糖尿病讲课大专PPT课件.ppt

中国糖尿病现状 2008年调查结果 我国20岁以上的成年人糖尿病总数达9240万 糖尿病患病率为9 7 糖尿病前期15 5 IDF统计 2000年 1 51亿 目前 2 85亿 糖尿病的巨大负担与挑战 第九章 糖尿病 DiabetesMellitus DM 学时数 2学时 糖尿病 定义临床表现诊断标准糖尿病分型实验室检查鉴别诊断糖尿病治疗原则糖尿病急性并发症 定义 由多种病因引起的 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌不足或 和作用缺陷 胰岛素抵抗 导致碳水化合物 蛋白质 脂肪 水电解质等代谢紊乱的一组临床综合征 哪些线索提示我们想到糖尿病 典型表现 口干多饮多尿消瘦 乏力 不典型表现 疑诊线索 视物模糊 皮肤瘙痒 生长发育障碍 反应性低血糖 感染不易控制 伤口反复不愈合等等急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性糖尿病昏迷糖尿病慢性并发症体检发现 对高危人群要筛查 尿糖阳性就是糖尿病吗 血糖达到什么水平才能诊断糖尿病 症状 随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 或FPG 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol L 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 诊断标准 静脉血浆血糖浓度mmol L糖耐量减低 IGT Impairedglucosetolerance空腹 6 1服糖后2小时 7 8 11 1空腹血糖过高 IFG Impairedfastingglucose空腹 6 1 7 0服糖后2小时 7 8 其他类型高血糖的诊断标准 WHO血糖指标图示 糖尿病 空腹血糖 mmolL 75gOGTT2小时血糖值 mmolL 7 0 6 1 7 8 11 1 正常糖耐量 IFG IGT 糖尿病病因学分类 1999年 WHO 一 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对不足 1 免疫介导 急进型 缓发型 2 特发性二 型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足 到胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗 糖尿病病因学分类 1999年 WHO 三 其他特殊类型糖尿病1 细胞功能遗传性缺陷 MODY和线粒体DNA基因突变糖尿病 2 胰岛素作用遗传性缺陷 基因异常 3 外分泌性胰腺疾病4 内分泌疾病5 药物或化学因素诱发糖尿病6 感染7 不常见的免疫介导糖尿病8 有时伴有糖尿病的其他遗传综合征 四 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 不论是否需用胰岛素 不论分娩后是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后 复查并按血糖水平分类 1 糖尿病 2 空腹血糖过高 3 糖耐量 IGT 减低 4 正常血糖者 糖尿病病因 病因不明 是复合病因所致的综合征 与遗传 自身免疫 环境因素有关 1型糖尿病目前认为病毒感染 牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入有关 2型糖尿病认为是多基因疾病 与遗传因素和环境因素有关 如肥胖 高龄 体力动不足 以及吸烟 精神压力大等 1型糖尿病 T1DM 青少年多发起病往往较急 症状重消瘦酮症倾向可发生于任何年龄 多见于25岁以下青少年多数需终身依赖胰岛素治疗胰岛素分泌绝对不足 胰岛素和C肽水平低免疫抗体阳性 1 免疫介导糖尿病 1 1A 急进型 发病急 症状明显 有酮症酸中毒 B细胞胰岛素分泌严重不足体液中存在着针对胰岛B细胞的抗体伴随其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎和Addison病 1 免疫介导糖尿病 2 1A 缓发型 发病较为缓慢 主要是成年人 症状隐匿 仅表现轻度高血糖应激情况下出现严重高血糖 甚至发生DKA 成人晚发自身免疫性糖尿病 LADA LADA的诊断基于三条标准 1 成年人起病 2 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 3 胰岛自身抗体阳性 2 特发1型糖尿病 1B型 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 T2DM 多见于40岁以上的成年人起病缓慢 