脚本-接诊基本知识与技能(一).doc

接诊基本知识与技能（一） 首都医科大学附属北京天坛医院 冯伟捷【人像】各位学员大家好，今天我们共同复习接诊的基本知识与技能。那么我们今天要复习和学习的内容呢，包括五个方面。【PPT2】第一是接诊的要求，第二接诊前的准备，第三接诊的内容，第四住院病人的接着，第五门诊病人的接着。好，下面我们就分别来介绍这五个内容，片花一 接诊的要求【人像】我们知道在临床上，无论是在住院部，还是在门诊或者急诊，我们要处理病人，首先要接诊。怎么接诊？怎么能够获取我们所需要的信息，仍然把这些信息转化为我们为我们临床诊断提供的依据，这是有要求的。也是有一定技巧的。所以我们在这个接诊病人以前，应该要了解接诊的内容什么？怎么更好的来接诊，要注意哪些技巧或者技能。下面我们就分别来介绍先介绍接诊的要求，【PPT3】作为一个医生也好，护士也好，你都会面临着病人来到你面前，你要接待他，怎么来接待呢？你以一个什么样的精神面貌出现在病人面前呢？这是有要求的。无论你是医生只还是护士，必须要精神饱满的出现在病人的面前。衣帽要整洁，言语要亲切，行为举止要端庄，总而言之，你在接诊病人的时候，要透着你有一种严肃的态度。【人像】你只有这样做了，才会让病人信任你，愿意向你倾诉他的病情，同时也愿意你对他进行体格检查。这是第一个要求。第二个要求无论你是医生还是护士，当你接诊病人以后，特别是有一些病人，把你当成亲人来对待的时候，他会告诉你一些难以启齿，难以告诉外人的发生在他自己身上的一些事情，一些病症，那这样的话，【PPT3】我们的医生，我们的护士知道了，一定要替患者保密，也就是说，我们要保护患者的隐私。这是第二个要求。第三个要求，就是我们在接诊的时候，一定要注意我们每一项医疗行为，在我们实施这些医疗行为前，一定要和患者沟通，向患者说明你为什么要做这个检查，你为什么要用这个药，希望患者怎么来配合？换尔言之，而也就是说最终达到的目的，患者一定要同意你进行这些医疗行为。【人像】所以这个就是接诊的要求，内容不多，但是这三项我们要做好了，不容易。不是把他停留在口头上，一定要落实要我们的行动中，在我们接诊病人的时候，切切实实要这样做。好，这个就是接诊的要求。第二我们来看一下，在你接诊前，你要做哪些准备呢？片花二 接诊前的准备【PPT4】实际上准备就两方面，一是环境的准备，第二是接诊用具的准备。环境的准备是什么呢？实际上作为一家医院，作为一个诊所，他在开业前，一定要建造一个良好的就诊环境。这个就诊环境，要求我们的诊室应该是明亮的。每一样物品都要摆放整齐，要整洁。室内的空气应该是新鲜的，同时还要注意，室内的温度，特别是在天气较冷的时候，我们怎么想办法保证室内的温度。让患者能够配合你进行体格检查。一定的湿度，这也是需要的。我们在接诊的时候，有的时候需要听诊，所以室内应该是安静的，它不能像商场，不能像超市，必须要安静，没有噪音。这是我们就诊环境的准备。【人像】 在我们接诊前准备中，很重要的内容就是一些接诊物品，或者说接诊用品的准备，这些准备一定要事先准备好，而不能在我们接诊过程中，让病人等一等，你跑到护士站，或者跑到库房去找这些用品这是不行的。最好我们是把这些用品呢，准备在一个诊疗盘中，我们端着这个盘子来到病人的面前，进行接诊。在这个诊疗盘中，要有什么物品呢？【PPT4】要有听诊器，血压计，手电筒，扣诊锤，压舌板，直尺，甚至还要包括纸和笔。这些我们都放在诊疗盘中，我们但端着这个盘子来到患者面前进行接诊。做每一项操作的时候，需要什么用品，我们就从诊疗盘中拿出什么用品就可以了。【人像】好，这个就是接诊前的准备，包括两个方面，环境的准备和接诊用品的准备。下面我们就要切入主题了，就要涉及到接诊了，什么是接诊，也就是接诊的话，涵盖什么内容呢？片花三 接诊内容【PPT5】接诊实际上是两个内容，很简单。