对我国嗓音医学和言语疾病学中几个问题的认识.doc

对我国嗓音医学和言语疾病学中几个问题的认识自20世纪80年代以来，我国的嗓音医学和言语疾病学(speech pathology)已得到了较大的发展，但从各专业期刊所发表的文章和历次学术会议所了解的情况看，还存在一些问题和误区。现仅就几个问题谈谈笔者的认识，愿和同道们讨论。一、几个名词术语的概念1、言语和语言、发声和发音：语言(1anguage)代写论文是在不同的国家和民族所公认的和通用的符号来思考、记忆、表达意思、传递思想的交流工具，如汉语、英语、日语、法语、藏语、蒙古语等。在用同一种语言的同一个国家和民族中，又因地区不同而有不同的方言(dialect)，如北京、上海、广东话等。按其表达的不同方式，有口说语言、文字语言、肢体和表情语言、旗语、手语、电码、计算机语言以及音乐语言、图画语言等。“语言”一词一般指由语音、词汇和语法构成的口语和文字语言。言语(speech)是以语音(phonetic)为代码的口说的语言，是人类交流的主要工具。言语的产生首先是由肺呼出的气流冲击声门，使声带及其周围的空气振动产生嗓音(voice)，这种发出嗓音的生理过程称为发声(phonation)。嗓音经过咽腔、鼻腔及口腔的共鸣及腭、舌、齿、唇等构音器官的加工而形成有语义的语音，这个过程称为发音(articulation)。因此，“发声”和“发音”是不同的两个术语，“发声”是产生嗓音的过程，而“发音”是嗓音在声道中加工(主要是声母-辅音和声调的变化)成语音和有意义的口说语言即言语的过程。关于发声和发音的区别，顾瑞(2004)已有精辟论述。发音障碍也可称为“构音障碍(articulation disorder)”，是由于腭、舌、齿、唇等器官器质性病变或功能性病变造成，主要表现为辅音音素发不出或发音错误，如g、k和h、t和d、l和n、z、c和s、zh、ch和sh等，是口语的语音障碍，词义和语法正常。构音障碍和构语障碍(dysarthrosis)也不同，构语障碍是因神经系统损伤而致言语行为的运动范围、方向、速度、力量、时间等方面紊乱或不协调而出现的共鸣鼻音过重、韵律异常、发声困难等，表现为言语含糊不清晰，音调不规则地急剧变化而给人以怪声怪调的感觉，还可有咀嚼和吞咽障碍，这主要见于某些神经系统的病变如球麻痹、脑干和小脑病变、帕金森病、多发性硬化、肝豆状核变性等。语音的产生和听感知的关系：嗓音是言语核心代写毕业论文产生于声门的每一个声源音，都有一个频率最低而声强最大的基频(fundamental frequancy)和多个频率与其成整数倍而声强较其弱的谐音(harmonic)或称泛音(oveone)。正常嗓音基频男性为110130 Hz，女性为220250 Hz儿童则在340 Hz左右。但当声源音经过声道的共鸣(主要为泛音共鸣)和构音器官的加工，最后传至听器官系统的语音已大大改变了。正常传到听器官的言语音的频率范围为5003000 Hz，这就是纯音测听的语音频率。从上所述，对“言语疾病”的概念应包含发声障碍和发音(构音)障碍，因为言语应包含语音的产生一传递一听感知和理解，所以在此意义上说，言语障碍也应包含听觉障碍。例如，对聋哑儿的康复治疗，在使其残余听力复苏后对其进行听力补偿，并加上调动其视觉、触觉等感觉，训练其如何正确发声和构音，此阶段应为听力和“言语”训练。以后再逐渐训练其理解词句的意义，以及如何根据正确的词法和语法来用口语表达或说话，不但要能正确发出语音，还要能正确用口语交流。在此意义上说，最终的目的是听力和“语言”康复，当然加上书面语言的训练则更为完善。总之，正常的学习语言过程是从“听言语”和“说言语”开始的。口吃(stuttering)是言语节律异常而非发声障碍，因此也应归于言语障碍。语言障碍表现为对语言(包括口头和书面语言)的理解和表达功能障碍。当小儿患者语言能力的发育滞后于同龄儿童时，如无听力障碍，智能也无异常时称为特发性语言障碍，也称“语言发育滞后”。另外也可能是智力障碍、孤独症及脑损伤的表现之一。如果成人大脑损伤，大多数是左侧大脑半球受损，包括脑血管病变(卒中)、外伤、肿瘤、炎症等，则可出现各种类型的失语症。2“声”和“音”：国家自然科学名词术语审定委员会公布，代写硕士论文将过去一般习惯称为“噪音性聋”更名为“噪声性聋”(noise induced hearing loss，NIHL)。近年出版的书刊中也将“噪音”改称“噪声(noise)”，将“隔音室”改称“隔声室”(sound isolation loom)。“声”和“音”的意义是有区别的，汉英双解新华字典对“声”的解释为：声音(sound)，物体振动时所产生的能引起听觉的波。听力学词典对词条“ sound”的注译为：声，空气或其他介质中通过压力波传输的振动能量，是产生听觉的外在原因。现代英汉综合大辞典对“sound”辞条的解释中有：(声)音，发音；噪音，各种声音；听力的范围。因此，“声”的函义是指物体振动所产生能引起听觉的所有声音，包括噪声。而“音”在辞海中的解释为：声音，特指音乐的声音，礼记，乐记：“声相应，故生变，变成方，谓之音”；言语，信息；音节的简称。