（民商法学专业论文）医疗事故民事责任的研究.pdf

医疗事故民事责任的研究 内容摘要 现代社会中，随着社会发展、科学知识的普及民众权利意识的提高，传统医 疗中的父权模式收到了前所未有的挑战，医方与患方之阃的关系也变得愈加紧 张，医疗纠纷成为社会倍受关注的焦点。笔者认为，这个论题要解决三个方面的 问题：一是医疗事故的界定和医疗事故民事责任性质问题，二是医疗事故民事责 任的归责原则问题，三是医疗事故民事责任性质的构成要件。本文拟从对医疗事 故的概念进行分析入手，采用比较法的分析方法，结合我国现行法规的规定，就 医疗事故民事责任的内涵、责任性质、责任竟合、归责原则、责任构成、立法完 善等问题一抒浅见。 我国民法中，在民事责任领域，过错原则是其核心问题。该原则兼具无过失 责任原则和过错责任原则之长，既体现了承担责任的道德可非难性，又减轻了受 害人的举证责任，兼顾了当事人双方的利益平衡，体现了民法的公平原则。其中 过错责任原则和过错推定原则对淳化道德风尚，建设社会主义精神文明至关重 要。 医疗事故民事责任的构成要件也就是民事责任的主体承担医疗事故民事责 任所必须具备的主客观条件的总和。对于医疗事故民事责任构成要传的表述，主 要有两种观点，即“四要件说”和“五要件说”。笔者认为，医疗事故民事责任 的构成要件包括：责任主体、主体的过失、严重损害结果、违反义务的行为、违 反义务的行为与损害后果的因果关系。此外，从德国法为代表的大陆法系国家判 断因果关系的“相当因果关系说”在人民去院对医疗损害诉讼进行审理时应当作 为判定因果关系的依据。 通过民事责任补偿和抚慰受害人，惩罚和教育过错人是各国保护民事权力的 基本做法。但我国因传统原因，重刑轻民，重制裁轻补偿，看似严厉实则放任了 法人对其内部成员的监督和管理中的懈怠，并且使受害人得不到赔偿，难以起到 预防过错再次发生的作用。在对医疗事故处理中，这种弊端龙其突出，惟立法及 判例采纳当代民法与判例最新成果，以公平、正义之价直为重，保护医疗事故中 处于弱势地位的就诊人的利益，从而切实保护公民基本人权，培养社会的权利意 识和法制观念，推动社会主义法治国家的建立。 关键词：医疗事故，民事责任，归责原则，损害赔偿，立法完善 o nm e d i c a lm a l p r a c t i c ec i v i ll i a b i l i t y a b s t r a c t i nt h em o d e ms o c i e t y , w i t ht h ei m p r o v e m e n to ft h ep o p u l a r i z a t i o np e o p l e sr i g h t c o n s c i o u s n e s so fs o c i a ld e v e l o p m e n t ，s c i e n t i f i ck n o w l e d g e ，t h ep a t r i a r c h ym o d ei n t r a d i t i o n a lm e d i c a lt r e a t m e n th a sr e c e i v e dt h eu n p r e c e d e n t e dc h a l l e n g e ，h o s p i t a la n d r e l a t i o nw h i l es u f f e r i n gf r o ms q u a r e l yb e c o m em o r et e n s et o o ，t h em e d i c a ld i s p u t e b e c o m e st h ef o c u st h a tt h es o c i e t yi sp a i dc l o s ea t t e n t i o nt oe x t r e m e l y 1t h i n k ，t h i s p r o p o s i t i o ns h o u l ds o l v et h ep r o b l e mo ft h r e er e s p e c t s ：f i r s t ，m a l p r a c t i c ed e f i n i t i o n a n dc i v i ll i a b i l i t yn a t u r eq u e s t i o no ft h em a l p r a c t i c e ，s e c o n d ，t h eb e l o n g i n gt ot h e p r i n c i p l em a t t e ro ft h er e s p o n s i b i l i t y , t h i r d ，t h ec o m p o s i t i o ni m p o r t a n td o c u m e n to f t h ec i v i ll i a b i l i t yn a t u r eo ft h em a l p r a c t i c eo fc i v i ll i a b i l i t yo ft h em a l p r a c t i c e t h i s t e x tp l a n sf r o ma n a l y z i n ga n ds t a r t i n gw i t ht ot h