医药学论文-超声介入治疗原发性肝癌的研究进展

作者：汤雨，周晓东【摘要】 肝癌的治疗目前尚无特效方法，超声引导下介入性治疗肝癌已成为临床非手术治疗领域的重要新技术，近年来发展迅猛，主要包括瘤内注射治疗、射频治疗、微波凝固治疗、激光凝固治疗、肝动脉化疗栓塞治疗及高功率聚焦超声治疗，不同方法各有所长. 现就目前国内外应用超声介入治疗肝癌的几种技术作一综述. 【关键词】 超声检查，介入性；肝肿瘤；治疗0引言肝细胞肝癌(HCC)是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，预后差，手术切除 者治性的治疗. ，临床 者就 已 ， 有肝 化、肝内 、 脉癌栓 ，临床切除率 ， 其术后 发率高 80 1.，currency1“ 肝癌的治疗方法，长 者的 fi，fl高其 ，已成为国内外者的currency1 . 近年来，超声引导下发性肝癌介入治疗作为一种 的治疗方法，” 的展，已成为临床非手术治疗领域“一 人 目的新技术，主要包括瘤内注射治疗、射频治疗RFA,微波凝固治疗(PMCT),激光凝固治疗(ILP),高功率聚焦超声(HIFU) 治疗方法， 已” 疗效. 现发性肝癌超声介入治疗的currency1展综述 下.1瘤内注射治疗超声引导瘤内注射治疗是超声引导下注射 注入肿瘤内，化 效应 肿瘤 . 目前临床 用的注射 包括无 、化疗 (localization) .1.1瘤内无 注射治疗肝癌瘤内无 注射治疗(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)疗法的 是 用无 肿瘤 的迅 固 作用， 肿瘤内 ， 性及内细胞 ， 栓 成，导 同 肿瘤细胞 ， 引“性细胞、细胞 成 细胞， 发 化， 程度 癌细胞的治疗目的. PEIT注入的 肝内， HCC 癌 为 ， 成 的 栓造成 缺 . Lin 2fl注射 需超癌结节直径12 cm的足与短fi隔(23 d)注射的化治疗概念， 临床currency1计算相应的每次注射回归方程:y=2.885x (x5 cm) y=1.805x (x>；5 cm) (x为肿瘤 ，单为cm，y为注射，单为mL)，明显fl高疗效. Moreno 3currency1表明，肝癌 者PEIT治疗后肿瘤 率：肿瘤直径4 cm下为90%100%，直径4 cm 的病例为2530%. 认为PEIT主要适用于肿瘤直径<；5.0 cm， 其3.0 cm的HCC，癌结节总 <；3个. Castroagudin 4currency1HCC 者27例，29个肝癌结节，PEIT治疗后有13个肝癌结节完全 . 另报道PEIT 肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗后未 的残癌细胞 ，同 肿瘤的侧支循环 脉 供，减少肝癌的 发. He 5认为，AFP为PEIT 靠的一 标，PEIT治疗后AFP开始持续下降 降至 平，为治疗有效. 不能降至 者下降后又升高甚至仅仅是 度 平AFP的波动， fl示仍有残癌细胞 发，必要 行下一个疗程治疗. 由于肿块的不规则及 扩散的不均匀，PEIT 的非均肿瘤往往难彻底 ，肿瘤周边 有癌细胞残，造成 发. Kojiro6报道106例<；2 cm的肝肿瘤切除后发现，10%呈现 至结节周边10 mm内，25%有 脉侵犯，这就决 瘤内注射范围覆盖瘤周1 cm肝 ， 其2 cm的肿瘤的必要.近年来，PEIT技术也做许 改，其“包括PEIT专用针具、采用TACE 冷冻联 治疗方案、 加热后注射fl高 杀瘤能力 扩散力 . PEIT 见的 发症有腹痛，主要是 沿针道外 刺激腹膜所 ，者现颈面 灼热感及 醉症状. 同 ，PEIT往往需要 次注射， 逸入肝 造成累积性肝 化.1.2 化 注射治疗超声引导肿瘤 化治疗(localization)是 超声引导下，向肿瘤内直接注入化疗 . 该法 化疗 作用于肿瘤区域，直接造成肿瘤 ，其影响素少作用 ， 、 发症少. 报道 / 素凝 治疗58例不能切除的发性肝癌(适应 为肿瘤 于3个直径 于7 cm) 率 53%. 由于 方法 超声显 ， 作 ， 用 ，不需长，不 为 肝癌 者 的一种 性治疗 ，长 者的 ，fl高有 . 由于肝 ， 成化疗 高 度区是 性的， 及 ficurrency1 ，难 持 长 fi高 度“区， 疗效于全化疗， 仍不fifl.2射频治疗射频治疗percutaneous radiofrequency ablation, RFA是近年来现的一种新的性 热疗方法，其有效性已currency1所 . 