第一就是问诊，对于医生来讲，我们将问诊又称作是病史采集。换言之，问诊和病史采集是可以划等号的。而护士需要不需要接诊呢，也需要接诊。护士询问病人的病史，这叫什么呢？在护理上，这叫做健康史评估。不管医生把问诊称作病史采集也好，还是护士把问诊称作健康史评估也好，实际上内容是一样的。这是第一个内容。第二个内容呢就是体格检查，体格检查呢，对于医生来讲，简称为查体，而对于护士来讲呢，这叫做什么呢？叫做身体状况评估。【人像】总而言之，我们是借助一些方法和工具对于患者的全身状况进行检查，这样子的话，以便于获得一些有意义的，也就有诊断意义的信息。所以你们可以看到，接诊的内容很简单，两部分内容，无论是大夫还是护士，都要进行，但是怎么才能做好接诊这项工作呢？也就是说，我们怎么才能问诊通过问诊获得我们需要的信息，或者我们体格检查，获得我们需要的阳性体征呢，这里头又是有学问的，所以下面我们把重点内容放在住院病人接诊上，也就是第四个问题，住院病人的接诊。片花四 住院病人的接诊【人像】作为住院病人来讲，这对我们医生来讲是正好一个很好的临床训练的过程，就是我们通过不断的接诊住院病人，不断的总结看书思考，这样子的话，丰富我们的医疗知识。所以我们要重视这个接诊，住院患者的接诊，这是一个基本功，作为一个刚刚从医学院校毕业的医生来讲，作为一个刚刚从护校毕业的护士来讲，我们首先要训练的是什么？对于住院病人的接诊。当我们多次的训练，多年的训练，熟悉了掌握了这样的话，再做门诊病人的接诊，或者急诊病人的急诊，也就方便了许多。【PPT6】好，我们现在就看住院病人的接诊，住院病人的接诊包括三个阶段，第一个阶段是导入阶段。第二个阶段是接诊的中期，接诊中期是很重要的一个阶段，那么第三个阶段就是接诊后期，这样子接诊病人包括这样三个阶段，我们现在分别来看，【PPT7】首先是导入阶段，导入阶段，我们采用一种什么样的方法来导入接诊呢？主要的就是交谈。所以你必须要先和患者交谈沟通，护士也是如此，也需要在你接诊病人的时候，做健康史评估的时候，先和患者交谈沟通。这个就是导入阶段。所以交谈是导入阶段的主要方法。也就是说在这个阶段，我们主要要做的就是和患者的交谈沟通，怎么开始交谈呢？我们在和患者打交道的时候，交谈的时候，不能说，上来就直接切入主题，一定要注意礼节，所以要先从礼节性的交谈开始，这个礼节性的交谈是什么？你可以先问候一下患者，然后你向患者做一下自我介绍，谈一谈你的职责，以及你这一次交谈的目的是什么？所以这个就是导入阶段，【人像】我们注意，在问候患者的时候，这一步你千万不要忽视了，当你态度和蔼可亲的先问候患者，无形之中就把你的距离和患者拉近了，这样子的话，患者他就没有太多的顾虑，愿意和你沟通交谈。也愿意向你倾诉，所以说从礼节性的交谈开始，这是接诊顺利进行的保证。好，这是导入阶段。就是我们要从交谈，特别是礼节性的交谈开始。导入阶段用一两分钟，就可以过渡到很重要的第二个阶段，这也就是接诊中期，【PPT8】接诊中期，我们要占用比较多的时间，这个时间有多少呢？如果你接诊的是一个住院病人的话，那起码要有三十分钟到四十五分钟的时间，那这段时间你都干什么？你首先要问诊，然后对患者进行体格检查。好，这样子的话，就牵扯到了我们问诊问什么？【人像】因为我也发现，有一些刚从医学院校毕业的医生，当他站在患者面前的时候，他有时候不知道问什么，所以这样子的话，就要求我们的医生也好，护士也好，在问患者病史的时候，一定要注意一下内容，不要遗漏，那么有什么内容呢？主要是七个方面的内容，所以我希望我们的医生，我们的护士在对病人进行问诊的时候，你在问诊前先静下心来想一想，你要问的内容有什么。当然你脑子好，你能记住，你可以在脑子里像过电影似的过一过，如果记不住，你可以写在你随身携带的小本上，在问诊的过程中可以参考着来提问。