ec o n c e p to ft h em a l p r a c t i c e ，a d o p t t h ec o m p a r a t i v el a wa n a l y t i c a lm e t h o d ，c o m b i n et h e r e g u l a t i o n o ft h ec u r r e n t r e g u l a t i o no fo u rc o u n t r y , i si tt r e a ti n t e n s i o n , r e s p o n s i b i l i t yn a t u r e ，r e s p o n s i b i l i t y , a c c i d e n to fc i v i ll i a b i l i t yi si ts h u t ，b e l o n gt or e s p o n s i b i l i t yp r i n c i p l e ，r e s p o n s i b i l i t y n o tt of o r m ，l e g i s l a t eq u e s t i o no fp e r f e c t i n ge t c n o tt oe x p r e s st h es u p e r f i c i a lv i e wt o c o m p e t et os e e km e d i c a la d v i c e i nm yn a t i o n a ll a w , i nt h ef i e l do fc i v i ll i a b i l i t y , t h ef a u l tp r i n c i p l ei si t sk e y q u e s t i o n t h i sp r i n c i p l eh a sp r i n c i p l eo fl i a b i l i t yw i t h o u tf a u l ta n dh e a do ft h ef a u l t r e s p o n s i b i l i t yp r i n c i p l ec o n c u r r e n t l y , i si tc a rb e a rt h em o r a l so fr e s p o n s i b i l i t yp e r s o n w h ob l a m et or e f l e c t ，l i g h t e nt h ev i c t i m sb u r d e no fp r o o f , t h ei n t e r e s t so fg i v i n g c o n s i d e r a t i o nt ob o t hp a r t i e sa r eb a l a n c e d ，r e f l e c tt h ef a i rp r i n c i p l eo ft h ec i v i ll a w a m o n gt h e mt h er e s p o n s i b i l i t yp r i n c i p l eo ft h ef a u l ta n df a u l ti n f e rt h ep r i n c i p l et ot h e m o r a l i t yo fc h u n h u a ，i ti se s s e n t i a lt ob u i l ds o c i a l i s ts p i r i t u a le n l i g h t e n m e n t t h ec o m p o s i t i o ni m p o r t a n td o c u m e n to ft h ec i v i ll i a b i l i t yo ft h em a l p r a c t i c ei st h e t o t a lo fb e a r i n gt h em a i no b j e c t i v ec o n d i t i o nt h a tt h ec i v i ll i a b i l i t yo ft h em a l p r a c t i c e m u s tp o s s e s so fs u b j e c to ft h ec i v i l l i a b i l i t y f o r ms t a t e m e n to ft h ei m p o r t a n t d o c u m e n tt ot h ec i v i ll i a b i l i t yo ft h em a l p r a c t i c e ，t h e r ea r et w ok i n d so fv i e w sm a i n l y , n a m e l y “f o u ri m p o r t a n td o c u m e n t sa r es p o k e n ”f i v ei m p o r t a n td o c u m e n t sa r e s p o k e n ”f o rs u m it h i n k t h ec o m p o s i t i o ni m p