超声的引导，针 入肿瘤内，射频 (460500 kHz)激发周围 “的， 其高 ”， 化为热能， 不发热. 肿瘤 热(80100 ) 发凝固性 ，同 肿瘤周围 凝固 成一个应 ，之不能续向肿瘤供 . 超声引导下RFA治疗肝癌，1，2，3，5 a率 为94%，86%，68%，40%， 发率为41%，认为RFA 肝癌 手术切除. Lu 7currency1HCC 者52例，有87个肝癌结节，RFA后影 检查发现87个癌结节“有74个肿瘤 完全凝固. 认为，RFA是术前全有效的 治疗 ， RFA联 TACE 肝癌 及 脉癌栓有效，能为肝癌 切除 肝 接作用. RFA PEIT 肝细胞癌的治疗效，显示RFA 肿瘤完全 率 PEIT高，RFA所需次 少.RFA适用于不能手术的肝癌，fl的 是单发病 于5 cm 34个 发 于3 cm的肝癌结节， 的癌 不彻底的 . RFA后影响 发的素，发现肿瘤 、 与 发有关， 与其 无关. 直径>；3.5 cm癌 ，采用计算方案行 重 ， 范围 及导 针， 覆盖 癌 ，减少残 发目的8. 直径>；5 cm的肿瘤 现 fi 现 导 不全 引 发， 疗效明显下降. 有严重 、 动性感，不 的凝 ，不 采用RFA；肿瘤、者应 ， 发 ；肝 膜下肿瘤与其 相 ，超声下 显示 ， 疗法的应用； 有内外 ，应 采用射频治疗. 认为肿瘤的病程展 治疗技术 影响总率， 其 同治疗的重要性. 超声引导下 刺RFA治疗肝癌，是一 微 的、有广泛应用前景的新技术，具有疗效、全、 发症少、治疗周 短、 接点，是肝癌介入治疗“一种 有效的方法. RFA主要的副作用有：肝区的 疼痛；发热，为肿瘤 的吸 热；短暂性的 氨酶升高，个病例现气胸、 、肝包膜下 肿，只要 准 均 发. RFA治疗肝癌近 疗效满意， 其应用于临床的 fi还不长，于其远 疗效还缺乏的临床currency1来 明.3微波凝固治疗微波凝固治疗(percutaneous microwave coagulation treatment, PMCT)是B超引导下 刺针 入肝癌 内， 后微波 刺针入癌 内，一 的外加磁场作用下，微波能热能. 为肿瘤内 及周边 ，容 引明显的“热沉降效应”，热 走 不能产 ，PMCT疗效 为fl.PMCT 发症少，主要有肤灼 、肝包膜少许 ，肝功能 害 ，具有热效率高、凝固 范围、疗效 特点， 治疗3 cm 的 肝癌 为适 . PMCT治疗 发性肝癌 的非手术治疗手段， 长于肝表面与肝后包膜下 于窝旁的 发性肝癌结节，由于解剖 特殊，微波 射频治疗 能引 、剧烈疼痛、 周围其 诸 发症 9. PMCT直径5 cm下的肝肿瘤有望 一次整 ， 直径>；5 cm者， 治疗后肿瘤 ，肿瘤 ， 的肿瘤细胞 能现耐热， 刺激后处于 跃状态，导 肿瘤的 发 . PMCT与RFA治疗肝癌各自有其势，都是现今 fl的介入超声治疗肝癌的手段， 尚不能断言孰为劣， 两者需要严格计的随 照currency1.4激光凝固治疗激光凝固治疗(interstitial laser photocoagulation ILP)是超声引导下 刺肿瘤 入光导 采用 功率激光凝固治疗肝癌，是光能 为热能 吸 ，从 杀癌细胞. 1985年日 者Hashimoto首次其应用于肝 肿瘤的治疗后，揭开肝癌激光介入治疗的序幕. 51个 为1.66.6 cm的HCC 者行激光治疗，结92% 完全性 . Vogl 11603例 性肝癌 者行ILP治疗后，发现1，2，3 a率 94%，77% 56%，高于超声引导下无 治疗 肝癌的疗效. ，ILP 肝癌的疗效 要于无 注射.验 明， 凝固的范围 与激光输的总功率之fi相关性，这样就能监视下尽 能完全作用 整个肿瘤 ，效 ，亦能减少 的 程度. 作者：汤雨，周晓东肿瘤的 是影响ILP治疗效的 重要的素，目前认为其适应症主要是 于3 cm的单发结节， 是不超3枚的 发结节 ILP 适. ILP是热疗“一种全、有效、 作 的治疗方法，能刺激 疫力，促 杀肿瘤. 主要缺陷是光波 “传导有 ， 治疗“光 周围 产碳化，一步阻止光能的传. 方法 ，临床普及有一 难度.5肝动脉化疗栓塞治疗肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 治疗肝癌的主要是基于肝癌主要由肝动脉供 (占90% )， 肝 供仅25%来自肝动脉. 脉 化疗fl高驻 肝 及肿瘤 的 度，程度地 肿瘤的杀 力，减轻全不应，fl高 疗效12. 