妊娠期甲状腺毒症ppt课件.ppt

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会 指南推荐级别介绍 妊娠期甲状腺毒症 概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠期甲状腺毒症 概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠期甲状腺毒症的患病率 妊娠期甲状腺毒症的病因 1 KrassasGE etal EndocrRev2010 31 702 755 2 GoodwinTM etal AmJObstetGynecol1992 167 648 652 妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示 Graves病占85 妊娠期甲状腺毒症 概述诊断与鉴别诊断治疗孕妇TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠期甲状腺毒症的诊断 中国指南推荐的参考值 1 李佳 等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 605 6082 罗军 等 中华围产医学杂志待发表 3 YanY etal ClinicalEndocrinology 2011 74 2 262 269 妊娠甲亢综合征 SCH 的诊断 发生时间SCH常发生在妊娠的前半期 呈一过性发病机制过多的HCG刺激甲状腺激素分泌临床特点有高代谢症状群 但症状相对较轻 持续时间短通常没有甲状腺肿 突眼血清TSH降低 FT4升高 但升高的程度相对低血清TRAb TPOAb阴性可合并妊娠呕吐等妊娠反应 妊娠期甲亢的诊断 发生时间可发生在妊娠的任何阶段 本次妊娠中新发甲亢 妊娠前已经确诊患甲亢 甲亢合并妊娠 发病机制Graves甲亢存在甲状腺自身免疫异常毒性结节 腺瘤存在甲状腺自主分泌临床特点有高代谢症状群 而且症状常常较重 持续时间较长常有甲状腺肿 突眼血清TSH降低 FT4升高可有血清TRAb TPOAb阳性可有甲状腺疾病家族史 妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断 NiebylJR NEnglJMed2010 363 1544 1550 妊娠甲亢综合征 SGH 与妊娠剧吐 HyperemesisGravidarum 关系密切30 60 的妊娠剧吐者发生SGH 妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心 呕吐 体重下降5 以上 伴有脱水和酮症 血清hCG水平升高 发病率0 5 10 1000 妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断 SGH需要与Graves病甲亢鉴别 后者常伴有眼征 甲状腺肿 TRAb TPOAb等甲状腺自身抗体阳性是重要的鉴别点 妊娠期甲状腺毒症 概述诊断与鉴别诊断治疗孕妇TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠甲亢综合征的治疗 妊娠甲亢综合征 SCH 的治疗 治疗原则 对症治疗 以支持疗法为主SGH的治疗措施 控制呕吐 纠正脱水 维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗 因为一般在妊娠14 18周 血清甲状腺激素可以恢复至正常当SGH与Graves甲亢鉴别困难时 可以短期使用ATD 如PTU BouillonR etal AmJObstetGynecol1982 143 922 926 妊娠期甲亢的治疗 治疗原则 积极控制甲亢症状 确保孕妇安度妊娠期及分娩期 确保胎儿正常发育治疗措施 Graves甲亢不易缓解 需要接受ATD治疗心率较快 症状较重者可考虑联用 阻滞剂密切监控药物的反应 患甲亢的妇女何时可以怀孕 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1 131碘消甲治疗前48小时 需要做妊娠试验 核实是否怀孕 以避免131碘对胎儿的辐射作用 患者TRAb高滴度 计划在两年内怀孕者 应当选择甲状腺手术切除 因应用131碘治疗后 TRAb保持高滴度持续数月之久 影响胎儿的质量 2 甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕 这个阶段接受L T4的替代治疗 使血清TSH维持在0 3 2 5mIU L水平 3 选择手术或131碘治疗 LaurbergP etal EurJEndocrinol2009 160 1 8 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1 MMI有致胎儿畸形的危险 所以怀孕前要停用MMI 改换PTU 妊娠早期优先选用PTU 甲巯咪唑 MMI 和丙基硫氧嘧啶 PTU 对母亲和胎儿都有风险 2 妊娠早期过后 再改换为MMI 避免PTU的肝脏毒性发生 3 选择ATD治疗 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关 甲状腺毒症控制不良与流产 妊娠高血压 早产 低体重儿 宫内生长限制 死产 胎儿在分娩时死亡 甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关 1 PapendieckP etal JPediatrEndocrinolMetab2009 22 547 553 2 PhoojaroenchanachaiM etal ClinEndocrinol Oxf 2001 54 365 370 3 Shef eldJS etal AmJObstetGynecol2004 190 211 217 妊娠期甲亢 抗甲状腺药物的选择 妊娠期甲亢 抗甲状腺药物的选择 常用的抗甲状腺药物 ATD 有两种 MMI和PTU有报道MMI可致胎儿发育畸形 主要是皮肤发育不全和 甲巯咪唑相关的胚胎病 包括鼻后孔和食管的闭锁 颜面畸形 故既往在孕期选择PTU治疗最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害 甚至导致急性肝脏衰竭 建议仅在妊娠T1期使用PTU在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU 除妊娠初期外 优先选择MMI 1 ClementiM etal JClinEndocrinolMetab2010 95 E337 41 2 BahnRS etal Thyroid2009 19 673 674 PTU与MMI的等效剂量比是10 1到15 1 即PTU100mg MMI7 5 10mg ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平通常的起始剂量 MMI5 15mg 天或者PTU50 300mg 天 