o r t a n td o c u m e n to ft h ec i v i ll i a b i l i t y o ft h em a l p r a c t i c ei n c l u d e s ：t h ef a u l t so f r e s p o n s i b i l i t ys u b j e c t ，s u b j e c t ，s e r i o u si n j u r y r e s u l t ，v i o l a t i n gt h eb e h a v i o r so ft h eb e h a v i o ro ft h eo b l i g a t i o n ，i n f r i n g e m e n t o b l i g a t i o n a n d c a u s a l i t yo fd a m a g i n gt h ec o n s e q u e n c e i n a d d i t i o nl a wj u d g e n “a n a l o g o u st of o rc o n t i n e n tl a wd 印a r t m e n tc o u n t r yo fr e p r e s e n t a t i v ec a u s a l i t ys a y ” o fc a u s a l i t yf r o mg e r m a n ys h o u l db er e g a r d e da st h eb a s i so f j u d g i n gc a u s a l i t yw h e n t h ep e o p l eg ot ot h ei n s t i t u t et od a m a g et h el a w s u i tt ot r yt om e d i c a lt r e a t m e n t c o m p e n s a t ea n dc o n c i l i a t et ov i c t i m st h r o u g hc i v i ll i a b i l i t y , i ti s b a s i c m e t h o d st h a tv a r i o u sc o u n t r i e sp r o t e c tc i v i lp o w e rt op u n i s hw i t he d u c a t i o n a lf a u l t p e o p l e b u to u rc o u n t r yi sb e c a u s eo ft h et r a d i t i o n a lr e a s o n v a l u ep u n i s h m e n tm o r e t h a nt h ep e o p l e ，l a ys t r e s so np u n i s h i n gi n s t e a do fm a k el i g h to fc o m p e n s a t i o n ，s e e m t ob et o os e v e r et oi n t e r f e r el e g a lp e r s o n ss u p e r v i s i o na n ds l a c k n e s sw h i l em a n a g i n g t 0i t si n s i d em e m b e ra c t u a l l y , a n dm a k ev i c t i m su n a b l et oc o m p e n s a t e ，i ti sd i f f i c u l tt o p l a yar o l ei np r e v e n t i n gt h ef a u l tf r o mr e c u d n g i nt om e d i c a lc r a s hh a n d l i n g , t h e d r a w b a c kd r a g o nt h e i ro u t s t a n d i n g , l e g i s l a t ea n dl e g a lp r e c e d e n ta d o p tc o n t e m p o m r y c i v i il a wa n dl e 蹦p r e c e d e n tn e w e s ta c h i e v e m e n t ，w i t hf a i r , p r i c eo fj u s t i c ea t t a c h m o s ti m p o r t a n c et od i r e c t , p r o t e c tm a l p r a c t i c ei np r e s c r i p t i o no ni n d i v i d u a ld i a g n o s i s i n t e r e s t so fp e o p l e ，w e a kt e n d e n c yo fs t a t u s ，t h u sp r o t e c tc a i z e n sb a s i ch u m a nr i g h t s c o n s c i e n