医院社区糖尿病一体化管理新模式 贾伟平.pdf

医院医院 社区糖尿病一体化管理新模式社区糖尿病一体化管理新模式 贾伟平贾伟平 上海市糖尿病研究所上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病临床医学中心 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 医院医院 社区全程糖尿病管理社区全程糖尿病管理 背景背景 成效成效 体会体会 1 2 9 7 15 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 19792008 n 糖尿病糖尿病 n 糖尿病前期糖尿病前期 8倍倍 中国糖尿病病人 中国糖尿病病人 9240万万 居世界前列居世界前列 全球糖尿病病人 全球糖尿病病人 2 46亿亿 2型糖尿病占型糖尿病占90 患患病病率率 糖尿病流行现状糖尿病流行现状 yang w et al nejm 2010 糖尿病发生慢性并发症危害糖尿病发生慢性并发症危害 失明 危害危害后果后果 中风 冠心病 肾衰 截肢 人类致死致残的主要原因人类致死致残的主要原因 international diabetes federation diabetes atlas 2006 chronic diabetic complications in community based populations shanghai caoyang huayang changfeng communities n 715 1838 dr in dm 16 9 diabetic retinopathy 0 5 10 15 20 25 ngrigrndmkdm 0 5 10 15 20 25 ngrigrdm mau cau albuminuria albuminuria in igr 12 7 albuminuria in dm 25 7 peripheral neuropathy pn in dm 36 6 0 10 20 30 40 ngtigrndmkdm peripheral vascualr disease pad in dm 14 3 0 5 10 15 20 25 30 ngtigrndmkdm data from shanghai diabetes institute l 卫生部 财政部就如何促进基本公共卫生服卫生部 财政部就如何促进基本公共卫生服务逐步均等务逐步均等化化提出提出 了意见 其了意见 其中中制定制定国国家家基本公共卫生服基本公共卫生服务九项 务九项 在在慢性病管理慢性病管理 中中尤其尤其列列出了出了糖尿病管理糖尿病管理 l 糖尿病糖尿病作为作为心心血血管管疾疾病的病的首首要要危危险险因因素 其早期诊断和干预也素 其早期诊断和干预也 被被列列入入 国国家家中中长期科技长期科技发发展规划纲展规划纲要要 糖尿病糖尿病被纳入被纳入国国家家医医改改的的重点重点 100万患万患者 者 88万万 看不了看不了病病 专家专家何何时时 下下社区社区 关于深 关于深化医化医药药卫生体卫生体制改革意见 制改革意见 建立城建立城市医院市医院与建立与与建立与社区卫生服社区卫生服务机构务机构的的分工协作机制分工协作机制城城 市医院通市医院通过技术支持过技术支持 人 人员培训等方面 带动员培训等方面 带动社区卫生服社区卫生服务务 持续持续发发展展 引导引导一一般诊疗下沉到般诊疗下沉到基基层 逐步实层 逐步实现现社区社区首诊 分级首诊 分级医医疗和疗和 双向转诊双向转诊 充充分分发发挥挥城城市医院市医院在在危危重重急急症症和和疑难疑难病症的病症的诊疗诊疗 医学 医学教育教育 和科和科研 研 指指导和培训导和培训基基层层卫生人卫生人员等方面员等方面的的骨骨干作干作用用 2009年年7月月 深 深化医化医药药卫生体卫生体制改革制改革的的意见 意见 中发中发20096号号 上海市政上海市政府推府推出出慢性病慢性病下下社区的社区的策略策略 配套措施配套措施建立建立守门守门人人 制制度度 着力解决着力解决看看病病难难 看看病病贵贵 在在社区社区进行糖尿病的进行糖尿病的防治是防治是社区卫生服社区卫生服务务中心的中心的重重要要任任务务 社区社区存存在在问题问题 血血糖糖控控制制差差 三三级级医院医院 50 达标达标社区卫生服社区卫生服务务中心中心 10 达标达标 忽视忽视并发症并发症筛查筛查 晚晚期期发现发现 预 预后差后差 缺乏缺乏糖尿病糖尿病综合综合管理管理团队团队 糖尿病糖尿病防治防治效效能差能差 社区糖尿病社区糖尿病防治防治的主要的主要问题问题 0 10 20 30 40 50 60 70 80 individuals achieving treatment