每日分次服用在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应 特别是血象和肝功能 妊娠期甲亢 抗甲状腺药物的选择 为更好控制甲亢的高代谢症状 可使用 肾上腺素能受体阻滞剂 通常用普萘洛尔20 30mg 天 分次服用有报道长期用 受体阻滞剂治疗与宫内生长限制 胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关 应该注意评估药物的利弊 阻断剂可用于甲状腺切除术前准备 妊娠期甲亢 阻滞剂的应用 妊娠期甲亢的监控 使用最小剂量的ATD实现甲亢控制 抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障 为了避免对胎儿的不良影响 应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 从自然病程看 Graves病甲亢在妊娠早期可能加重 此后逐渐改善妊娠中 后期可以减少ATD剂量 在妊娠晚期有20 30 患者可停用ATD但伴有高水平TRAb的孕妇除外 这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后 1 HamburgerJI Thyroid1992 2 219 224 2 AminoN etal JClinEndocrinolMetab1982 55 108 112 妊娠期甲亢控制的监测指标 妊娠妇女血清FT4是判断甲亢是否控制的主要监测指标 因为血清TSH在妊娠期间可以测不到治疗起始阶段每2 4周监测一次TSH和FT4 达到目标值后每4 6周1次不推荐血清TT3作为监测指标 因为有文献报道母体TT3达到正常时 胎儿的TSH已经升高 但T3型甲状腺毒症的妊娠妇女除外 1 MomotaniN etal NEnglJMed1986 315 24 28 2 Ochoa MayaMR etal Thyroid1999 9 1111 1114 妊娠期甲亢的手术治疗 妊娠期甲亢选择手术治疗的适应证及时间 妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗如果确定手术 妊娠中期是最佳时间手术时测定孕妇TRAb滴度 以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性推荐应用 受体阻断剂和短期碘化钾溶液 50 100mg 天 行术前准备 1 LaurbergP etal EurJEndocrinol1998 139 584 586 2 MomotaniN etal JClinEndocrinolMetab1992 75 738 744 小结 药物选择 妊娠早期优先选择PTU治疗 妊娠中 晚期优先选择MMI治疗妊娠期血清FT4是甲亢控制的主要监测指标 应使用最小剂量的ATD实现甲亢控制如有手术需要 最佳手术时间是T2期的后半期 妊娠期甲状腺毒症 概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 妊娠妇女TRAb升高提示可能发生的并发症 TRAb滴度是Graves病活动的主要标志 妊娠妇女TRAb升高导致并发症的机制 1 Ochoa MayaMR etal Thyroid1999 9 1111 4 2 HamburgerJI Thyroid1992 2 219 24 3 AminoN etal JClinEndocrinolMetab1982 55 108 112 4 Zwaveling SoonawalaN etal Thyroid2009 19 661 662 5 LaurbergP etal EurJEndocrinol2009 160 1 8 妊娠Graves病需监测TRAb的适应证 1 GlinoerD Thyroid1998 8 859 864 2 LaurbergP etal EurJEndocrinol1998 139 584 586 请将症改为证 及时诊断和治疗Graves病的重要性 在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠妇女 胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1 和5 如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿 新生儿甲亢的发病率及死亡率 ZimmermanD Thyroid1999 9 727 733 测定TRAb有助评估妊娠结局 TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访 最好与母婴治疗医师合作有人推荐在妊娠24 28周时检测 因为通常抗体水平在妊娠20周会开始降低 Patil SisodiaK etal EndocrPract2010 16 118 129 小结 TRAb是Graves病活动的标志妊娠期测定TRAb 有助于减少所导致的相关并发症 降低胎儿 新生儿甲亢的发病率及死亡率 妊娠期甲状腺毒症 概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 胎儿和新生儿甲亢的诊断 Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1 孕妇高滴度TRAb通过胎盘刺激胎儿甲状腺 导致甲亢通常于妊中期发病 先有胎儿甲亢 出生后为新生儿甲亢 1 PolakM etal BestPractResClinEndocrinolMetab2004 18 289 302 2 LutonD etal JClinEndocrinolMetab2005 90 6093 6098 胎儿和新生儿甲亢的诊断 新生儿甲亢的症状和体征 新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在 症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后具有甲亢高危因素的新生儿 在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能出现明显甲状腺毒症 血清FT3 FT4 T3和T4水平增高 TSH降低即可诊断新生儿甲亢 新生儿甲亢的治疗 新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物碘剂其他支持对症处理注意由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢常常为暂时性 当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常 甲亢哺乳期的治疗 哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的 因为PTU的肝脏毒性原因 应当首选MMIPTU可以作为二线药物 300mg 天也是安全的服药方法是在哺乳后