临证指南医桉中风初诊处方的用药分析.doc

临证指南医案中风初诊处方的用药分析【摘要】 通过对临证指南医案中风初诊处方录入，进行频数分析、相关性分析和聚类分析探索叶天士治疗中风的常用药物和配伍规律。频次分析结果显示枸杞子、天麻、石斛、归身、远志、人参、苁蓉、白术、熟地黄、牛膝、羚羊角、菊花、黄芪、茯苓等为常用药物。相关性分析与聚类分析结果显示了治疗本病常见的处方配伍规律。用统计学的方法定量分析叶天士的用药处方规律，有利于学习和研究叶氏治疗中风的用药，及其“阳化内风”的学术思想，处方配伍规律可以用于指导临床。 【关键词】 临证指南医案 叶天士 中风 药物配伍规律临证指南医案一书，为叶天士门人辑录叶天士临证积案而成。临证指南医案中风详细论述了中风病的病因、病机与治疗，在中风的论治方面有独到的见解。研究和挖掘叶氏关于中风的学术思想及其治病用药规律，对丰富中医理论，指导中医临床均有积极的意义。对临证指南医案的研究历来不乏其人，研究其用药规律对深入了解叶天士的学术思想有积极意义。纵观各家研究报道，对其用药规律只是描述性的分析。本文对其用药进行归纳和总结，在定量分析的基础上筛选有效单味中药，分析配伍规律。研究方法1.研究对象临证指南医案中风1篇中的32个病案，本研究仅纳入初诊的用药。因考虑到在治疗过程中，病情的发展，其证型可能会出现变化，治法方药也可能改变，所以不将复诊病案纳入其中。2.录入与分析方法对药名上存在的差异，按第六版中药学2教材进行规范化处理，如明天麻统一为天麻。各类成药如至宝丹、虎潜丸、人参丸、三汁膏、虎锁丸等均按单味药记录。将32个初诊病案的用药进行整理，各病案出现的药物名称进行标准化处理，统一编码。采用Excel录入数据，数据分析使用SPSS11.5进行。分别进行单味药的频次分析;出现频次较高的常用药物进行两两分析，采用Spearman相关分析计算相关系数，并作相关系数的显著性检验;对出现频次较高的常用药物进行探索性的聚类分析，采用系统聚类(Hierachical Cluster)的指标聚类(Q型聚类)，采用组间结联法(Between-group linkage),变量的距离测量采用欧氏距离。研究结果1.单味中药的频次分析共32个病案，共出现单味中药83味及5种药(三汁膏、至宝丹、阿胶丸、人参丸、虎潜丸)。出现频率30%的仅有一味;20%有7味;10%有10味。具体结果如下：以32个病案作为总频数，枸杞子出现频数为12次(频率为37.50%)，天麻9次(28.13%)，石斛、归身各8次(25.00%)，远志、人参、苁蓉、白术各7次(21.88%)，熟地黄、牛膝、羚羊角、菊花、黄芪、茯苓各6次(18.75%),炙甘草、五味子、石菖蒲、生地黄、蜜、附子各5次(15.63%)，元参、桑叶、麦冬、连翘心、橘红、桂枝、胆南星、大枣各4次(12.50%)，生姜、山萸肉、蒺藜、钩藤、茯神、丹皮、半夏、巴戟天各3次(9.38%)，至宝丹、天冬、首乌、生虎胫、桑寄生、牡蛎、火麻仁、桂圆、陈皮、白芍、白附子各2次(6.25%),竹沥、猪胆汁、栀子、蔗浆、郁金、羊肉、新会皮、小茴香、香附、犀角、煨姜、沙苑、三汁膏、三角胡麻、人参丸、秦皮、羌活、龙骨、菊叶、姜黄、黄柏、花粉、虎潜丸、黑豆皮、龟甲、干姜、防风、草决明、薄荷、柏子仁、白酒、阿胶丸、阿胶各1次(3.13%)。2.药物的相关分析对出现频次较高的14味中药，分析其两味药物的组合规律。结果显示，相关系数最高为0.714，经检验,共有13对药物的相关系数有显著统计学意义，均为正相关。它们分别是：枸杞与归身、枸杞与苁蓉、枸杞与熟地黄、枸杞与牛膝、枸杞与菊花、天麻与归身、石斛与远志、归身与白术、远志与熟地黄、人参与白术、苁蓉与熟地黄、白术与黄芪、熟地与牛膝。3.常用药物的聚类分析对出现次数4次的28味中药进行聚类分析。