goals hba1c 6 5 total cholesterol 175 mg dl triglycerides 150 mg dl systolic bp 130 mmhg diastolic bp 80 mmhg 15 72 46 72 58 metabolic control in the steno 2 study gaede p et al n engl j med 2003 348 383 393 ford es j diabetes 2012 ccmr unpublished data hba1c 7 0 bp 130 80 mmhg ldl c 100 mg dl control rate control of 3 items control of 3 items less then 4 12 metabolic control in diabetic patients significant improvement in the control of 3 items but still inadequate significant improvement in the control of 3 items but still inadequate n 2623 0 10 20 30 40 50 individuals achieving treatment goals hba1c 6 5 fpg 6 1mmol l triglycerides 1 7mmol l bp 130 80 mmhg jiang sy et al shanghai med 2005 2hpg 8 0mmol l metabolic control in diabetic patients 整合整合区区域域医医疗疗资源资源 主要做法主要做法 社区卫生服社区卫生服 务务中心中心 患患者者 医院医院 医院医院 社区糖尿病一体化管理模式社区糖尿病一体化管理模式 医院医院建于建于1904年年 上海交通大学附属医院上海交通大学附属医院 三三级级甲甲等等综合综合性医院性医院 上海市第六人民医院上海市第六人民医院 概述概述 上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病临床医学中心 4个社区个社区 糖尿病防治基地糖尿病防治基地 50万人口 万人口 上海市上海市 糖尿病研究所糖尿病研究所 临床医学院教学临床医学院教学 硕士 博士点硕士 博士点 现有机构现有机构 门诊 病房门诊 病房 国家重点学科国家重点学科 国家临床重点专科国家临床重点专科 上海市教委重点学科上海市教委重点学科 上海市医学领先专业上海市医学领先专业 上海市糖尿病研究所上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病重点实验室上海市糖尿病重点实验室 院士院士1名名 973首席科学家首席科学家1名名 博生导师博生导师5名名 上海上海申康申康医院发医院发展展中心中心和和普陀普陀区政区政府府 贯彻及贯彻及深深化医化医疗疗卫生卫生改革改革 开开展展纵纵向向医医疗疗资源整合资源整合 321 项项目目 2007年年10月启月启动动 3 曹杨曹杨 真真如 如 桃浦 桃浦 2 普普中心 中心 利群利群医院医院 1 上海市第六人民医院 上海市第六人民医院 医院医院 社区全程糖尿病管理研究社区全程糖尿病管理研究与实与实践践 目标目标 三三率率 提提高高10 30 血血糖糖控控制制达标达标率率 糖尿病糖尿病知识知晓知识知晓率率 慢性并发症慢性并发症检查检查率率 医院医院 社区全程糖尿病管理社区全程糖尿病管理 背景背景 成效成效 体会体会 市六医院成市六医院成立了立了 社区糖尿病社区糖尿病实训实训基基地地 为为普陀普陀区区近百名近百名医医务务人人员员举办举办 糖尿病糖尿病诊诊治治规规范范学学习班习班 社区医社区医师师 护士护士进进修修 扎扎实实掌握掌握糖尿病的糖尿病的处置处置技技能能 已已培训培训12名名 针对针对社区社区缺乏缺乏营养师营养师及及运运动动师师 派派专家下专家下社区社区授课授课 社区社区有有了了 能能看看 糖尿病的糖尿病的骨骨干 干 把把病人病人留留在了家在了家门门口口 曹杨曹杨 真真如 如 桃浦桃浦每天每天诊诊治治的病人的病人在在70 100人人 成效成效1 加强加强专专业业培训培训 提提高高 守门守门 技技能能 l糖尿病糖尿病及高及高危人危人群群档案档案管理管理 糖尿病糖尿病 健健康教育康教育小屋小屋 基本基本诊疗诊疗 个个体化体化咨询咨询 并发症并发症筛查筛查 医院医院转诊转诊 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 1 提提高高血血糖糖达标达标率 