【PPT8】那问诊的内容一共是七个内容，首先我们要问的是什么？是一般项目，一般项目包括什么呢？像姓名，年龄，职业，住址，联系电话，民族，婚姻等等，这些都是一般项目。而我们在写入院病例的时候是需要的，这是你先要问的。很重要的一块内容就是问主诉现病史，所以你要把你很多的经历投入在主诉现病史的问诊上。我们肯定在问病人的时候，先是一个开放式的提问，这样引出病人回答的是主诉。【人像】什么是开放性的提问呢？比如说你问病人，你怎么不舒服？这就是一个开放性的提问，那患者呢，就会告诉你，我是发烧了，我还是胸痛了，我是咳嗽了，还是腹泻了，好，这样子的话，你这一个提问就让患者把他的主诉讲出来了。患者跟你讲的主诉，一定是他感觉总痛苦的一种感受，也是他这回来到医院就诊的最主要的原因。【PPT9】通过这个开放式的问诊，你获得了主诉。好，下面就是围绕着主诉进行七个要素的询问。有了主诉，我们就围绕主诉来进行询问，【人像】所以有的时候，我们在讲课也好，在考试也好，看到这个主诉和现病史是分开来打分，这是不合适的，主诉和现病史是分不开的。患者主要的就诊目的会谈出他的主诉，而我们下面在询问的七个要素就是围绕主诉来进行巡诊的，这七个要素我们一定要记住，而且这七个要素，在我们接诊病人，也就是问诊的时候，每一个病人都会涉及到，这都是一样的。那问有什么呢？这七个要素有什么呢？【PPT9】首先当病人谈出了他的主诉，您紧跟着就是一个针对性的提问了。紧跟着就是一个针对性的提问，那么这个针对性的提问是什么呢？你肯定先围绕主诉问了，几天了，或者多长时间了，所以这样子的话，你就问了患病的时间，是突然出现的，还是不知不觉中出现的，这是第一个要素。就是患者提出主诉以后，围绕主诉，你先问的就是患病的时间，也就是说患者出现这个症状到他就诊的时候的这个时间，这就是患病时间。同时你要问患者是突然出现的还是不知不觉中出现的。这是第一个要素。那第二个要素你要问的是什么？有什么原因么？这个就是病因和诱引。这是第二个要素。也就是说，我们尽可能的来了解一下这次患病跟他有关的因素是什么？【人像】比如说一个患者说我发热了，那你问他几天以后，你接着就会问，有什么原因么？患者可能会告诉你，前天我穿的衣服少了，变天了，这样子出现发热，好那么这个原因是什么？受凉。要是一个患者是腹泻来就诊，你问他，有什么原因么？患者可能会告诉你，我在私人的小摊上吃了什么东西了，那这样子的话，你可以看到，为什么会腹泻了，因为他禁食了不洁饮食。所以这是第二个要素，就是病因或者诱引。【PPT10】第三个要素就是我们进一步的围绕着主诉也就是这个症状来问症状的特点，或者说这个主诉的特点。怎么来理解？你比如说，我们要问什么？【人像】一个胸痛的病人来就诊，他说我胸痛，那我问完了时间和起病，问完了原因，我们就要问了，什么地方痛，这是部位，是一种什么样的痛，扎着痛，明着痛，丝丝拉拉的痛，闷痛，那是这是疼痛的性质，那么这个疼痛是两天了一直不缓解还是好一阵，犯一阵。那么如果是好一阵，犯一阵，那么这犯这一阵持续多长时间？是胸痛，这个胸痛疼的你怎么样？能忍不能忍，这是程度。我们怎么做这个胸痛能够缓解，或者怎么做这个胸痛能加重，还有症状也就主诉的这个主要症状，演变怎么样？疼痛持续不缓解，越来越厉害。还是逐渐逐渐减轻，这些就是症状的演变。【PPT10】所以你可以看到，第三个要素主要问的是什么？这个主诉的特点。围绕着这个主诉特点我们看看有没有部位的问题，有没有性质的问题，有没有持续时间，程度，缓解加重的因素，以及演变。【头像】 可能有学员会说了，那患者就诊不是胸痛，不是腹痛是发热呢？同样发热，当然我们不会去问他的部位，但是我们要问的，肯定这个发热的性质要问了，是高热，是中等度的热，是低热多少度？这个是我们要问的。那这个发热是烧了两天了，就一直是高烧不退还是有退的时候，那是上午烧还是下午烧，烧起来了持续多长时间？