五、管道工程验收表格(57).doc

3、管道工程验收资料用表单位（子单位）工程质量竣工验收记录C10-3 单位工程名称编号G0-1结构类型工程造价 万元施工承包单位技术负责人项目经理项目技术负责人开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经核定符合规范要求 项经核定不符合规范要求 项 3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项共抽查 项，符合要求 项经返工处理，符合要求 项4观感质量验收共核查 项，符合要求 项不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）总监理工程师 年 月 日（公章）单位负责人 年 月 日设计单位接收单位 邀请单位（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 C10-4 单位工程名称编号G0-2施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更通知单、工程洽商记录（技术核定单）2工程定位测量、交桩记录、放线、复核记录3施工组织设计、施工方案及审批记录4原材料出厂合格证及进场检（试）验报告5成品、半成品出厂合格证及试验报告6施工试验报告及见证检测报告7隐蔽工程验收记录8施工记录9试验记录10工程质量事故及事故调查处理资料11分项、分部工程质量验收记录12新材料、新工艺施工记录检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 C10-4 单位工程名称编号G0-2施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件。2施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、伤口）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道环形变形检测；不开槽施工土层加固、支护施工变形等检测；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性测试、地基处理检测。3结构安全和使用功能性检测水压试验记录给水管道冲洗消毒管道位置及高程浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量混凝土结构管道渗露水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备调试；阴极保护系统调试；桩基动载、静载试验。4施工测量控制桩（副桩）、永久（临时）水准测量复核；施工放样复核；竣工测量5施工技术管理施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；工程会议纪要；施工日记6验收记录验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽工程验收记录。7施工记录接口组对拼接、焊接、栓接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；焊条烘焙及焊接热处理；防腐层及补口补伤等。8竣工图检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 C10-5 单位工程名称编号G0-3施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人1压力管道水压试验记录（无压力管道严密性试验记录）2给水管道冲洗消毒记录3阀门安装及运行功能调试报告及功能检测4其他管道设备安装能调试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、冻强度试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动载或静载试验报告13混凝土结构管道渗露水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程观感质量检查记录 C10-6 单位工程名称编号G0-4施工单位序号项目抽查质量状况质量评价好一般差1管道工程管道、管道附件、附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结果6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝(变形缝)10进、出洞口11工作坑（井）12管道线性13附属构筑物14抽升泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评价检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录C9-3 单位工程名称编号G0-5施工承包单位质量负责人项目经理技术负责人专业承包单位专业承包单位负责人专业承包项目经理专业承包单位技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位评定结果验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收结论专业承包单位项目经理 年 月 日施工总承包单位项目经理 年 月 日勘察单位项目负责人 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 分项工程质量验收记录C9-2 单位工程名称编号G0-6施工承包单位检验批数项目经理技术负责人专业承包单位专业承包单位负责人专业承包项目经理 检验日期序号检验批名称及部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收意见 说明：检查结论项目专业技术负责人 年 月 日验收结论监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 检验批质量验收记录（通用）C9-1 单位工程名称编号分项工程名称验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1234567一般项目123456789平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日检验批附表（通用）C9-1 单位工程名称编号分项工程名称验收部位外观检查情况：检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-1-顺序号分项工程名称沟槽开挖与地基处理验收部位0+000-0+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.1条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1原状地基符合设计要求及规范规定2地基承载力3地基处理时的压实度、厚度一般项目1槽底高程土方202石方+20，-2003槽底中线每侧宽度不小于规定4沟槽边坡不陡于设计规定平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽支护检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-2-顺序号分项工程名称沟槽支护验收部位0+000-0+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1支撑方式符合设计要求2支撑材料3支护结构的强度、刚度、稳定性一般项目1横撑要求符合设计要求2支撑构件安装要求3支撑后，沟槽中心线每侧净宽要求4钢板桩轴线位移505垂直度1.5%平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽回填(刚性管道、路基外)检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-3-顺序号分项工程名称沟槽回填（刚性管道、路基外）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（%）12345678主控项目1回填材料符合设计要求2回填外观要求3石灰土类垫层93（95）4胸腔部分管侧87（90）5胸腔部分管顶以上500mm（872）6其余部分（90）或按设计要求7农田或绿地范围表层500mm以内符合规范规定一般项目1回填表面质量符合规范规定2回填时管道及附属构筑物要求平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填(刚性管道、路基内)检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-4-顺序号分项工程名称沟槽回填（刚性管道、路基内）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（%）12345678主控项目1回填材料符合设计要求2回填外观要求3石灰土类垫层93（95）4胸腔部分管侧87（90）5胸腔部分管顶以上250mm（872）6由路槽底算起（mm）800主：95（98）次：93（95）支：90（92）7800-1500主：93（95）次：90（92）支：87（90）8150087(90)一般项目1回填表面质量符合规范规定2回填时管道及附属构筑物要求平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填(柔性管道)检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-5-顺序号分项工程名称沟槽回填（柔性管道）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（%）12345678主控项目1回填材料符合设计要求2回填外观要求3柔性管道的变形率4管底基础90管道有效支撑角范围95管道两侧95管顶以上500mm管道两侧90管顶以上500mm管道上部852管顶500-1000mm90一般项目1回填表面质量符合规范规定2回填时管道及附属构筑物要求平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日管道基础检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-1-顺序号分项工程名称管道基础验收部位0+000-0+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.1条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1原状地基承载力符合设计要求及规范规定2混凝土强度3砂石基础的压实度一般项目1垫层中线每侧宽度设计值2高程30（0，-15）3厚度设计值4混凝土基础平基中线每侧宽度+10，05平基高程0，-15平基厚度设计值管座肩宽+10，-5管座肩高20土(砂及砂砾)基础高程30（0，-15）平基厚度设计值土弧基础腋角高度设计值平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为无压管道高程允许偏差，括号外数字为压力管道高程允许偏差。钢管接口检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-2-顺序号分项工程名称钢管接口验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2接口焊缝坡口3焊口错边4焊口焊接质量5法兰与管道接口一般项目1接口组对时纵、环缝位置设计值2组对前表面30（0，-15）3不同壁厚管节对接设计值4焊缝层次+10，05法兰中轴线与管道中轴线的偏差1（2）6连接法兰的平行度不大于法兰外径的0.15%，且不大于2mm7螺栓中心的允许偏差5%孔径平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为Di300mm允许偏差，括号内数字为Di300mm允许偏差。钢管内防腐层（水泥砂浆防腐层）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-3-顺序号分项工程名称钢管内防腐层（水泥砂浆防腐层）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2水泥砂浆抗压强度一般项目1裂缝宽度0.82裂缝沿管道纵向长度管道的周长，且2.0m3平整度24防腐层厚度+2（3/+4，-3）5麻点、空窝等表面缺陷的深度2（3/4）6缺陷面积500mm27空鼓面积不超过2处，且每处10000mm2平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为Di1000mm允许偏差；括号内数字/以上为1000Di1800mm允许偏差，/以下为Di1800mm允许偏差。钢管内防腐层（液体环氧涂料内防腐层）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-4-顺序号分项工程名称钢管内防腐层（液体环氧涂料防腐层）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2表面质量一般项目1干膜厚度200（250/300）2电火花试验漏点数3（1/0）34567平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为普通级允许偏差；括号内数字/以上为加强级允许偏差，/以下为特加强级允许偏差。钢管外防腐层检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-5-顺序号分项工程名称钢管外防腐层验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50