率 三三步步曲曲 发现糖尿病发现糖尿病 三三个个社区社区对对17518例例实实施高施高危人危人群群ogtt筛查筛查 dm 29 6 dm 19 7 dm20 3 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 共共检检出出糖尿病糖尿病4017例例 建建档档管理管理5317人 人 曹杨曹杨1456人人 真真如如1563人人 桃浦桃浦998人人 普普中心中心 利群利群医院医院1300人人 控控制制糖尿病糖尿病 曹杨曹杨 真真如 如 桃浦桃浦社区社区 1 2年 年 2010年年11月月3342例例 血血糖糖达标达标率率 hba1c 6 5 由由13 3 上上升升到到31 8 社区居民社区居民朱阿姨说朱阿姨说 以以前前不不以以为血为血糖糖高高 问题问题有有 这么严这么严重重 平平时时习惯习惯 东东看看看看西西问问问问 吃吃药药没个准没个准 现现在被在被这里这里的医的医师师 社区社区 盯盯着着牢牢 血 血 糖糖指标指标不不会的上会的上窜窜下下跳跳了了 新民新民晚晚报报 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 管理糖尿病管理糖尿病 同伴同伴教育教育 自我自我管理管理 专专业业指指导导 社社团团参参与与 说说了了 但未听但未听见见 听听了了 但未但未理理解解 理理解解 但未接受但未接受 接受接受了了 但未付诸但未付诸行行动动 行行动了动了 但未必坚但未必坚持持 2 提提高知晓高知晓率 率 社区糖尿病社区糖尿病健健康教育康教育辅辅导导站站 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 专家专家演示饮食烹调演示饮食烹调 糖尿病糖尿病科科普知识普知识讲座讲座 糖尿病糖尿病健身操健身操 健身歌健身歌 糖尿病糖尿病知识知识竞赛竞赛 曹杨 曹杨全国第全国第2名名 2008 桃浦 桃浦上海第上海第1名名 2009 饮食烹调饮食烹调 知晓知晓率率 由由41 5 上上升升到到79 2 科普讲座科普讲座 健身操健身操 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 眼底眼底筛查筛查 免散免散瞳瞳眼底眼底照相照相 周围周围血血管病管病变变筛查筛查 abi 项项目目曹杨曹杨真真如如筛筛出出病病 人人数数 视视网膜网膜病病变变1166478214 周围周围血血管病管病变变1166 127 3 提提高高慢性并发症慢性并发症筛查筛查率 率 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症筛查筛查率率由由9 9 上上升升到到45 1 项项目目曹杨曹杨真真如如桃浦桃浦筛筛出出病人病人数数 周围神经周围神经病病变变16966589631125 肾肾病病16346959241002 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 血血糖糖达达标标率率 n 1190 1328 824 糖糖尿尿病病周周围围神神经经病病变变筛筛查查率率 n 530 658 655 糖糖尿尿病病肾肾病病筛筛查查率率 n 468 695 619 糖糖尿尿病病知知晓晓率率 血血糖糖控控制制达标达标率 糖尿病率 糖尿病知识知晓知识知晓率率及及慢性并发症的慢性并发症的筛查筛查率率 分分别较别较管理前管理前提提高高了了18 5 36 7 及及35 2 成效成效2 实实施施规规范范管理 管理 扎扎实提实提高高 三三率率 上海市第六人民医院上海市第六人民医院建立建立多多学学科科联联合合诊诊治治平平台台 以以病人病人为为中心中心 优优化化诊疗诊疗模式模式 完善完善就就诊诊流程流程 高高质速质速效服效服务务 糖尿病诊断糖尿病诊断 运动计划运动计划 个体化教育个体化教育 心理咨询心理咨询 糖尿病治疗糖尿病治疗 妊娠糖尿病诊治妊娠糖尿病诊治 神经病变检查治疗神经病变检查治疗 眼病检查和治疗眼病检查和治疗 肾病诊断治疗肾病诊断治疗 下肢血管病变下肢血管病变 高危人群防治高危人群防治 血管病变诊断治疗血管病变诊断治疗 糖尿病糖尿病 多学科诊疗中心多学科诊疗中心 成效成效3 建立建立梯梯度度转诊转诊 提提供供技术支技术支撑撑 为为社区社区转诊转诊病人病人提提供供了了全全面诊面诊治治的的快速快速通通道道 3年年接受接受430余余人人次次 规范优化流程 重在量化可行便捷患者就医 分类指导 就医诊治就医诊治建立档案建立档案分类指导分类指导 营养咨询营养咨询并发症评估并发症评估抽血抽血 规范优化流程 重在量化可行便捷患者就医 糖尿病患者档案管理糖尿病患者档案管理20000余份余份 优化病人管理及质量控制优化病人管理及质量控制 