肺源性心脏病19566.ppt

慢性肺源性心脏病 chronicpulmonaryheartdisease 成都军区昆明总医院呼吸内科刘翱 一 概述 定义 肺组织肺血管病肺结构和功能改变胸廓疾病肺A压 右心室受累肺心病 二 病因与发病机理 一 病因 1 支气管与肺部疾病 肺气肿占80 90 2 胸廓运动障碍性疾病 胸膜粘连 脊柱畸形 3 肺血管疾病 结节性动脉炎 各种栓子 肺栓塞4 其它 二 发病机理 1 肺动脉高压形成 右心受累 肺心病 1 缺氧性肺小动脉痉挛 狭窄 2 毛细血管床减损 肺气肿 肺动脉高压 3 血液粘滞度 及血容量 4 肺血管重构肺循环阻力 右心负荷 右心肥大 肺心病 三 临床表现 椐有无心肺衰竭分代偿期失代偿期 一 代偿期 1 原发病表现 慢支 肺气肿表现 2 心室肥大表现 剑突下心尖搏动 三尖瓣区收缩期杂音 P2亢进 肺动脉高压 二 失代偿期 诱因 呼吸道感染 不适当的镇静剂 1 呼吸衰竭 型 型 1 缺氧 气短 紫绀 心慌 胸闷 HR 重时 烦躁 失眠 兴奋 瞻妄 昏迷 肝 肾功能损害 2 CO2 高碳酸血症 表浅血管 多汗 球结膜水肿 扑翼样震颤 头痛 嗜睡 昏迷 精神症状 肺脑 呼吸功能不全分级 级 轻度 中度劳动呼吸困难 轻紫 级 中度 轻度劳动呼吸困难 中紫 级 重度 静息时也呼吸困难 重紫 肺脑分级 轻型 神志恍惚 淡漠 嗜睡 精神异常 无神经体征 中等型 半昏迷 瞻妄 躁动 肌肉轻度抽动 重型 昏迷或抽搐 结膜充血 水肿 多汗或视乳头水肿 对各种刺激无反应 瞳孔 上消化道出血 休克 DIC 2 心衰 右心衰 心慌 气短 心率 下肢浮肿 腹水 颈V回流 此外尚有 肝肾功能 水电解质紊乱 消化道 DIC 休克 心率失常 四 实验室检查及辅助检查 一 X ray 1 右肺下A干扩张 横径 15mm右肺下A干与气管横径比 1 07或动态观察较原右肺下A增宽2 0mm2 肺A段凸出或高度 3mm3 中心肺动脉扩张 外周分支纤细 鲜明对比4 右前斜位45 圆椎部凸出或推高 7mm 5 右心室增大 以上一项即可诊断 二 ECG 1 主要条件 1 平均电轴 90 2 重度顺钟向转位V5R S 1 3 aVR R S或R Q 1 4 RV1 SV5 1 05mV 5 V1 V3呈QS Qr qr 与心梗鉴别 6 肺型P波 2 次要条件 1 肢体导联低电压 2 右束支传导阻滞以上一项主要条件可诊断二项次要条件为可疑 三 超声心动图检查 1 主要条件 1 右心室流出道内径 30mm 2 右心室内径 20mm 3 右心室前壁的厚度 5 0mm 4 左 右心室内径比 2 5 右肺动脉内径 18mm或肺动脉干 20mm 6 右心室流出道 左心房内径比 1 7 肺动脉瓣曲线出现肺A高压征象 2 参考条件 1 室间隔厚度 12mm 转幅 5mm或呈矛盾运动征象 2 右心房增大 25mm 3 三尖瓣曲线DF EF速度增快 E峰呈高尖类型 或AC间期延长 4 二尖瓣前叶曲线幅度低 CE 18mm CD段上升缓慢 延长 呈水平位或有EF 速度减慢 90mm 秒 以上具备二项条件 其中必具一项主要条件 可诊断肺心病 四 血气分析 判断呼吸衰竭 酸碱失衡 1 呼吸衰竭 海平面 静息 空气 PaO26 7Kpa 50mmHg 型 PaO26 7Kpa 50mmHg 危重 如PaCO2 至10 7Kpa 80mmHg 者 昏迷 肺脑 2 酸碱失衡 呼酸多见吸酸 代碱 治疗不当 利尿 呼吸机 激素 大量GS 低K 呼酸 代酸 严重 3 血Rt RBC Hb 血粘度 合并感染时WBC N 五 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 原发病 基础 2 肺动脉高压 右室肥大 依据 实验室辅助检查 3 右心衰4 除外其它心脏病 先心病 风心病 冠心病等 5 心 肺功能诊断 二 鉴别1 冠心病 心绞痛病史 左心大及衰竭 EGE ST T改变 无缺氧及二氧化碳增高 2 冠心合并肺心病 1 长期高血压史 心绞痛及心梗史 2 左室大 动脉瓣区SD EGE有心梗图形 肺P 轴正常或左偏 有左束支病变 3 风心二狭 有右室大 伴杂音 风湿热史 右室大伴左房大 血气正常 六 治疗 一 缓解期治疗 重点 防治呼吸道感染 治疗原发病 1 呼吸操 气功 太极拳2 IF ITF 气管炎菌苗片 二 急性期治疗 1 呼吸衰竭治疗 1 控制感染 指征 发热 咳痰 量多 脓痰 WBC 原则 早期 足量 联合 静脉 2 通畅呼吸道 改善通气功能 湿化气道 雾化吸入 环甲膜穿刺滴入NS 200 300ml 日气管插管 切开 支扩剂祛痰剂 3 增加通气量 呼吸兴奋剂 可拉明 山梗菜碱iv im 呼吸机辅助呼吸或控制呼吸 2 心衰治疗 治疗呼衰是重点 重者可用利尿 强心剂 1 利尿 减轻右前心负荷 原则 小剂 间歇 联合 防止 血浓缩 血流阻力 痰粘稠 电解质紊乱 低K 2 血管扩张剂 动脉扩张剂 本酚妥拉明10 20mg VD动静脉扩张 硝善钠25mg VD静脉扩张剂 硝酸甘0 3OP 25mg VD注意血压 3 增强心肌收缩力 增加心排量 易中毒 原则 小剂量 短效 快速型 注意电解质 3 纠正心律失常 原因 感染 缺氧 高CO2 电解质紊乱 酸碱失衡 洋地黄过量 氨茶碱 纠正以上原因 多可纠正 非洋地黄所改可用 西地兰 房性 利多卡因 室性 4 纠正酸碱及电解质紊乱 1 呼酸 不补碱 2 呼酸 代碱 补K Ma2 3 呼酸 代酸 NaHCO3 三 并发症及治疗 肺性脑病酸碱失衡及水电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC 1 肺脑治疗 重点 改善呼吸功能 控制高CO2 纠正缺氧 1 控制脑水肿 脱水 20 甘露醇 100 200ml50 GS 50 100