结合临床意义将其聚为8类，结果显示，可以有以下几种配伍规律：1、橘红、胆南星、石菖蒲、生地黄、元参、连翘心、羚羊角;2、麦冬、五味子、大枣、炙甘草、人参;3、附子、黄芪、白术、桂枝、远志;4、归身、天麻;5、蜜、熟地黄、牛膝、苁蓉、菊花、枸杞子，其中茯苓、石斛和桑叶各自归为一类。讨 论1.单种药物的频数在本次研究中，共录入叶天士临证指南医案中风初诊处方32个，83味中药与5味成药。前20味依次是：枸杞子、天麻、石斛、归身、远志、人参、苁蓉、白术、熟地黄、牛膝、羚羊角、菊花、黄芪、茯苓、炙甘草、五味子、石菖蒲、生地黄、蜜、附子。叶天士宗内经之旨，参以诸家之说，创立了“阳化内风”的著名理论。根据肝的生理和病理特点，以及五脏相互关系的整体观，指出了“阳化内风”的病机特点：肾虚水不涵木,脾虚木失培养，心虚子盗母气,血不濡肝，肺虚木无所畏,则肝风暗动不休。此乃脏虚而肝风内动，亦有肝风内动而波及它脏。在治疗上体现了滋肾缓肝熄风的治疗大法。在治疗上主要以养肝、平肝、熄风为主，通过滋阴、养血、平木、培土来熄风。笔者将频率最高的前20味药分析可见(详见表1)，补肝肾滋阴药物占了最大部分，其次为培土的药物，其次为养血活血，及清热平肝。其中石菖蒲为清热化痰类药物，而附子为温阳药，还有回阳救逆的药物。这体现了中风病中兼有痰热之象，临床时可以加用清热化痰的药物。而中风为内科急诊，或有阴虚阳脱之象，病急则当温阳以回阳救逆。表1、前20味药物的功效分类2.两两药物的相关性分析在前14味中药的两两相关分析中，我们发现枸杞与归身、枸杞与苁蓉、枸杞与熟地黄、枸杞与牛膝、枸杞与菊花、天麻与归身、石斛与远志、归身与白术、远志与熟地黄、人参与白术、苁蓉与熟地黄、白术与黄芪、熟地黄与牛膝，成正性相关，即常常相伴出现。枸杞为最高频率的用药，其味甘性平，归肝肾两经，补肝肾，为叶天士治疗中风的主药。枸杞与归身、牛膝相配，滋阴补肝肾，养血、活血，可用于肝肾亏虚兼有血虚、血瘀者，牛膝又能引血下行，引上炎的肝火下潜。枸杞与苁蓉、熟地黄，相须相济，滋阴补肝肾。枸杞与菊花相配，则为滋阴兼以平肝的经典组合。白术与归身、黄芪、人参均为补气药，可以相合使用，共同作用以培土熄风。熟地黄与苁蓉、牛膝相配，以滋润补肝肾。熟地黄与远志相配，可以补肝肾又能宁心安神，袪痰开窍。天麻与归身相配，天麻平抑肝阳，袪风通络，归身养血，两者相合达熄风通络的作用。石斛与远志相配，石斛除养阴清热，益胃生津外，尚有补肾养肝明目及强筋骨的作用，神农本草经云：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃。”为补中强肝肾的佳药，远志袪痰开窍，两药相用可通肾气，交通心肾。相关性高的药物相配均能体现出叶天士用药兼顾滋阴、培土、养血、平木的治疗原则。3.各类药物的聚类分析将前28味中药进行聚类分析，我们得到了以下8类药物，根据用叶天士“阳化内风”的理论与及治疗原则进行分析如下。第一类：蜜、熟地黄、牛膝、苁蓉、菊花、枸杞子，以滋阴补肝肾，降气潜阳药物为主，是叶天士治疗中风的基本药物。第二类：橘红、胆南星、石菖蒲、生地黄、元参、连翘心、羚羊角，本类药物以清热化痰药物为主，以清肝火，化痰，袪风。说明“肝阳化风”的治法在滋阴的原则中尚有清热化痰的部分。第三类：麦冬、五味子、大枣、炙甘草、人参，以补益收涩药物为主，培土以熄风，培金而平木。第四类：附子、黄芪、白术、桂枝、远志，以性温为主，这类药物在“阳化内风”的理论中看似不适用，我们认为可以用于中风的急性期阳脱之证，以回阳救逆。第五类：归身、天麻相配，天麻平抑肝阳，袪风通络，归身养血，两者相合起到熄风通络的作用。另外，茯苓、石斛和桑叶各自归为一类，我们可以认为这3味药物可以普遍地适用于各种证型。评 价本研究采用定量分析的方法对叶天士的临证指南医案中风初诊处方用药进行研究，分析叶天士用药特点和配伍规律，同时也能让我们深入地理解叶天士“阳化内风”的中风理论。本研究采用了基于客观，数据的研究方法，为古代医案的整理提供了一种思路。由于，古代医案往往存在着记录过于简略、药物术语使用不规范等问题，给统