t i o u s l y , t r a i nt h er i g h tc o n s c i o u s n e s sa n dt h ec o n c e p to ft h em l eo fl a wo f t h e s o c i e t y , p r o m o t et h ef o u n d a t i o no f t h es o c i a l i s tc o u n t r yg o v e r n e db yl a w k e y w o r d s ：m e d i c a i m a l p r a c t i c e s ； c i v i ic a s e d u t y ； r e s p o n s i b i l i t yp r i n c i p l e ；i n d e m n i t y ；p e r f e c t i o no fl e g i s l a t i o n i 医疗事故比事责任的研究 引言 医疗有着救死扶伤的特性，无论中西，医疗道德都有着深厚的 基础。中国认为，不为良相，即为良医，行医为视病如亲、悬壶济 世之举；西方有希波克拉底誓言：“余必依余之能力与判断，以 救助病人，永不存损害妄为之念。”这反映了人们对一声有着较高的 期望和要求。然而，人类在与自然斗争谋求自身发展的道路上不可 避免有着局限性，医疗行为本身也是一把双刃剑，其直接施于人体， 具有一定的侵袭性，不当的医疗行为更会给患者的生命安全带来巨 大的危害。医疗纠纷伴随医疗行为一直存在。随着人本位思想的确 立，人们越来越关注自身的价值与珍惜自己的健康、生命，以及医 疗技术水平得飞速发展，医疗事故大规模地涌现。由于医疗卫生行 业属社会公益事业，医疗事故的处理得当与否不仅仅关系到受害人 得到赔偿与否，更关系到社会的稳定性。又由于医疗事故涉及的另 一方为卫生事业单位，如果处理不当，对医疗事故的界定不公平， 导致医疗单位动辄陷入医疗纠纷之中，将影响到医疗行业的健康发 展，最终将影响每个患者的个人利益。正由于医疗行业的自身特点， 以及原有的社会生产力水平偏低，在应用医疗事故处理条例处 理医疗事故时出现了很多矛盾。因此从立法、学理和司法实践上进 行认真地梳理分析，无疑对于医疗事故民事纠纷的认定和解决具有 重大的理论意义和现实意义。本文拟从医患关系的比较研究入手， 通过对当前理论界出现的各种争议问题的评析，力求全方位多视角 地展示我们对医疗事故民事责任制度的思考，并在此基础上提出一 些立法建议，希冀为我国未来的侵权法中医疗事故民事责任制度的 构建提供些许有益的思想资料。 我国目前处理医疗纠纷最重要的法律为2 0 0 2 年的医疗事故处 理条例，但其作为过渡阶段的法律不可避免地未臻完善，由此引发 的理论及实践问题，学术界物议纷纭，本文拟从对医疗事故的概念 进行分析入手，采用比较法的分析方法，结合我国现行法规的规定， 就医疗事故民事责任的内涵、责任性质、归责原则、责任构成、损 害赔偿等问题一抒浅见。拟通过分析国内外相关理论，结合实例， 探讨完备我国医疗事故立法之方法。文章的具体内容分述如下： 第一部分在对医疗事故民事责任基本理论的探讨中，本文介绍 了当前理论界在医疗事故民事责任的概念、性质等方面存在的巨大 医疗事故【c 事责任的研究 争议，并指出了各种学说在上述问题上存在的局限和偏差，进而提 出了医疗事故民事责任外延扩大化理论解说。同时，还详尽介绍了 各国关于医疗事故民事责任的立法现状，为司法实践提供了具有参 考性的意见。 第二部分是对医疗事故民事责任的构成的理论探讨。医疗事故 民事责任的构成是医疗事故民事责任的核心问题。笔者认为，医疗 事故的民事责任的构成要件包括：责任主体；主体的过失；违反义 务的行为：严重损害结果；因果关系。 第三部分是对医疗事故民事责任归责原则的理论分析。本文采 取比较的分析方法，对法国、德国和英美法国家对民事责任的归责 原则的规定、我国学者对民事责任归责原则的争论、过错推定责任 作了分析，并试从我国的实际情况出发，提出了笔者自己的看法。 第四部分在对医疗事故的赔偿责任的分析中，尽管我国民法 通则规定了十种责任形式，但由于损害赔偿可以最大限度地保护 受害人的利益，并可以有效地遏制不法和反社会的行为。因此损害 赔偿试医疗事故民事责任的主要承担方式。笔者在这部分集中论述 了医疗损害赔偿中的立法理念、赔偿原则及赔偿范围。 第五部分在对我国医疗事故民事责任制度的立法研究中，本文 客观地分析了我国耳前关于医疗事故民事责任立法的现状，并深入 分析了其成因。通过对现行的医疗事故法律规定的全面评价，为我 国未来的医疗事故的民事立法，在指导原则、模式选择及条文设计 等方面提出了若干具有前瞻性的建议。 医疗事故k 事责任的研究 第一章医疗事故民事责任概述 一、医疗事故的含义 ( 一) 医患关系 顾名思义，医患关系就是医方与患者之间因为医疗服务而发生 的关系。医患关系，从不同的理解有不同的含义，在法律上，医患 关系就是医患法律关系；在伦理上，医患关系就是医患伦理关系。 就法律意义而言，狭义的医患关系指医生与患者之间因疾病的诊疗 而形成的法律关系。广义的医患关系是指以医生、护理人员、医疗 技术人员、管理人员以及这些人员所在的医疗机构或医疗单位为构 成要素的医方与以患者以及患者利害关系人为要素的患方之间发生 的各种法律关系。 