那是吃药就能缓解呢还是不管他就能退？在有这个发热，如果开始是低热，现在越来越高，这就是一个病情的演变，【PPT10】所以我们对于不同的主诉，在这个主要症状的特点这，我们有不同的询问方法，但是不管你是用的什么样的询问方法，问的是什么问题，主要围绕的就是部位，就是性质，就是程度，持续时间，还有怎么能缓解，怎么能加重，以及这个症状的演变。这是第三个要素。【头像】第四个要素我们要问的是什么？除了这个主诉以外，还有没有其他的症状，也就是说，还有没有伴随症状？什么是伴随症状呢？就是在这个主诉在这个主要症状的基础上，是不是又出现了一系列，是不是同时出现了，是不是又同时出现了一系列的其他症状？【PPT10】 比如说一个发热的病人，先发热，过了一天，两天，出现了咳嗽，咳痰，那这就是伴随症状。而作为伴随症状来讲，我们一定要问，因为这是鉴别诊断的主要依据，比如讲一个胸痛的病人来就诊，我们知道胸扩，我们知道胸腔这个部位，涵盖着很多系统的器官，有心血管系统的，心脏，血管，有呼吸系统的器官肺脏，还有消化系统的食道，所以这样子的话，为了鉴别，这个胸痛到底是心血管疾病引起的还是呼吸系统疾病引起的，还是消化系统疾病引起的，那这个伴随症状我们就要问，这个问，我们就要问了，可能患者就告诉你，有咳嗽，有咳痰，不在讲别的了。【头像】那这个我们就要怎么办，在询问的时候。我们就要采用为了鉴别诊断，我们要采用一些直接的选择性的提问，你比如说在你胸痛的时候，是有咳嗽，咳痰，那有没有心悸，有没有胸闷，有没有吞咽困难，泛酸，胸骨后烧热感等等，这样子的话，患者就会告诉你是有，还是没有。这些我们要想到，所以我们要问患者。这是第四个方面就是第四个要素是伴随症状。【PPT11】第五个要素，我们要注意问的就是具有鉴别诊断意义的阳性的或者阴性的病史，这些我们也要提问一下。发热的病人，有咳嗽，那我们可以问一问，有没有胸痛啊，左侧胸痛，右侧胸痛，有痰，痰是什么样的，有没有喘息等等。这是第五个要素，就是具有鉴别诊断意义的阴性的也好，阳性的也好，这些病史我们都要询问。这是第五个方面。【PPT12】第六个方面，就是要问诊治经过。特别是如果患者是刚刚出现病症就来就诊，这个可能是没有诊治经过，但是有一些患者可能这个主诉出现以后，他在家待了两天以后才来到你的面前，那这样子的话，你就要问问，在这次就诊前，他去过哪家医院，接受过哪些检查？进行过什么治疗？也就是说，用的是什么药？效果如何？这是诊疗经过，这是第六个要素，我们要问一下。【PPT13】第七个要素，对于住院病人来讲，我们还要问的第七个要素就是病程中的一般状况。病程中的一般状况包括什么呢？主要是睡眠，饮食，体力，体重的变化和大小便的情况。所以这样子的话，我们可以看到，对于问诊，也就是说，病史采集，或者健康史评估来讲，很重要的内容是在主诉现病史这，在主诉现病史这，我们开放性的提问，引出了主诉以后，围绕着主诉要进行七个要素的询问，【头像】这七个要素就是一我们先来回忆一下，第一个是什么？患病的时间和起病的急缓。第二是病因或者诱引。第三是主要症状的特点，这要询问的更多一些。第四伴随症状，第五具有鉴别诊断意义的，隐性的，和阳性的病史。第六诊治经过，最后是病程中的一般情况。一共是这七个要素，好，这样子话，我们可以看到，在我们问诊的时候，我刚才说了，有七项内容，第二项内容是主诉现病史，这是很重要的内容，那我们再往下看，【PPT14】第三项内容什么呢？就是既往病史，在既往病史，我们一般医院里头，要求医生在写既往病史的时候，要做系统回顾，就是说每一个系统，你都要写出有没有出现过没出现过，这些症状。这就从呼吸系统，循环系统，消化系统，这样往下去写。这是住院病例必须要写的，还有要问的，这个训练我们也是应该进行的，这主要的是什么呢？让你训练你有一个全面的思维过程，不要遗漏一些重要的过去曾经患过的一些疾病的病史。