胫骨平台骨折的分型与治疗ppt课件.ppt

胫骨平台骨折的诊断与治疗 1 Schatzker分型的治疗 骨折的诊断分型 解剖特点及受伤机制 骨折的治疗 讨论总结 目录 2 解剖特点 胫骨的上端向两侧扩展成内 外髁髁 两平台中间是一条不规则的隆起 称为髁间隆起 在这个髁间隆起的前后存在着两个粗糙的压迹称为前 后髁间切迹 其上是交叉韧带与半月板的附着处 外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集 骨支撑力相对较弱 暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时 膝外侧容易遭受侧方暴力 故多见发生外侧平台骨折 3 解剖特点 解剖特点 胫骨平台上面观剖特点 4 解剖特点 解剖特点 胫骨平台前侧观剖特点 5 解剖特点 解剖特点 胫骨平台后侧观剖特点 6 解剖特点 解剖特点 胫骨平台外侧观剖特点 7 解剖特点 胫骨平台内髁大 关节面凹陷 简称为大 低 凹 比外侧平台坚固 外侧髁相对较小 关节面稍凸 简称为小 高 凸 胫骨关节面有10 15 的后倾 膝关节解剖轴线有7 外翻角 故外侧平台容易骨折 胫骨结节在关节面下约3cm处 胫骨近端外侧为Gerdy结节 有髂胫束附着 8 受伤机制 胫骨平台骨折常为高能量损伤 胫骨平台骨折的40 60 为道路交通事故伤 以前命名为保险杠骨折 bumperfractures 老年骨质疏松者 微小暴力即可导致胫骨平台骨折 损伤机制有内外翻应力 轴向应力 低能量损伤劈裂 压缩 高能量损伤劈裂 粉碎 9 受伤机制 外翻应力外髁骨折垂直压力T型 Y型骨折内翻应力内髁骨折轻微创伤老年人 骨质疏松 高能量伤中青年 10 诊断分型 11 Hohl分型 型 轻度或没有移位 型 局限塌陷 型 劈裂伴塌陷 型 内侧胫骨髁的骨折 整个髁塌陷 型 同时累及两个髁 伴显著粉碎骨折 12 AO分型 A型 关节外骨折 Al关节外骨折1腓骨头2胫骨结节3交叉韧带附着点A2关节外骨折 干骺端简单1冠状面斜形2矢状面斜形3横断A3关节外骨折 干骺端粉碎1完整楔形2粉碎楔形3复杂骨折 13 AO分型 B型 部分关节内骨折 B1部分关节内骨折 简单劈裂1外侧关节面2内侧关节面3斜形 累及胫骨嵴及一侧关节面B2部分关节内骨折 简单压缩1外侧完全压缩2外侧部分压缩3内侧B3部分关节内骨折 劈裂 压缩1外侧2内侧3斜形 累及胫骨嵴及一侧关节面 14 AO分型 C型 完全关节内骨折 C1完全关节内骨折 关节简单 干骺端简单1轻度移位2单髁移位3双髁移位C2完全关节内骨折 关节简单 干骺端粉碎1完整楔形2粉碎楔形3复杂骨折C3完全关节内骨折 粉碎l外侧2内侧3外侧加内侧 15 关节镜下分型 简单骨折 1 裂纹型2 边缘型3 裂隙型4 塌陷型 双击添复杂骨折加标题文字 5 劈裂型6 粉碎型7 胫骨棘骨折8 合并骨折 双击添加标题文字 复杂骨折 16 三柱分型 将横断面分为内 外 后三柱 以胫骨嵴中点为中心 两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴 向前延伸至胫骨结节前缘 以此分为三柱 1 零柱骨折2 内侧柱骨折3 外侧柱骨折4 后侧柱骨折5 双柱骨折6 三柱骨折 17 Schatzker分型 I型 单纯边缘或外侧平台劈裂骨折 无相关关节面压缩 型 外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折 型 单纯的外侧平台压缩性骨折 型 内侧胫骨平台骨折 可以是劈裂或劈裂压缩骨折 V型 双侧平台骨折 可以有不同程度的关节面压缩和平台移位 VI型 胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折 18 Schatzker分型 I型 单纯边缘或外侧平台劈裂骨折 无相关关节面压缩 如果存在移位 常伴有外侧半月板撕裂 多发生于较年轻的病人 19 Schatzker分型 型 外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折 多见于40岁以上的病人 20 Schatzker分型 型 单纯的外侧平台压缩性骨折可累及关节面的任何部分 但常局限在中央或外侧平台 关节面的后外侧压缩常常会造成关节的不稳定 21 Schatzker分型 型 内侧胫骨平台骨折可以是劈裂或劈裂压缩骨折常由内翻和轴向压缩应力引起 较外侧平台骨折少见 常由较大暴力引起 关节严重受损 关节面压缩 粉碎及严重分离 常有膝关节脱位 同时伴有严重的软组织损伤 血管神经损伤和筋膜间室综合征 腓总神经和腘动脉损伤发生率较高 预后较差 22 Schatzker分型 V型 双侧平台骨折可以有不同程度的关节面压缩和平台移位术前应仔细评估软组织及血管神经的状况 