抑制剂（ 肽或 非 ）时（ 级别 B）应述 抗 治疗 通素治疗（ 级别 B）C B 用 素1 时 根地 的实fl调整 通素剂（级别 B）C B 用磺达睽钠 时 根地 的实fl调整 通素剂（级别 B）C B 用伐卢定时 根地 的实fl调整 通素剂（ 级别 B）.于 做PCI作 血管造 处理策略的U NTEMI患者 应如 司 治疗（ 级别 ）如诊性血管造 给药 则给负荷剂氯吡格雷（ 级别 ）于肌钙阳性和其高危患者 如诊性血管造 给药 则给静脉 糖II IIIa抑制剂（ 抗 肽或 非 ）（ 级别 ）如 伐卢定 抗 则 述IIa建议PCI如 发 抗 治疗（ 级别 B）. 于 药物治疗作 血管造 处理策略 血管造 发塞性C D的U NTEMI患者 应 临床 师定 抗血板和抗 治疗（ 级别 C）于冠状动脉 样 化 的患者（例如管 不规则或血管 声 实的病变） 管 限制血流性 应应用 司 和其二级预防措 治疗（ 级别 C）5 . 于 药物治疗作 血管造 处理策略 血管造 发塞性C D的U NTEMI患者 建议如 司 治疗（ 级别 ）如诊性血管造 给药 则负荷剂氯吡格雷（ 级别 ）如以 fifl应用静脉 糖II IIIa抑制剂 则用（ 级别 B） 遵 述 抗 治疗 在诊性血管造 静脉 通素至少时或出 （ 级别 ）住 期 在诊性血管造 素治疗达天（ 级别 ）住 期 在诊性血管造 磺达睽钠达天（ 级别 B）在诊性血管造 要么用伐卢定 要么在 师的指导以 . 5mg kg h共7 时（ 级别 B）6.于 保 治疗策略 做血管造或或负荷试的U NTEMI患者 建议如 同样剂的 司 （ 级别 ）氯吡格雷至少1 （ 级别 ） 理想的 1年（ 级别 B）如以 fifl应用静脉 糖II IIIa抑制剂 则用（ 级别 ） 用 通素时 或住 期 给 素或磺达睽钠达天 用抗 治疗（ 级别 ）7. 于 期保 治疗策略的U NTEMI患者 如 要时 诊性血管造的表（发 状 缺血 心力衰竭或 心律失常） 应测左室 血分fl（ 级别 B）IIa1. 于 PCI作 血管造 处理策略的U NTEMI患者 如 伐卢定抗 至少在6时 用 mg氯吡格雷 则 以不用静脉 糖II IIIa拮抗剂（ 级别 B）. 如左室 血分fl . 以 诊性血管造（ 级别 B）.如左室 血分fl . 以 负荷试（ 级别 B）II于 PCI作 血管造 处理策略的U NTEMI患者 如肌钙阴性和临床或血管造高危特征 诊性血管造 给药 则不用给静脉 糖II IIIa抑制剂（ 级别 C）III急性T段抬高 心肌梗死或新发左 导currency1的患者 指征 静脉 栓治疗（ 级别 ）. 期保 治疗与期创治疗策略的较I1. U NTEMI患者固性心绞痛或血流动力学或动不稳定时（ 的合 或期创策略的禁 ） 指征采用期创策略（即诊性血管造 血管 建治疗）（ 级别 B）.稳定的U NTEMI患者（ 的合 或期创策略的禁 ）临床 件 险增加时 指征采用期创策略（即诊性血管造 血管 建治疗）（ 级别 ）II1. 在稳定的U NTEMI患者 以期保 （即 性创）策略作 U NTEMI患者（ 的合 或期创策略的禁 ）临床 件 险增加（包括肌钙阳性）时的 种治疗策略（ 级别 B）在这些患者 以根 师和患者的 实 期保 （与期创较）策略（ 级别 C）. 在慢性肾 ”不全患者 以创策略（ 级别 C）III1.在广泛合性疾病的患者（例如 ”衰竭或呼 衰竭 ） 血管 建治疗和合性疾病的 险 ”大于血管 建治疗 的患者 不建议 期创策略（即诊性血管造 血管 建治疗）（ 级别 C）. 在急性胸痛 C ”性的患者 不建议 期创策略（即诊性血管造 血管 建治疗）（ 级别 C）. 在不同意 血管 建治疗（无 如 ）的患者 不应 期创策略（即诊性血管造 血管 建治疗）（ 级别 C）. 出 险分 建议I1.于静 或动时 心肌缺血 至少1 时 心力衰竭的危患者 建议做无创负荷试（ 级别 C）. 于静 时或动时 心肌缺血 至少1 时 心力衰竭的中危险患者 建议做无创负荷试（ 级别 C）. 负荷试要根静 心图 动的”力 地的fl和的 在”够 动 心图 T段变 currency1 左心室肥 心室 导常 起 心律 预激和地高 作用的患者 板 动试 （ 级别 C）. 在”够 动 静 T段移（ .1 mV） currency1 左心室肥 心室 导常 起 心律 预激和地高 作用的患者 应加做 项像检 在做 动试的患者 像检 以 高 感性（ 级别 B）5. 体（例如关 周血管疾病 慢性塞性肺疾病或全 ）不” 动负荷试时 建议 药物负荷像试（ 级别 B）6. 强化药物治疗不”稳定病时 应 速做血管造 不做无创 险分 （ 级别 B）7. 不做冠状动脉造和左心室造的 C患者建议做无创检 （声心动图或核素血管显像）（ 级别 B）. U NTEMI患者 PCI和C B 的建议.1. PCII1. 于 合性疾病和冠状动脉病变 合PCI 关高危特征的U NTEMI患者 指征 期创PCI 策略（ 级别 详见 . ）. 于1或 C D 合或不合左 currency1 段 病变 无创检 显示大面积 心肌高危特征的U NTEMI患者 建议 PCI（或C B ）（ 级别 B）.于多冠状动脉病变 冠状动脉 合 左心室 ”和 糖尿病的U NTEMI患者 建议 PCI（或C B ）（ 级别 ）. 于做PCI的U NTEMI患者 建议 用静脉 血板糖II IIIa抑制剂（ 级别 ）IIa1. 大 静脉 局限性病变或多处 在 药物治疗 不 合再 外 “ 的U NTEMI患者 以 PCI （ 级别 C）. 于1或 C D 合或不合左 currency1 段 病变 无创检 显示中等面积 心肌缺血的U NTEMI患者 以 PCI（或C B ）（ 级别 B）. 于1C