症状不明显肥胖或超重易发生非酮症高渗综合症发病初大多数不需用胰岛素治疗C肽水平正常或升高遗传倾向 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 1型与2型糖尿病的鉴别 实验室检查 一 尿糖测定二 血葡萄糖 血糖 测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标三 葡萄糖耐量试验 OGTT和IVGTT 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1 和糖化血浆白蛋白测定 五 血浆胰岛素和C肽测定胰岛素空腹5 20mu L 30 60分钟达高峰 为基础的5 10倍 3 4小时恢复到基础水平 C肽空腹0 4nmol L高峰达基础的5 6倍六 自身抗体七 其他 血脂蛋白尿 尿白蛋白 BUN Cr酮症酸中毒 血气分析 电解质 尿酮高渗性昏迷 血渗透压 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5分钟之内服完 2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床 4 血标本应尽早送检 5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g 鉴别诊断 1 尿糖阳性肾糖阈非葡萄糖性糖尿 乳糖 果糖还原性物质 vitC 水杨酸 青霉素葡萄糖吸收过快 甲亢 胃空肠吻合 2 药物影响排钾利尿剂皮质醇其他 避孕药 阿司匹林 3 继发性糖尿病肢端肥大症库欣综合征嗜铬细胞瘤长期应用皮质醇 ITP 糖尿病对机体有哪些损害 糖尿病并发症 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 诊断程序 典型症状 FBG 7 02HPG 11 1 高于正常又低于诊断标准 FBG 6 12HPG 7 8 正常血糖 糖尿病 分型 并发症 OGTT 糖耐量异常 FBG 2HPG 疑诊线索 危险因素 治疗目标和原则 目标控制高血糖消除糖尿病症状防止或延缓并发症保障儿童生长发育 原则早期治疗长期治疗综合治疗个体化治疗 中国2型糖尿病控制目标 2010防治指南 血糖 mmol L 空腹3 9 7 2非空腹1 0女性 1 3LDL C mmol l 未合并冠心病 2 6合并冠心病 1 8TG mmol l 1 7体重指数 24 BMI kg m2 尿白蛋白 肌酐比值男性 22女性 30 mg g 糖尿教育合理饮食适当运动降糖药物病情监测 治疗原则 治疗 治疗 认识糖尿病及其后果学会监测血 尿糖掌握饮食治疗与运动治疗的要求正确应用降糖药物养成良好生活习惯 糖尿病教育 病人 家属 治疗 制订总热量食物成分及分配饮食计算法三餐热量分配 饮食治疗 治疗 有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱 高血压以及减少降血糖药物剂量 合理控制总日量平衡膳食少量多餐 饮食治疗 治疗 热能来源产热 kcal g 蛋白质动植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 单双多糖4 饮食治疗 运动治疗 治疗 血糖监测 治疗 尿糖血糖三餐前后睡前0AM3AMHbA1c2 3月GA3周每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 治疗 作用于ATP敏感型钾通道 促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力 改善受体和受体后缺陷 增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生 减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用 作用机制 磺脲类 治疗 1 中年以上2型DM经饮食 运动等基本治疗不能控制者 2 未用过胰岛素或胰岛素日用量在20 30U以下 3 体重正常或轻度肥胖的2型DM 4 可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 适应证 治疗 1 DKA NHDC 2 严重感染 高热 大手术或创伤 妊娠 分娩 严重心 肝 肾 脑和血液等急 慢性病变者 3 对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者 4 1型DM 禁忌证 治疗 1 低血糖 2 消化道恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸 ALT升高 3 皮肤瘙痒 皮疹 光敏性皮炎 4 血液系统溶贫 再障 WBC减少 5 其他 不良反应 治疗 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP 