本人总结的小儿科临床经验.doc

本人总结的小儿科临床经验东春杏菀应用中医治疗小儿外感发热的体会小儿外感发热系指外感风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”，及疫疬之气等外邪感染引起的发热。小儿脏腑娇嫩，气血未充，若风寒湿外袭，腠理为束，寒气外凝，阳气内郁，不能宣泄，正邪相搏，搏于卫则恶寒，搏于营则发热。故见恶寒、发热；暑热燥气，其性炎热，为阳邪，最易耗气伤阴，气伤则正虚，阴损则阳亢，阳亢则热作。症状有壮热、口渴、脉洪、汗多等症。另有疫疬之气，不同于六淫，它是指传染病的一种致病原因。临床常见的痄腮、疫疬、白喉、烂喉痧、霍乱、瘟疫等都属于疫疬病的范畴，这些疾病，都有发热症状的出现。辩证论治的方法和注意要点1 察病详于舌苔 舌为心之苗窍，最能反映正邪盛衰状态，故患儿一伸舌，病情即显八九。察舌有三不，即哭闹甚者不察，刚进食时不察，不宜反复久察。因小儿肌肤薄嫩，气血疾利，以上情况皆可致舌象变化。宜在平静状态下，动作迅速，以第1次观察结果为准。小儿外感发热，病多以邪实为主，大体舌苔之色泽反映邪的性质，厚薄反映邪的深浅，涨落反映邪的进退。然苔白未必属寒，白而干者亦热也，苔薄未必邪浅，薄而见底者已是阴伤，苔涨未必邪进，涨如松糕者湿将去也，故宜明辨。 2 辨邪分清主次 首先要辨清所有病邪。小儿外感发热，单纯一邪为患者少见，常见数邪合而为犯。有二邪相合者，如风寒、风热、湿热、热毒、暑湿、寒包火等；有三邪相合者，如风寒湿、风痰热等，甚至有风湿暑痰疫五邪相合者（暑温病），都要-一辨清，莫使遗漏。有时病史不能直接反映诸邪，易造成错觉。如症见感冒之后，先有发热咽痛，流涕咳嗽，继而腹胀纳少，便干口臭，舌红苔腻，似表热入里之胃热证，其实是外感风热之后，使肺气闭郁、大肠积滞，致食积、湿滞、热生，如察不明则食积漏矣！ 其次要辨明主邪次邪。诸邪合犯，可有一邪为主。其中起决定作用，左右其它诸邪，影响疾病发展转归者即为主邪。此邪可以携其它邪为患，如风邪，携寒、热邪而成风寒、风热。可以在病程中出现，而导致其它病邪结而不解，如上症食积。有隐而不现者，如夏季感冒，发热身重、口渴纳少、汗出不解、苔腻脉洪者，患儿并无明显受热中暑史，因病在夏季，暑多夹湿，暑为主邪。辨证时只有分清邪之主次，才可抓住治病的钥匙。 3 治法重在分解 小儿外感发热，其邪合而为患，故治必分之。意即分解主邪，使次邪孤立。其法之妙，在于重点攻击主邪，主邪去，则其它诸邪随之而解。此法古已有之，清叶天士治湿温病，倡导分利湿热，“使湿与热孤”，则湿去热亦解。在临床上，风寒、风热之表证以疏风为主，通过疏风使腠理开泄，寒热亦随之而散；风热毒结于喉致乳蛾肿痛，解毒为先，毒去则热散肿消；前述之食积湿滞热生之证，理当消导为主，积化则湿消热退。故分解的关键，在于辨证时要找准主邪，然后以重药攻之，必然有抽丝之效。 4 遣药功于迅猛 小儿之体，发病容易，变化迅速。其外感发热一证，邪实为主，故治当求速，不可令邪气留恋，招致传变。今主邪已明，以猛药攻之，其去必速。组方以分解主邪之药为君重用，余臣药佐使，宜精良简洁，使主次分明而无拖泥带水。如疏风之剂，用荆芥、薄荷；解毒之剂，用青黛、黄芩；利湿有竹叶、滑石；消导有神曲、莱菔子。若是疫疠之毒，则非安官牛黄丸、至宝丹等峻猛之剂不解。一般剂量为常量的1.251.5倍，不怕伤正。其理有三：小儿脏气清灵，容易康复；若是邪盛，其伤正当比药速，攻邪即扶了正；中病即止，邪去即要着手调理脾胃。所以重药分解主邪，可放胆用之。 5 善后勿忘脾胃 重药攻邪，伤正在所难免。且小儿之体，脾常不足，易受邪实所伤，热病之后，常见气阴受伤，脾胃虚弱，故善后还宜小心调理脾胃，恢复气阴，以求全效。调理之法，总在扶脾气和养胃阴。一般用太子参、麦冬、五味子、玉竹、麦芽等；若湿热病后期，则用扁豆、白术、太子参、粳米、神曲等；胃纳差者以异功散，汗多者以玉屏风散，面色苍白者用四君子汤加升麻、川芎等。伤风发热 小儿腠理不密，表卫不固，外感风寒，风伤于卫，寒伤于营，风寒阻闭肌腠，卫阳被遏，营气不和，且肺和皮毛，表卫受邪，肺气则失宣，故临床症状有：发热、恶寒、头痛、鼻寒、喷嚏、流涕、咳嗽、脉象浮、舌苔薄白、指纹浮红。夫小儿为“纯阳之体”，最易化热。故伤风虽有风寒、风热之分，但风寒失治、误治迅即化热而为风热。因此治疗小儿伤风发热，应以辛凉解表为主。