肿瘤积 于200 mL的肿瘤/肝 容积 于5%，碘油潴 于 于75%的 者的率显著fl高. TACE是手术不能切除的“ 肝癌的首 方法，于手术 切除的 肝癌也是首 方法. Cheng 15认为， 前应用TACE能减少 待 者肿瘤的长. Ikeda 14认为，TACE 减缓肿瘤长，减少 脉癌栓发， 与未治疗的 者 ，肿瘤 发症 肝功能 偿的发率无差异. 于 供 、伴有粗滋养 的肿瘤 采用TACE联 RFA治疗. TACE 减少肝癌 的 供，减少除 的冷作用，加肿瘤热的 积，热效应 加肿瘤 化疗 的摄”，长 肿瘤 的停 fi，加肿瘤 的敏感性，也 的疫力. 随访30例，1 mo结表明，联 治疗 的病 残 率 肿瘤 发率显著 于PEIT单一治疗 ， 两 fi的总累计率 无显著差异. 于肿瘤<；2 cm的 者，联 治疗 的率 高，病 残 率及肿瘤 发率均 . TACE/PEIT联 应用 能是一个非 有前景的治疗方法.肝 刺 脉 肝癌治疗“的价值外科手术切除，是肝癌 有效的治疗方法， 肿瘤内科 治的绝 肝癌 者 ，已错手术 ，于这 者，肝动脉化疗栓塞是目前主要的治疗方法， 其远 效仍不fl. 目前肝癌介入治疗的基础 越来越重视综 性介入治疗. 其“肝动脉 脉双途径介入治疗、肝癌手术前 脉栓塞术 都是当前临床currency1的热点，初步结表明临床疗效于单一手段.TACE 有效的长肝癌 者的总 ， TACE后阻断肝动脉， 肝动脉 脉双重供 的瘤 脉 供加，TACE治疗肝癌一 的 性.6高功率聚焦超声治疗高功率聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU) 是近年来发展来的一种用 高温治疗肿瘤的新技术，其作用 主要是 用超声波的 视性、软 透性 聚焦 特点，外 能超声聚焦内肿瘤病 处，焦点区高能超声产瞬态高温的热效应、 化效应 械效应杀 肿瘤细胞，从 治疗目的15. 另外，周晓东 16认为HIFU能从外 肿瘤 ，加HIFU杀 肿瘤细胞的直接效应. 伍烽 17首次13例HCC 者应用HIFU全覆盖(3例) 覆盖(10例)治疗， 者术后临床症状明显改善，AFP 平下降，肿瘤 供减少 ，8例肿瘤 . 全 仅有 清酶标轻度升高，fl示HIFU治疗肝癌全、有效. 张 18应用HIFU治疗35例“ 肝癌 者，术后疼痛缓解率为69.6%，术后个3 mo率94.3%，6 mo率64%，9 mo率56%，1 a率47.6%，认为高度聚焦超声治疗“ 肝癌 一 程度 减轻 者症状，改善 者长 者fi. 危 19应用HIFU治疗肝癌 者78例，术后肿瘤积 不， 供一 程度减少 ，者的 长，认为HIFU治疗肝癌 疗效明 .近几年，HIFU联 其 超声介入方法治疗肝癌” 的成绩，黎建 2026例发性肝 癌 者行HIFU治疗，其“21例HIFU治疗前 行肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗，5例行单 行HIFU治疗，结显示， 者行HIFU治疗后 清AFP呈不同程度的下降，肿回声有不同程度，CT MRI呈 的凝固性 表现，其“完全缓解(CR) 3例，缓解(PR) 12例，CR+PR占57.7%. TACE联 HIFU 近 疗效 单 HIFU治疗 疗效为.由于HIFU产的聚焦区域 ，治疗肝癌 需 次行，计算 下 步 动治疗 ， 意 状的肿瘤现全 覆盖， 区内均为 的 ，能 均匀， 用于 的肝癌. 由于影 技术的 ，及肝 随 吸 下 动， 这一目标难现. 外，由于 的 ， HIFU 的 用.综 所述，超声介入治疗肝癌” 展，由于介入治疗方法是一种微 手术，具有 作 单、 、全方 、 用 、近 疗效显著， 发症少， 于重 点， 其不 手术 手术 的“肝癌 者，fl供广 的治疗 fi， 来 国内外者的重视. 超声介入治疗方法 用的 fi不长，尚缺乏 有 力的远 疗效，加之单 采用 一种技术治疗肝癌疗效尚不甚满意，需采用综 疗法能fl高临床疗效，有待一步的currency1.