在相关的英汉词典中，除“sound”以外，其他关于声音的词汇有：“voice”已解释为说话声、嗓音等；“tone”则多解释为音调、全音、有独特音调的周期声单音、纯音。这些对“音”的解释均未包括非周期性声噪声，因此将“噪音”改称“噪声”是合理的，而隔声室是要隔绝包括噪声在内的声音，故应称为“隔声室”而非“隔音室”。3所谓“声门噪声能量(normalized noise energy，NNE)”：目前国内很多单位所采用的嗓音声学分析仪，多为上海泰亿格公司的嗓音分析软件DrSpeech，其中有一项检测项目称为“声门噪声能量(NNE)”。其英文缩写的全称normalized noise energy中并没有包含“声门”的意思。虽然病变的声带振动时可产生非周期性的声波噪声，但检测时是用传声器在口唇前采集声样，即在这个声样中应含有产生自口腔、咽腔等声道中的噪声，而不仅只有声门的噪声，因而近年发表的有些文章中，按英文全称译为“标准化噪声能量”，此译意也不确切，因“标准化”并不能代表来源于声门或声道的意思，含义模糊。该仪器设计创始者的解释是，该仪器设计的程序可使声道产生的非周期性声波滤去，而仅保留声门所产生的非周期性声波，因此“NNE”可称为“声门噪声能量”。在Hirano等设立此检测项目时，该项目名称的英文缩写为“NNEg”，全称为“normalized noise energy of glottis”。由此看来，该项目的名称应译为“标准化声门噪声能量”，英文全称则应该为“normalized noise。energy of glottis(NNEg)”或译为“glottal normalized noise energy(GNNE)”。二、关于嗓(发)音显微外科问题为提高手术的精确性，尽量避免或减少声带病变周围组织的损伤，最大限度地保证手术后的发声质量，自上世纪50年代末，出现了嗓(发)音显微外科(phonomierosurgery)，1962年Kleinsasser对这类手术技术的改进和推广作出了重要贡献，即在全身麻醉下，通过支撑喉镜用显微手术器械，在手术显微镜下进行精确的手术操作。至1982年和1991年又先后提出了外侧微瓣技术(1ateral microflap technique)和内侧微瓣技术(medial microflap technique)，这类手术自上世纪80年代初在我国开展以来，已有很大普及。因为是显微手术，因此除了应用显微手术器械在手术显微镜下进行外，还需双手操作方能完成，支撑喉镜的主要作用就是解放手术者持直达喉镜的手，使用双手进行手术操作。但近年一些发表的文章中，出现了所谓“显微喉镜手术”，即不用手术显微镜而用连接摄像系统的鼻内镜，在监视荧光屏下进行手术。这种手术方式需一手持鼻内镜，一手持手术器械操作，而单手作业如何能完成显微手术的切、剪、剥离、缝合等操作技巧?显然是不可想象的。如只能作拉、拽、扯等操作方式，又何以称之为“显微手术”。其实1990年德国Stroz公司已推出了电视显微喉镜(video microlaryngoseope)，即通过一个特制的连接电视监视系统的喉内镜，插入并固定于支撑喉镜的侧壁上，用监视器的放大作用代替手术显微镜，术者仍为双手操作，这才是真正的显微喉镜手术。1992年Wendler将频闪喉镜和手术显微镜偶合，在间接喉镜观察下，用特制显微手术器械进行手术，称为间接显微喉动态镜手术，但仍为单手操作，因此，对Reinke水肿及声带囊肿等不适合这种手术方法。三、关于嗓音质量评估和疗效标准对嗓音质量的评估，过去仅凭借喉科医生的主观听觉来评判，缺乏客观依据，也不能作定量分析，代写工作总结而且不同医生对不同患者的嗓音评估差异甚大。自上世纪50年代以后，随着电子计算机的发展，出现了嗓音客观的频谱分析仪器，可以检测嗓音的基频(f1D)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、谐噪比(HNR)、标准化声门噪声能量(GNNE)、最长声时(MPT)、共振峰等客观参数，并与各项参数的正常值进行比较作为嗓音异常的定量诊断和治疗前后的疗效标准，这在国内已渐被普遍运用。但仍有一些医生只采用主观印象来评估，降低了文章的科学性，当然，这可能是因为目前尚无力购置嗓音声学分析的仪器设备。在这种情况下，建议采用现已被国际公认的，而且已被多次证实和客观声学分析参数基本一致的嗓音的“主观听感知评估”的方法，并按Hirano1981年提出的GRBAS系统标准化。G(grade)为异常嗓音的总嘶哑度，R (roughness)为粗糙声成分，B(breathyness)为声门闭合不良的气息声成分，A(asthenieity)为对声音无力的感知，S(strathy)为过强用力发声的感知。这种方法对目前尚无条件购置计算机声学分析系统的单位来说应是可取的。不过采用这个方法的前提是评委必须积累对嗓音质量听评的相当经验。以上是我们看到的目前存在于我国嗓音医学和言语医学中常见的基本问题，应该引起从事嗓音言语医学工作和耳鼻咽喉科医生的足够重视，并在实践中逐步加深认识，提高嗓音专业的水平，并使之走上规范发展的道路