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医务人员进修申请表进修学科拟进修期限（自二O 年 月至二O 年 月止）姓 名工作单位填表日期工作单位详细通讯地址邮政编码个人联系电话（手机号）：进修表邮至：北京市西城区西直门南大街11号 北京大学人民医院 继续教育处 收 邮政编码：100044联系电话：0108832561 01088325962姓 名性 别年龄民 族政治面貌文化程度家庭通讯处身 份 证号电话执业医师资格证书号曾在何种专业学校学习过（学制）现任何种专业熟 悉 程 度职 称现任职务健 康 情 况个人简历（包括学历） 年 月 日在何学校（机关）任何职务家庭主要成员关 系姓 名年 龄政 治面 貌工作单位及职务本 人 拟 进 修何种专业有何要求选 送 单 位领 导 意 见（盖 章）接 受 单 位审 批 意 见（盖 章）备 注
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