在目前的体制下，医疗机构对其内部人员的过失行为必须承担 责任，患方的诉讼请求主要直接针对医疗机构；同时，患方权利义 务的规定也围绕患者本身而规定，所以，本文展开的医患法律关系 主要是医疗机构与患者之间的关系。 依据患者与医疗机构发生关系的基础，我们可以把医患关系的 分为以下几种类型：1 、医患合同关系。这种关系基于医患双方缔结 的合同而发生。患者因疾病到医疗机构就诊构成一项要约，医疗机 构接受患者就诊构成一项承诺，医疗服务合同因此而成立。2 、医患 无因管理关系。无因管理是指无法定的或约定的义务为他人利益而 管理他人事务的行为。无因管理是债权债务的发生根据之一。医患 关系也会基于无因管理而发生。3 、强制医疗关系。国家基于全民健 康利益的要求，对某些疾病的患者赋予其强制接受诊疗的义务，对 于医疗机构则相应地课以其强制提供治疗服务的义务，从而形成强 制医疗关系。例如，根据我国传染病防治法第3 9 条及传染病 防治法实施办法规定，对甲类传染病患者和病原携带者、乙类传 染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽 流感患者，予以隔离治疗；对疑似病人，确诊| j 在指定场所单独隔 离治疗；对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触 者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措旌：拒绝隔 离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助 医疗机构采取强制隔离治疗措施；医疗机构发现乙类或者丙类传染 病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措旌。依照上述 医疗事故比事责任的研究 规定，对传染病患者、疑似传染病患者以及密切接触者采取强制诊 疗或检查等措施，目的是为了控制传染病的流行，确保大众的健康。 ( 二) 医疗事故的含义 医疗与法律( ( 1 a wa n dm e d ic i l i e ) 近二十年来在世界各国都是一 个热门话题，慢慢发展成一门独立的学科。它包括医疗专业管理、 医疗政策、医病关系与医疗伦理、医疗财务与健康保险等问题，其 中医疗事故的研究则是其最重要的一个分支。关于何谓医疗事故， 世界各国( 地区) 存在着不同的定义。 1 、美国法“医疗事故”的概念 美国法上，与我国“医疗事故”相对应的法律术语是 “m e d i c a l m a l p r a c t i c e ”，可译成“医疗不当”或“医疗过失”，它 是指“医疗服务的提供者( h e a l t h c a r e - p r o v i d e r ) 造成伤害的一般 过失”，在理论上，“它与因不注意而闯红灯造成伤害的过失没有什 么不同。”由此可见，美国法上的“医疗不当”主体非常广泛，凡是 具有治疗资格的个人或组织，只要提供医疗服务并造成了损害后果， 就有可能成为医疗不当的主体。 2 、日本法“医疗事故”的概念 日本法学界将医疗事故定义为：医疗事故是指在与医疗有关的 场合，包括诊断检查、治疗等医疗的全过程中以医疗行为的接受 者一一患者作为被害人发生的一切人身事故。它不考虑发生原因及 责任所在，而是作为一种社会现象的指称，其中医疗行为之外的， 不存在医疗过失的情形下发生的事故也包括在内。 其中医疗行为之外的，如患者从病房的窗户坠下楼、器具缺陷 导致患者负伤等医院管理方面发生的事故也包括在内。它不考虑发 生原因及责任所在，而是作为一种社会现象的指称。在不存在医生 过失的情形下发生的事故也包括在内。这一概念的下位概念是医疗 过误，它指医生在对患者实施诊疗行为时违反业务上必要的注意义 务，从而引起患者的生命、身体的侵害，导致死亡结果的情形。它 作为一个法律术语而存在。 3 、台湾法“医疗事故”的概念 在台湾，使用的是医疗纠纷一词，它包含的内容甚广，泛指医 病问的一切争执，如医病之间关于医疗费用的争执等等。 医疗纠纷的狭义定义是“专指医病之间因医疗损害所生责任归 4 医疗事故比事责任的研究 属。”台湾大多数法学家在讨论医疗事故民事责任这一问题则使用 了“医疗伤害纷争”，“医疗伤害责任体系”等名词。 4 、我国“医疗事故8 的溉念 在我国，医疗事故的内涵的完善历经1 5 年的时脚。1 9 8 1 年颁布 的医疗事故处理办法( 以下简称医疗事故处理办法) 第2 条 中规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医务 人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致 功能障碍的。”这一定义多年来受到法学家们及患者的质疑和批评， 其中缺陷主要体现在以下几点： ( 1 ) 主体范围欠缺。医疗事故处理办法涉及到医疗事故民事 赔偿问题，自然应当遵循民事立法的基本原理，即每一个民事活动 主体都必须为自己的行为承担责任。但是，它却将一个非常明显的 医疗事故的行为主体医疗机构加以忽略。因为在医疗活动中，因医 疗机构本身的过失造成患者损害的情形是经常发生的。如医院未通 过正常渠道采购药品，使用假冒伪劣药品给患者造成损害的情形。 而且，医疗机构在医务人员造成的医疗事故中还须承担赔偿责任， 即医务人员是民事行为主体，而医疗机构是民事责任主体，存在转 承责任。