模拟生理性胰岛素分泌 主要用于控制餐后高血糖种类瑞格列奈 那格列奈适应证2型糖尿病孕妇忌用 格列奈类 非磺脲类胰岛素促泌剂 餐时血糖调节剂 作用机制 治疗 促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性 双胍类 作用机制 种类二甲双胍 苯乙双胍 基本不用 治疗 1 肥胖或超重的2型糖尿病 2 可与磺脲类合用于2型 3 1型血糖波动大者胰岛素 双胍类 4 糖耐量异常者 适应证 治疗 1型或 型重度糖尿病 必须用胰岛素治疗者 2 糖尿病合并DKA或高渗昏迷 或其他重度合并症及应激状态 糖尿病合并肾脏 眼底 心脑血管等器质性病变者 高龄患者慎用 禁忌证 不良反应 胃肠道反应 乳酸酸中毒 肝 肾 心 肺功能不全 休克诱发 治疗 治疗 作用于ATP敏感型钾通道 促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力 改善受体和受体后缺陷 增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生 减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用 作用机制 磺脲类 治疗 1 中年以上2型DM经饮食 运动等基本治疗不能控制者 2 未用过胰岛素或胰岛素日用量在20 30U以下 3 体重正常或轻度肥胖的2型DM 4 可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 适应证 治疗 1 DKA NHDC 2 严重感染 高热 大手术或创伤 妊娠 分娩 严重心 肝 肾 脑和血液等急 慢性病变者 3 对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者 4 1型DM 禁忌证 治疗 1 低血糖 2 消化道恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸 ALT升高 3 皮肤瘙痒 皮疹 光敏性皮炎 4 血液系统溶贫 再障 WBC减少 5 其他 不良反应 治疗 促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性 双胍类 作用机制 种类二甲双胍 苯乙双胍 基本不用 治疗 1 肥胖或超重的2型糖尿病 2 可与磺脲类合用于2型 3 1型血糖波动大者胰岛素 双胍类 4 糖耐量异常者 适应证 治疗 1型或 型重度糖尿病 必须用胰岛素治疗者 2 糖尿病合并DKA或高渗昏迷 或其他重度合并症及应激状态 糖尿病合并肾脏 眼底 心脑血管等器质性病变者 高龄患者慎用 禁忌证 治疗 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖种类阿卡波糖 伏格列波糖 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 治疗 1型DM 与胰岛素合用 2型DM 单用或与其他降糖药合用 反应性低血糖 适应证 治疗 1 不能作为 型糖尿病的主要治疗 2 胃肠功能障碍者 3 孕妇 哺乳期妇女 4 严重肝 肾功能不全 禁忌证 不良反应 1 胃肠道反应 2 加重磺脲类或胰岛素的低血糖 治疗 治疗 作用于PPAR 从细胞转录水平增强胰岛素的作用 提高外周组织对胰岛素的敏感性 被视为胰岛素增敏剂种类罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 噻唑烷二酮类 作用机制 治疗 1 2型DM 尤肥胖和超重者 2 2型DM伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者 3 与磺脲类 二甲双胍或胰岛素联合应用 适应证 不良反应 贫血 水肿损害 肝功能 治疗 对该药过敏者 糖尿病急性并发症 1型糖尿病 有明显肝功能损害 心功能不全者 孕妇 哺乳期妇女 18岁以下病人 禁忌证 胰岛素治疗 治疗 胰岛素的历史 1921年 加拿大科学家Banting Best MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素 1922年 胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗 1923年 胰岛素上市 Banting Best 第1位应用胰岛素的糖尿病患者 1922年1月11日 胰岛素被应用于第1例糖尿病患者 14岁的男孩LeonardThompson 胰岛素制剂类型 按结构分类a 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素b 人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰岛素c 