施用祛风汤：生石膏30g，双花10g，薄菏6g，杏仁10g，连翘10g，蝉衣6g，一枝黄花10g，钩藤5g、青黛3g、莱服子3g。水煎服。流清涕者去银花、连召、薄荷，加荆介3g、防风3g本方是以辛凉药为主的一个方剂，主要治疗小儿风热发热。方中生石膏味辛甘，其性寒。辛主散，入肺胃，走肌表而解肌退热，治壮热，烦渴，肺热咳喘；双花、青黛、连翘、薄荷清热解表；杏仁宣肺止咳，蝉衣、钩藤疏风清热，镇惊安神。因小儿伤风最易夹痰夹惊，故用莱服子、蝉衣化痰、镇惊。伤暑发热暑为火热之邪，伤人最速，内灼阴液，蒸腾营血，逼津外泄。汗出过多，往往导致气阴两伤。小儿为“稚阴稚阳”之体，夏季不耐炎热，暑气外袭，则肺卫乃伤。故症见：高热，尿多，口渴，多饮，烦躁不安，头晕身困。不思饮食，口干，舌红，舌苔薄黄，脉象滑数，指纹浮紫。治以清暑益气、养阴生津为主。处以清凉饮（马先生临床经验方）：芦根30g，鲜生地15g，佩兰10g，生石膏30g，黄芩6g，双花10g，香薷6g，生白芍10g，六一散10g。水煎服。本方用芦根为主药，芦根味甘性寒，功能清热养阴，除烦解渴；暑邪最易伤阴，故佐以石膏、鲜生地、白芍泻火滋阴；中医学认为“六淫为害，以火为最火盛者为之毒，故善治毒者，必治火也。是以解毒之药必治火，治火之药亦解毒。”故用双花、黄芩以除火毒之气；“暑多兼湿”，香薷、佩兰解暑辟浊，醒脾化湿。治暑之剂，当清心利小便，故用六一散通利小便，使暑湿之邪从下排出。病案举例：陈某某，女，一岁七个月，2004年8月6日就诊。患儿高热不退已三天，咳嗽、不食、腹胀满、大便不干。曾使用多种抗生素，退热药效果欠佳。检查：体温391，指纹红紫，脉象浮数，舌质红，舌苔薄白，心肺(-)、肝脾(-)。此乃暑热伤及肺胃，肺燥则咳，胃热作胀则不食。宜清暑润肺，佐以和胃之法治疗。处方：生石膏30g，芦根30g，薄菏45g，连翘9g，鱼腥草9g，金银花9g，苏叶45g，佩兰 6g，银柴胡8g，生姜一片。上十味，水煎服三剂。二诊：服后微汗出，高热即退，体温365，诸症若失。肺炎发热外感风邪或病毒，风热犯肺，或寒郁化热，热烁肺阴，肺失清宣。正如幼科秘诀所说：“咳嗽属肺，风热郁于肺则生痰。”痰热壅盛，阻于气道。故临床常见发热、咳嗽、气急、鼻扇、烦躁、喉中痰鸣等症。小儿肺炎虽有风寒闭肺、风热闭肺、正虚邪陷与正虚邪恋等不同类型，但临床常见的肺炎发热以风热闭肺为最多。治法：清热宣肺，祛痰止咳。泻青丸加减：羌活6g，防风6g，生石膏30g，胆草6g，枳壳6g，杏仁10g，枝子4g，前胡10g，木蝴蝶2g，川贝母4g、大黄2g、青黛3g、川芎3g、薄荷4g、荆介4g。水煎服。痢疾发热小儿下痢系因外感湿热疫毒、饮食不洁或过食生冷油腻所致。内经云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”痢疾多在夏秋季节传染流行，因暑湿热毒侵于肠胃，湿热郁蒸，肠胃之气血因而被阻，以致传导失常，湿热下注，而成痢疾。临床症状有：发热，烦躁，腹痛，腹泻，大便次多，有黏液脓血，黑色后重，下坠便急，严重者常见壮热，呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐，面色青灰等中毒现象，治法：清热解毒、理气导滞。处以芍苋汤(笔者临床经验方)：马齿苋15g，双花10g，生白芍10g，槟榔6g，陈皮4g，广木香3g，黄芩6g，水煎服，白糖为引。壮热、神昏、呕吐者，按西医对症治疗。本方中马齿苋、双花、黄芩清热解毒，善治下痢脓血；槟榔消积导滞，生白芍和胃止痛；陈皮理气健脾；广木香行气导滞，并有健胃杀菌功效。烂喉痧发热烂喉痧属于疫毒范围，现代医学称为“猩红热”。本病多由于肺胃蕴热，外感疫毒时邪，热毒上冲咽喉，则咽喉红肿烂痛；疫毒之邪侵入肺胃，与肺胃之热相搏，则发热，头痛，呕吐；疫毒外泄于肌肤，则发出红痧，瘙痒；热毒炽盛，重灼营血，则见舌色红绛，故临床特征是突然高热，咽喉红肿疼痛，全身出现弥漫性红色痧疹，压之退色，伴有环口白圈，舌质红绛，舌面有小颗粒突起，如杨梅状，故称“杨梅舌”，疹退后皮肤有脱屑。本病疫毒内陷可引起咳喘，喉腐，昏迷，心悸，惊厥，水肿(肺炎、心内膜炎、肾炎)等病。因此应认真观察治疗。治法：清热解毒，利喉透邪。施用青鱼石连汤：大青叶10g，鱼腥草15g，生石膏30g，双花15g，连