那么在这个既往史里当然我们还要注意呢，就是要写一写过去的健康状况，患过什么病，特别是与现病史密切相关的这种病史，一定要写出来，一个急性心肌梗死的病人住院，那么他既往有高血压病史，有糖尿病病史，这是必须要写出来的。第二要看看有没有药物过敏史，住院的病人我们一定要问，哪怕是青霉素皮试过敏，我们也要询问，并且要记录在病例上。受有没受外伤，做没做过手术，还有一些传染病以及输血史等等，这些我们都要询问。询问完了以后我们就按系统，一个一个系统的做回顾。【PPT15】 这是第三方面的内容。第四方面的内容是个人史。个人史呢我们要写一下，就是患者的社会经历，出生在哪，到过哪些地方，职业是什么，工作条件如何？特别我们还要注意的，就是患者有哪些习惯于嗜好。比如说有一些患者吸烟，你要写出来，并且还要标明一天是吸多少支，有多长的烟龄，饮酒，饮了多长时间，每天的量是多少？这些你都要写，这是个人史，第四个方面。第五个方面，女性病人要写的就是要问一下月经史，第六个方面是婚育史，【头像】在这我也要提醒一下大家，因为我们发现一些医生在写的时候，这个婚育史，他写一个患者男性。好象男性的患者他就不结婚，他就不没有孩子一样，这样写是不对的。所以你要写一写，不管他是男性还是女性，是不是已婚，育有几个孩子，身体状况如何？所以这个我们是要询问的，这是第六个方面婚育史。【PPT16】第七个方面，最后要问的就是家族史，特别是一级亲属，什么是一级亲属呢？父母，同胞的兄弟姐妹，以及子女的健康状况是什么样的。问家族史我们要特别注意，有与现病史有关的一些情况。这些我们都要做，好这样子的话，我们就把问诊，都问什么告诉了大家。【头像】问诊大家记住，训练，训练哪些内容，就是训练有七个内容。很重要的一部分内容是在第二部分也就是主诉现病史这部分，主诉现病史，我们围绕着主诉有七个要素要询问。所以在临床上，你要觉得你的记性不好，你先训练什么？你先训练主诉现病史，询问的七个要素是什么。然后再训练问诊的七个内容，经过反复的训练，成了一种习惯，在接诊病人的时候，就能很自然的来询问病人了，不用站在患者面前发楞，思考，耽误时间。【PPT17】 好，这是我们接诊问诊的时候，要掌握的内容。那么作为问诊来讲，我们也要注意一些技巧。要注意哪些技巧呢？首先你站在患者面前，你不要像审犯人一样的来审患者。一定要有亲和力，语言语速不要过快，语气不要过于猛烈，和缓一些，让患者感觉到你具有亲和力，一个问题，一个问题的来询问。这是第一点，就是我们要掌握的不要像审犯人这样来问患者病情。那么第二点，就是说我们在问诊的时候，要注意问诊的顺序和逻辑性，什么叫做问诊的顺序呢？我前面反复强调，我们问诊是问七个内容，而在主诉现病史这有七个要素要询问，所以你要问的时候呢，你一定注意，一个内容，一个内容的来询问。我们问完了一般状况，要询问的就是主诉，围绕主诉我们来问现病史，七个主诉一个一个来问，而不是说，你跳跃式的询问，问着半截现病史你跑去问个人史，或者又去问既往史，这都是不行的，所以你一定就按照这个问诊的七个内容，特别是主诉现病史的七个要素，你一项一项逐个问题逐个问题的来问，有的时候遇到这样的情况，患者告诉你的这个主诉不是一个症状，【头像】比如说他告诉你，我发热了，我还咳嗽，我有痰。好，那你怎么来问，你要一个症状，一个症状的来问。患者先告诉你，他先有发热，那好，你先把发热按照这个主诉现病史的七个要素，你先问完，问完了，患者告诉你，他再出现的是咳嗽，那么你就第二步，你围绕着这个咳嗽这个主诉，你围绕咳嗽这个主诉，根据七个要素来询问，最后患者可能又告诉你，我这两天又咳出痰来了，那么好，第三个主诉是咳痰，当你把咳嗽问完了，咳嗽的七个要素，问完以后，你来问，咳痰这七个要素。所以这样子的话你可以看到，什么叫做顺序，就是说一个症状，一个症状，根据患者症状出现的时间的先后，我们