因此，将医疗机构排除在医疗事故的主体之外是非常令人 费解的不合理的规定。 ( 2 ) 将医疗事故的发生仅限制在“诊疗护理过程”中也不合理。 医疗事故处理办法的这种限制也就意味着，如果医疗机构没有 接受对患者的治疗，则医疗机构与患者之间未形成诊疗护理关系， 自然不存在发生医疗事故的可能性。事实上，这种规定是错误的。 因为，在世界各国，依据法律的规定，对于拒绝治疗危重病人的恶 劣行径，医疗机构必须承担民事责任例如，在马里兰州的n o b l ev s a n t o r i 一案中，法院认为尽管医生并非时刻负有急诊的义务，但是 被告是病人在该医院唯一可以找到的医生，由于他以自己没有救治 能力而拒绝进行治疗最终导致该病人因突发性心脏病死亡，因此他 必须承担法律责任。而在我国常发生的情况是：医院担心患者无力 支付医疗费而拒绝对危急病人进行治疗。对于由于没有及时采取治 疗措施，导致患者因时间耽误而死亡、致残，构成医疗事故的，医 疗机构应当承担民事责任。因为此时医疗机构及其入员负有进行救 助的义务，这种义务不仅仅是出于医疗机构及其医务人员“救死扶 杨秀仪：t 从荚固昴验谈与前医疗纠纷事件，长庚丈学； ；版利：2 0 0 2 年版，第4 贞。 5 医疗事故比事责任的研究 伤”的基本医学伦理，更是基于对基本人权的保障而在法律上作出 的强行性规定，即“强制性缔约义务”。 ( 3 ) 将医疗事故行为主体的主观过失规定为“因医务人员诊疗护 理过失”，表明判定行为人是否具有诊疗护理过失的标准就是“诊疗 护理规范与常规”。而在侵权法上，一般侵权人承担侵权责任的主观 构成要件是需要具有过错，这一点我国民法通则作了明确的规定。 医疗机构及其医务人员所从事的特殊行业，其行为所关涉的是患者 的健康甚至生命，因此他们还须遵守我国法律、法规及规章规定的 对他人的权利与利益负有的一般法律义务以及对他们的特别要求的 规定。 ( 4 ) 医疗事故处理办法规定医疗事故的法定后果只能是“造 成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。这一规定显然 与民法通则第1 0 6 条第2 款相悖，该款规定，公民、法人只要 由于过错侵害他人财产、人身的，就应当承担民事责任。况且，现 代侵权法中的损害不仅包括财产、人身这些可以用金钱加以计算的 损害，还包括无法用金钱加以计算的非财产的损害。但依医疗事 故处理办法规定，即便是在病人腹腔遗留器械等异物，只要该异 物微小不需再行手术或经及时发现后取出且无明显不良后果的，就 不算是人身损害，也就不存在医疗事故的可能。 由于医疗事故处理办法中对医疗事故的定义有上述许多不 妥，我国学界对医疗事故进行相关理论研究时均不采用这一定义， 而是借鉴国外的有关概念结合我国医疗现状，作出自己的界定。北 京协和医科大学医学博士袁中指出：“医疗事故是指在医疗活动中由 于医务人员的过错而造成的意外的事故或灾祸，其结果是造成病人 死亡、残废、组织器官损伤或功能障碍。”刘劲松则认为“医疗事故 是医疗单位因过失造成病员死亡、残废、组织器宫损伤等严重不良 后果的医疗事件。尹飞则将其定义为“指医疗者违反其依据法律、 法规、规章及其他由医患关系所负有的义务，对患者所造成的人身 伤亡、财产损失、肉体疼痛和精神痛苦以及对患者隐私权和名誉权 的侵害。 2 0 0 2 年4 月4 日，国务院发布了医疗事故处理条例( 以下简 称条例) 成为当前我国处理医疗事故方面问题的基本法律依据。 依条例第2 款规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其 医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门 6 医疗事故吣事责任的研究 规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”而在 第四条中，又进一步明确了“给患者造成的人身损害”是指死亡、 残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍和其他明显的人身损害后果。 如果在医疗活动中存在过失，但并未造成人身伤害，则不构成医疗 事故，但可以构成医疗差错。医疗事故和医疗差错合称为医疗过错。 根据该规定，医疗事故具有以下规定性：1 、主体要素与行为要 素。医疗事故发生于医疗机构及其医护人员从事医疗活动的过程中。 2 、判断标准要素医疗事故的判断标准在于“医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”。很明显，这些标准是 客观的，无需考察行为人的主观心态。因此条例孥持了过失判 断的“客观说”理论。3 、后果要素，要造成患者人身损害的才是事 故。立法之所以界定医疗事故，是要以此为基础来建立相关的责任 制度，包括民事责任、行政责任与刑事责任制度。也就是说，构成 医疗事故是承担责任的前提，只要不构成事故，就不应当对行为的 后果负责。所以条例第4 条还对医疗事故的等级进行了划分。 二、医疗事故民事责任的性质 ( 一) 医疗事故民事责任性质的三种学说 i 、契约责任说。 认为医疗组织或医生与患者就患者疾患等诊察、治疗、护理等 医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系，尽管对其性质学界 认识不一，如日本的通说为准委任契约说、我国台湾地区法学界和 实务晃的通说为委任契约说、承揽契约说、混合契约说、非典型契 约说、雇佣契约说等，但认其为合同性质，则是一致的意见。