胰岛素类似物 胰岛素制剂类型 按作用时间a 超短效速效胰岛素类似物b 短效胰岛素可溶性胰岛素c 中等起效鱼精蛋白悬浊液 NPH d 预混胰岛素e 长效胰岛素锌悬浊液 PZI 长效胰岛素类似物 作用类别制剂皮下注射作用时间 h 开始高峰持续速效普通胰岛素 RI 0 52 46 8中效低精蛋白锌胰岛素 NPH 1 36 1218 26长效精蛋白锌胰岛素 PZI 3 814 2428 36 各种胰岛素制剂的特点 短效胰岛控制1餐饭后高血糖 中效胰岛素主要控制第2餐饭后为主 长效胰岛素提供基础胰岛素水平 胰岛素类似物 门冬胰岛素甘精胰岛素 胰岛素的结构代谢及作用 胰岛素的结构 胰岛素的结构代谢及作用 人 猪 牛胰岛素结构区别 胰岛素类似物 速效类似物1 赖脯胰岛素将B链28 29位脯氨酸 赖氨酸次序颠倒2 Aspart 诺和锐 将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效 30 70min达高峰 维持2 5h特慢类似物1 甘精胰岛素B链增加 个精氨酸 A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1 5 2h起效 维持24h 无峰值2 Detemir在B链29位上增加C14脂肪酸的侧链 去掉B链30位苏氨酸 与血液或靶组织中的白蛋白结合 延长半衰期 Pro Asp 速效胰岛素类似物诺和锐 门冬胰岛素 甘精胰岛素的结构 A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为 甘精胰岛素 1 Lantus insulinglargine EMEASummaryofProductCharacteristics 2002 2 McKeageKetal Drugs 2001 61 1599 1624 取代 延伸 A链 B链 1 15 10 5 10 15 20 Asn 30 Gly Arg Arg 5 10 15 19 25 1 真正的24小时基础胰岛素类似物 1 1型糖尿病2 2型经饮食和口服药物控制不佳3 急性并发症 如DKA NHDC伴高血糖者4 合并严重感染 严重并发症 重要脏器功能损害5 创伤 大手术 妊娠6 胰腺切除后的继发性糖尿病7 新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 胰岛素治疗 适应证 治疗 治疗 监测三餐前后血糖调整剂量 注意低血糖尿糖定性24小时尿糖定量 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 使用原则 剂量调节 正常胰腺 正常状态下 胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减 血浆胰岛素 U mL 小时 PolonskyKSetal NEnglJMed1996 生理性胰岛素分泌与血糖关系 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay 正常状态下 胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减 理想胰岛素治疗 模拟生理性胰岛素分泌 方案符合 胰岛素分泌的生理模式剂型符合 生理性胰岛素分泌的比例 三次注射法 R R R 早餐午餐晚餐睡前 10 00 早餐 上午下午夜间 RRR 胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计 全胰切除病人日需要40 50单位 多数病人可从每日18 24单位开始 国外主张1型病人按0 5 0 8u Kg体重 不超过1 0 2型初始剂量按0 3 0 8u Kg体重 三次注射法 R R R 长效胰岛素类似物 早餐午餐晚餐睡前 10 00 早餐 上午下午夜间 RRRGlargine 三次注射法 R R R N 早餐午餐晚餐睡前 10 00 早餐 上午下午夜间 RRRNPH 四次注射法 R R R N 早餐午餐晚餐睡前 10 00 早餐 上午下午夜间 RRRNPH 四次注射法 R N R R N 早餐午餐晚餐睡前 10 00 早餐 上午下午夜间 RRRNPHNPH 两次早晚餐前预混胰岛素 早餐午餐晚餐睡前 10 00 午餐 上午下午夜间 30R 30R 治疗 低血糖过敏反应红肿 结节 荨麻疹屈光变化水肿胰岛素抵抗脂肪营养不良 不良反应 空腹高血糖的原因 1 夜间胰岛素作用不足 2 黎明现象 3 Somogyi现象 注射方式 皮下注射静脉注射胰岛素泵 CSII 注射部位 上臂大腿腹壁臀部 胰岛素给药方法 皮下注射胰岛素泵输注胰岛素吸入剂口腔粘膜吸收 鼻腔粘膜吸收 肺吸入口服等 持续皮下胰岛素输注 CSII 人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素 