其预后与关节面损伤程度有关 23 Schatzker分型 VI型 胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折 其关节受损严重 属高能量损伤 软组织损伤严重 常为脱套伤 24 影像学检查 影像学检查 X ray CT 三维CT重建 MRI及造影 25 X ray 需拍摄前后位 侧位 双斜位 胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜10 15 故拍摄前后位X线片时 应使所投照的射线束向尾侧成角10 15 以便更好地观察胫骨平台的情况 为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位x线片 26 CT CT根据X线片的分型结果与参考CT扫描后的再分型之间往往存在差异 如图X ray诊断为Schatzker分类 I型 经CT检查后更正为Schatzker分类 型 27 三维CT重建 研究表明 X线片与螺旋CT三维重建在诊断正确率上差异无显著性意义 但是在分型诊断上差异却存在显著性意义 螺旋CT三维重建对胫骨平台骨折分型的准确率更高 28 MRI及血管造影 高能量损伤所致的胫骨平台骨折常伴发半月半 交叉韧带 内外侧副韧带 动脉等软组织损伤 通过MRI检查可对病情有更全面的认识 通过动脉造影 可以明确血管损伤情况 29 治疗原则 1 任何关节不稳的胫骨平台骨折 均需行切开复位内固定 2 切开复位 最大程度恢复关节面的平整 3 稳定的骨折固定和关节面解剖复位是关节软骨再生必需的 4 因软组织因素或其他因素不能行切开复位固定时 骨骼牵引和早期关节活动是必需的 同时尽量恢复下肢力线 为后期重建关节打下基础 30 治疗方法 治疗方法 保守治疗 石膏支具牵引 关节置换 TKA 内 外固定 LISS LCPllizarov技术 张力 应力法则 31 非手术治疗指证 不完全或无移位的胫骨平台骨折 有移位但不影响关节稳定的外侧平台骨折和严重骨质疏松的病人 有全身疾病 不适宜手术的病人 骨折不稳定 但不适宜切开复位内固定的病人 如严重粉碎 严重骨质疏松及其他因素等 32 手术治疗指征 手术治疗的绝对指征 多数有移位的双侧平台骨折 移位的内侧平台骨折 1 胫骨平台开放性骨折 2 合并筋膜间室综合征和血管损伤 手术治疗的相对指征 3 可导致关节不稳定的外侧平台骨折 3 胫骨平台关节面塌陷 分离 2 5mm 内外翻不稳定 5 10 4 大多数高能量损伤 包括内侧髁骨折 33 治疗目标 1 获得平整的关节面 关节软骨再生的条件 2 正常的关节轴及下肢力线3 稳定的关节 充分的软组织愈合4 膝关节功能范围的活动5 最终避免发生创伤性骨关节炎的发生 34 手术入路 前外侧后内侧 35 SchatzkerI型的治疗 术前MRI检查明确外侧半月板是否完整 对外侧半月板完整 关节面压缩较小的病人 可以手法轻微内翻达到复位的目的 用复位钳维持复位 用空心螺钉固定 若外侧半月板有撕脱并嵌压在骨折间隙 骨折端不能手法复位时 需切开复位 如果粉碎严重或存在骨折疏松 建议用钢板 36 SchatzkerI型的治疗 37 Schatzker 型的治疗 术前对关节面压缩程度和压缩部位的评估是关键 术后残留关节面不平整超过3mm 关节不稳定 则预后较差 外侧平台劈裂增宽可通过牵引恢复 而关节面塌陷需切开复位 可采用间接复位 在关节面下方开窗将关节面撑起予以固定 必要时予以植骨 38 Schatzker 型的治疗 决定手术与否主要根据麻醉下患膝的稳定性 从伸直到屈曲90 外翻不稳定不超过 关节面塌陷不超过3mm 可考虑保守治疗 患膝可允许无负重早期活动 若有不稳定 即大于10 或关节面塌陷超过 mm 需行手术治疗 关节镜下关节面间接复位对这类病人术后关节功能的恢复是有利的 39 Schatzker 型的治疗 属于高能量损伤 X线上表现为内侧平台骨折 往往合并交叉韧带 甚至外侧韧带复合体的撕裂 严重的可造成膝关节脱位 血管 神经损伤 非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折 3个月内不能负重 应在病人软组织条件允许的情况下 手术治疗内侧平台骨折 同时修补前交叉韧带和外侧副韧带 40 SchatzkerV VI型的治疗 软组织治疗极为重要 可考虑二期治疗方案 可采用有限切开复位 螺钉内固定 结合外固定支架如Hybrid外固定支架 术后早期即可鼓励病人进行关节锻炼 41 SchatzkerV VI型的治疗 42 SchatzkerV VI型的治疗 43 SchatzkerV VI型的治疗 44 高能量损伤 低能量损伤 术后处理要点 1 4 8周非负重至骨折愈合2 4