患者 到医疗组织挂号，表示该合同已成立，在医疗组织或医生和患者之 间产生相对应的权利义务关系。医疗组织或医生的义务之一就是在 医疗过程中遵守医疗规章制度，严格医疗程序，保障医疗后果。医 疗组织或医生未尽谨慎治疗义务致发生医疗事故，损害患者的健康 甚至造成死亡后果，属于违约行为，应依契约承担赔偿责任。 2 、侵权责任说。 该学说认为医方与患方之问的关系，以及基于此种关系产生的 权利义务区别于合同关系，医方致患方身体、生命损害，应为侵权 责任。英美法系国家多支持此论。认为按照我国现行法律规定，导 致医疗事故发生的医疗人员的过失行为侵害了患者的生命权、身体 医疗事故k 事责任的研究 权和健康权，而这些权利是人身权这种绝对权。它不仅可以发生在 合同的履行中，也可发生在合同订立过程中，如因对急、危、重病 人拒绝诊治等，因而属于特殊侵权行为。 3 、请求权竞合说。 该学说认为医疗事故发生时，患方既享有契约上的请求权，又 有侵权法上的损害赔偿请求权，允许受害人在两种请求权中择一而 行。另外，我国也有学者认为医疗侵权责任与违约责任的竞合具有 独立特征，是一种独立的民事责任。认为民法以权利为中心，而其 表现于外部之作用，主要为请求权，请求权是从受害人的角度而言 的，从违法行为实施人的角度来看，请求权的竞合也可称为责任的 竞合。因此，请求权的竞合与责任的竞合具有相同的内容。“1 从请求 权竞合的角度看，医患之间的医疗关系具有双重属性，既表现为一 般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗 过失并造成病员人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般 意义上的侵权和医疗合同的违约，原告同时取得基于违约和侵权两 个并存的损害赔偿请求权。但受害人不能同时兼有两项请求权，也 不能就该两项请求权选择，只能以民法通则的规定为依据，就 侵权损害赔偿请求权为行使。从责任竞合的角度看，当医患之间存 在医疗合同时，因医疗事故致患者损害的行为属于违约行为，应当 承担违约责任。”但是从医疗事故致患者损害的行为侵害公民的人身 权的角度看，无疑又是一种侵权行为，应当承担违约责任。这种情 况，构成违约责任与侵权责任的竞合，按照责任竞合应从有利于受 害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗事故责任的性质， 且在现实中和理论上也是这样做的。w 目前，请求权竟合说己成为通说，医患之间的关系首先是医疗 合同关系：即患者提出要求医疗的要约，医务人员接受要求即为承 诺，医疗合同即告成立，医疗法律关系通常都表现为患者与医疗机 构或医务人员之间的合同关系。医疗合同的目的是治疗疾病，但由 于医方的义务具有过程义务而非结果义务的特点，因此医疗合同的 目的并非治好病。医疗合同因履行而终止，并不以完全治愈为标准， 1 i 杨立新：疑难民事纠纷司法对策( 第二典) 、吉林人民出版社，1 9 9 4 年 版，第1 3 8 页。 2 j 郭明瑞等k 事责任论，中国丰十会科学出版社，1 9 9 2 年版，第2 7 3 页。 3 13 张两建医疗过失致人损害的k 事责任初探，中国法学1 9 8 8 年第2 期。 j1 杨立新侵权法论，占林人【c 山版丰十，2 0 0 0 年版，5 5 6 页。 8 医疗事故k 事责任的研究 患者病情好转或者基本痊愈出院，甚至只要医方按规定提供了医疗 服务，即使未达到治疗目的，医疗合同也告终止。同时，医疗事故 是对患者生命健康权和身体权的侵害，又构成侵权。 责任竞合是伴随着合同和侵权法的独立就已经产生的现象，它 的存在既体现违法行为的复杂性和多重性，又反映了合同法与侵权 法既相互独立、又相互渗透的状况。不法行为人侵犯他人权利并造 成他人损害的侵权行为时，如果在加害人和受害人之间事先存在着 一种合同关系，那么这种合同关系的存在，使得加害人对受害人的 损害行为，不仅可以作为侵权行为，也可以作为违反了当事人事先 规定的义务的违约行为对待，从而构成责任竞合。在医疗事故责任 中，医生因过失造成病人的伤害和死亡，既是一种侵权行为，也是 一种违反了事先存在的医疗合同上义务的违约行为。但是，个人认 为固然从理论上应当看作竞合，但在实践中从保护受害人利益出发， 应以侵权责任为准。因为首先医疗事故必有死伤发生，患者的生命 健康权受到侵害是其最直接、最根本的表现，再者，医疗行为具有 特殊性，医疗事故的发生不仅会给患者及其家属造成身体损害，而 且会造成巨大的精神损害，但理论上违约责任不存在精神损害赔偿， 显然不利于对受害人利益的全面保护。我国医疗事故处理条例 已经明确了医疗事故争议为侵权争议。这一点在最高人民法院颁布 民事诉讼证据的若干规定中也得到了印证。 ( 二) 医疗事故民事责任性质的变化 1 、英美法系：从契约责任到侵权责任 对于医疗事故民事责任的性质，有合同说和侵权说两种不同意 见。依据英美合同法原理，如果医疗合同明确规定医生有义务治疗 某疾病，一旦医生没有把所涉及的疾病治疗好，医生就应当赔偿。 如果是侵权法责任，医生就必须对他医疗过程中的过失负责，如果 该过失导致了患者的损害。 在1 9 世纪，患者在医疗诉讼中提出索赔通常依赖于医生对合同 的违反。