这是设计胰岛素泵的生理依据 胰岛素泵是电池驱动 大小如BB机的胰岛素输注装置 可以24小时佩戴 通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下 胰岛素泵的基本原理 模拟胰岛 细胞生理功能 24小时连续动态补充胰岛素 输注方式分为基础量和餐前量 基础量 持续微量输注 模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律 主要用于控制夜间 空腹及餐前血糖 大剂量 主要用于控制餐后血糖 模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌 胰岛或胰腺移植 胰岛素泵 DPP IV抑制剂 抑制GLP 1降解 治疗 治疗 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素抑制胰高血糖素分泌 减少肝葡萄糖输出延缓胃内容排空改善外周组织对胰岛素敏感性抑制食欲并可促进胰岛 细胞增殖 增加其数量 减少其凋亡 GLP 1类似物 胰岛或胰腺移植 胰岛素泵 DPP IV抑制剂 抑制GLP 1降解 治疗 手术治疗 糖尿病防治的新策略 超越以葡萄糖为中心的治疗观念 全面防治心血管危险因素 控制血糖纠正血脂异常严格控制血压 减轻体重戒烟限酒抗凝治疗 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病酮症酸中毒 是糖尿病的严重急性并发症 多发生在 型和 型严重阶段 概述 诱因 感染 创伤 麻醉 手术 饮食不当 妊娠分娩胰岛素治疗中断或不适当减量 糖尿病酮症酸中毒 胰岛素严重不足引起糖代谢紊乱加重 脂肪分解加速 血清酮体超过正常 出现高酮血症 发生酸中毒拮抗胰岛素的各种激素的增多 亦在发病中起重要作用 发病机制 糖尿病酮症酸中毒 烦渴 多饮 多尿 乏力食欲减退 恶心 呕吐 腹痛呼吸深快 烂苹果味头痛 嗜睡 烦躁 昏迷严重失水皮肤弹性差 眼球凹陷 脉细速 血压下降 尿量减少 临床表现 糖尿病酮症酸中毒 一 尿尿糖 尿酮强阳性 可有蛋白尿二 血 实验室检查 血糖16 7 33 3mmol L血酮体增高CO2结合力降低血钠 氯常降低 钾可正常 偏低或偏高血BUN Cr常偏高WBC增高 糖尿病酮症酸中毒 对昏迷 酸中毒 失水 休克的病人 应考虑DKA 高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷 糖尿病史诱发因素原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等尿糖 尿酮阳性 血糖 血酮升高CO2结合率降低 诊断 鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒 失水达体重10 以上 一般补给生理盐水最初2h1000 2000ml最初24h3000 5000ml注意补钾 治疗 纠正水 电解质紊乱 糖尿病酮症酸中毒 小剂量胰岛素持续静脉滴注0 1U kg h 血糖下降3 9 5 6mmol L血糖降至13 9mmol L 改为5 GS加胰岛素 3 4 1 开始进食后 皮下注射胰岛素 胰岛素治疗 糖尿病酮症酸中毒 pH 7 1 HCO3 5mmol L补碱补碱过多过快的不利影响 脑脊液pH反常性降低 脑细胞酸中毒血pH骤然升高 血红蛋白与氧亲和力增加 加重组织缺氧促进钾离子向细胞内转移 纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 严重感染 休克 心 肾功能衰竭 脑水肿 胃肠道表现 处理诱因和防治并发症 糖尿病酮症酸中毒处理方法 补液 胰岛素的应用 纠正电解质紊乱 补钾等 抗感染 纠正酸碱失衡 糖尿病非酮症高渗性综合征 糖尿病非酮症高渗性综合征 多见于老年人 好发年龄50 70岁约50 病人发病前无糖尿病病史病情危重 并发症多 病死率高 概述 糖尿病非酮症高渗性综合征 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 血透 腹透 静脉内高营养 限水 某些药物 输葡萄糖 诱因 发病机制 未明年老 极度高血糖 严重失水 血液浓缩 继发性醛固酮增多加重高血钠 使血浆渗透压增高 脑细胞脱水 导致神经精神症状 糖尿病非酮症高渗性综合征 多尿 多饮 但多食不明显 严重失水唇舌干裂 血压下降 心率加快 少数患者休克 少尿或无尿 神经精神症状表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 上肢拍击样粗震颤 癫痫样抽搐昏迷 临床表现 糖尿病非酮症高渗性综合征 尿糖强阳性 尿酮阴性或弱阳性血糖常 33 3mmol L 600mg dl 血钠 155mmol L血渗透压 330 460mmol L血渗透压