【currency1】 1 Shimozawa N, Hanazaki K. Longterm prognosis after hepatic resection for small hepatocellular carcinomaJ. Am Coll Surg, 2004, 198(3):356-365.2 Lin LW, Lin XY, He YM, et al. Experimental and clinical assessment of percutaneous hepatic quantified ethanol injection in treatment of hepatic carcinoma J. World J Gastroenterol, 2004, 10(21):3112-3117.3 Moreno Planas JM,Lopez Monclus,J Gomez Cruz A,et al. Efficacy of hepatocellular carcinoma locoregional therapies on patients waiting for liver transplantationJ. Transplant Proc, 2005, 37(3):1484-1485.4 Castroagudin JF, Delgado M, Martinez SM, et al. Prospective histopathological analysis of hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ethanol injection in patients on the waiting list for liver transplantation J. Transplant Proc, 2005, 37(3): 1477-1479.5 He YM, Wang XY, Gao SD, et al. Ultrasound guided fine needle biopsy of intrahepatic nodules and low elevation of AFP in early diagnosis of hepatocellular carcinomaJ. Hepatobil Pancreat Dis Int, 2005, 4(1):50-54.6 Kojiro M. Focus on dysplastic nodules and early hepatocellular carcinoma: An eastern point of view J. Liver Transpl, 2004, 10(2 suppl 1):S3-S8.7 Lu DS, Yu NC, Raman SS, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as abridge to liver transplantation J. Hepatology, 2005, 41(5):1130-1137.8 Chen MH, Yang W, Yan K, et al. Large liver tumors: Protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patientsJ. Radiology, 2004, 232:260-271.9 Poon RT, Ng KK, Lam CM, et al. Radiofrequency ablation for subcapsular hepatocellular carcinomaJ. Ann Surg Oncol, 2004, 11:281.10 Ohmoto K, YoshiokaN, Tomiyama Y, et al. Thermal ablation therapy for hepatocellular carcinoma: Comparison between radiofrequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapyJ. Hepatogastroenterology, 2006, 53(71):651-654.11 Vogl TJ, Straub R, Eichler K, et al. Colorectal carcinoma metastases in liver: Laser induced interstitial thermotherapy local tumor control rate and survival data J. Radiology, 2004, 230(2):450-458.12 Christos A. Papadimitriou, second line chemotherapy with gemcitabine and carboplatin in paclitaxel pretreated, platinum sensitive ovarian cancer patie