虽然法院也认识到医生不可能在合同中保证治愈疾病，医 生只应当对造成患者损害的自己过失负担责任。但是，由于缺乏一 个用以界定医生行为有过失的标准，法院遇到了确定医生行为是否 存在过失的难题，法院只好按照合同法的原理进行判决。不过这在 2 0 世纪有显著变化。在整个2 0 世纪，因为法院成功地把侵权法运用 到事故法、产品责任、共同过失之中，侵权法的性质也由此发生某 9 医疗事故氏事责任的研究 种变化，侵权法与合同法之| 日j 发生了某种内在联系。对于医生过失 责任的追究，法院也逐渐依赖于侵权法。1 8 9 8 年，纽约州上诉法院 在p i k evh o n s in g e r 案件中，试图排斥医疗行为分散性标准，转而 采用统一性标准，期望找到确立医生行为注意标准的办法，以确立 医疗侵权责任的注意义务基本标准。对于如何确定医生注意义务的 难题，法院认为应当去寻找当地其他医生的意见。虽然该案还没有 完全排斥地方性标准，但是为法院以后的审判指出了分析展开的基 本模式。在以后的近5 0 年中，几乎所有的医疗诉讼案件都要引用p i k e 案件的基本原则，几乎所有的医疗事故案件都成为了侵权诉讼，都 涉及医生的行为过失。1 9 4 8 年，英国颁布了国民健康服务法，该 法规定，医生与患者之间不存在合同关系，医疗责任是侵权责任 1 9 5 8 年，美国一个上诉法院在科赞诉加蒙塔克案件中明确指出，“医 生玩忽职守诉讼应作为一种侵权行为诉讼，它在性质上己经超出了 某种合同关系确立的义务或者没有合同的依据。”现在的基本情况 是，“普通法很少考虑医疗过失的合同性责任。当医院要为其职员过 失承担代理责任时，一般不考虑对合同的实质违反问题。此外，要 适用医疗合同的条款也是相当困难的。患者与医院之间明显不对等 的谈判能力也使得合同难以成为责任的基础。在需要抢救的紧急情 况下，患者难以对接受医治的条款进行讨价还价。在确定医院的责 任时，现代侵权法是一个比合同条款更加灵活的工具。”当然，一般 情况下的确存在着合意的关系，这种关系也意味着医生会以适当的 方式来对待患者。因此医疗过失诉讼不可避免的带有违反默示合同 的意味。但是，“医患关系以及相应的法律义务并不完全取决于合同 理论现在的基本原则是，不管义务是否产生于合同关系，我们 都把医疗过失诉讼在本质上看作是侵权之诉讼。”可以说，这个观念 在普通法与大陆法中都具有代表性。 相对合同法原理，依据侵权法原则追究医生的责任对患者有利 得多。如果是合同责任，由于法院已经认识到不可能让医生承担治 愈疾病默示保证责任，只有当合同对此有明确规定时患者的请求才 能够得到满足，因此很难确立医生违反合同。同时，如果医疗过失 民事责任是合同责任，那么只能够依据当事人的真实约定来确定合 同的内容，这些内容当然包括医生从事该医疗行为的注意水平、医 疗技能。在合同法上，当地的交易习惯就成为决定合同责任的一个 重要因素，这在医疗上就是当地的医疗习惯、当地的医疗水平，其 1 0 医疗事故k 事_ 十任的研究 结果是患者不仅得不到医疗水平发展的实惠i 也会因医生在确定当 地医疗习惯上的优势地位而使患者处于合同上的弱势地位。同时， 依据合同法原则，精神损害难以成为合同赔偿责任的一部分，而患 者因医生的过失而遭受的精神往往又是相当严重的，所以依据医疗 责任的合同责任性质难以满足对患者进行公平救济的需要。最后， 把医疗责任处理为侵权责任，法官还能够通过扩展责任主体、改变 证明责任分配规则、采用无过错责任原则等方式来逐渐扩展医方的 责任，提高对患者的保护水平。 2 、大陆法系：从侵权责任到契约责任 在大陆法系上，最早是以侵权法为基础来追究医方的民事责任 的。不过，后来出现了单独对医疗合同进行立法、以合同为基础来 处理医疗过失责任的倾向。在法国，法官在1 9 3 6 年的一个案件中就 要求，受害人应当根据民法典第1 3 8 2 条有关侵权行为的一般原则来 证明医生的过失，而不管医生与患者之间是否存在和约关系。在瑞 士、德国、奥地利、法国、意大利、比利时等国家，医生承担医疗 过失民事责任通常以合同为前提。日本民法典第7 0 8 9 条规定， 一个有过失的医生对患者应当负侵权责任，而第4 l 条规定，受害入 既可以根据合同责任起诉医生，也可以侵权责任起诉医生。医疗合 同是大陆法系合同法中的一种重要合同，而日本、德国等国家以医 疗关系采纳特别立法的方式，如日本有专门的医事法等。不过，这 些国家也并不是把医疗合同当作一般合同来加以处理。“医疗合同的 特殊性包括认为医疗合同关涉到患者的生命、医生的劳务提供 较为特殊以及认为医疗契约中包含的法益的重要性，使得当事人双 方产生一种特别信赖关系等内容。医疗合同确实特殊，“根本上来 看，医疗合同并不是一个以实现特定之结果为内容的结果债务，而 应认定为手段债务，医方所负担的该手段债务，依靠实施治疗时的 临床实践中的医疗水平而确定，而不能依照医学理论的水平。基于 该手段债务，医方对于患者负有善良管理人的责任，而不负有必然 治愈的债务给付结果。”n 1 所以说，这些基于合同而发生的责任最终 还是一种侵权责任。正如1 9 3 6 年法国法院在一个判决中所说：医生 宁丽红：人陆法系国家的医疗合同立法及其对我国的借鉴意义，载月 旦民商法研究一法学方法论，清华大学出版社2 0 0 4 年版，第1 4 9 页。 ”宁丽红：人陆法系国家的医疗合同立法及其对我国的借鉴意义，载月 日民商法研究一法学方法论，清华人学出版社2 0 0 4 年版，第