规范优化流程 重在量化可行建立糖尿病患者数据管理系统 规范优化流程就诊 规范优化流程抽血化验 糖尿病眼病联合诊治模式 门诊糖尿病足病检查与治疗 糖尿病膳食营养咨询门诊 社区社区 医院医院转诊转诊流程流程 社区健康小屋筛选社区健康小屋筛选 转诊病人转诊病人 确定转诊病人 填写转诊单确定转诊病人 填写转诊单 对转诊病人进行转诊流程培训对转诊病人进行转诊流程培训 每周二 四 五上午每周二 四 五上午8 00在社区健康小屋集合 在社区健康小屋集合 社区转诊车送转诊病人去上海市第六人民医院社区转诊车送转诊病人去上海市第六人民医院 不不需需转诊转诊 需需转诊转诊 转诊转诊指征指征 1 初发初发病人确诊病人确诊 2 疑难杂症会疑难杂症会诊诊 3 慢性并发症慢性并发症筛查筛查 4 住住院院强化治疗强化治疗 社区健康小屋社区健康小屋 预约登记预约登记 社 区 9 00上海市第六人民医院上海市第六人民医院 门门诊诊 专人专人接待接待 病 病情咨询情咨询 化化验验 病人集病人集中中后 专车送后 专车送回回社区社区 需住需住院院 不不需住需住院院 专人专人负责负责 优优先先住住院院 糖尿病糖尿病中心门中心门诊诊 眼眼病筛查病筛查 足足病筛查病筛查 体体验糖尿病午验糖尿病午餐餐 专家专家门门诊诊 联联合诊合诊治治 住住院院治疗治疗 医 院 社区健康小屋社区健康小屋 随访随访病人病人治疗情况治疗情况 不不良良 进进入下阶段入下阶段转诊流程转诊流程 良好良好 落落实实方案方案实实施施 社区健康小屋社区健康小屋 继续治疗继续治疗 随访随访 社区糖尿病健康教社区糖尿病健康教 育辅育辅导导站自我管理站自我管理 返回返回社区社区 社 区 首诊糖尿病 基本诊治 疑难转诊 成立内分泌代谢科 增添设备 专科培训 接受转诊 一一级级 二二级级 三三级级 社区社区首诊首诊 分级分级医医疗疗 梯梯度度转诊转诊 桃浦桃浦社区社区 利群利群医院医院 市六医院市六医院 转诊133例 转诊11例 为社区转诊病人提供了全面诊治的快速通道 3年接受430余人次 成效成效3 建立建立梯梯度度转诊转诊 提提供供技术支技术支撑撑 建立了建立了 糖尿病健康小屋糖尿病健康小屋 配置双向配置双向转诊车转诊车 患者患者教教育及宣传资料育及宣传资料 成效成效4 聚集聚集防治资源防治资源 更好更好服服务务患患者者 糖尿病健康小屋糖尿病健康小屋 企企业业支持支持 企企业业赠赠送送免散瞳眼底照相机免散瞳眼底照相机 让让 区区域内的十多万老百域内的十多万老百姓获得姓获得实实实实 在在在在的好的好处处 世界糖尿病基世界糖尿病基金金会会 执执行主行主席席 dr anil kapur it was clear that if a seamless model for care between hospital and community centre has to be set up in large urban chinese metropolises it would have to be similar to the one being practiced in shanghai 显然显然 如如果果要要在在中中国国大城大城市市的的医院医院和和社区社区卫卫生生服务服务 中心中心之间之间建立建立一个无缝一个无缝化的化的模式模式 那它一那它一定定会会和和 正正在上海实在上海实践践的的这个很这个很相相似 似 考察曹杨社区考察曹杨社区 社会效社会效益益与与评评述述 1 医院医院 社区糖尿病一体化管理社区糖尿病一体化管理 国国家级家级继继续续教育教育项项目目 2 2008年年上海市上海市科科学学技术技术进进步步一一等等奖奖 成效成效5 项项目目创创新成新成果果 辐射辐射推推广广全国全国 1 世界糖尿病基世界糖尿病基金金会会及及全国全国14余省余省市市考察考察学学习习曹杨曹杨等等社区社区 2 2009年年7月月11日日卫生部卫生部疾疾病病控控制制局局向向全国全国推推广广 首首批浙江批浙江 辽宁辽宁 重重庆庆 大 大庆庆 上海 上海 全国推广启动 孔灵芝副局长 国家cds各省市考察学习 成效成效5 项项目目创创新成新成果果 辐射辐射推推广广全国全国 医院医院 社区全程糖尿病管理社区全程糖尿病管理 背景背景 成效成效 体会体会 总总体体目标目标 研究研究及及实实践践医院医院 社区糖尿病全程社区糖尿病全程无缝无缝化管理化管理 提 提高高社区糖社区糖 尿病尿病及及慢性并发症慢性并发症防治防治效效果果 为 为政政府决策府决策提提供供实实证证 具具体体目标目标 实实施施 321 整合整合联联动动的糖尿病的糖尿病无缝无缝化管理化管理 提 提高高糖尿病慢性并糖尿病慢性并 发症发症筛查筛查率率 血 血糖糖达标达标率率及知晓及知晓率率达达30 实实施施社区医社区医师师专专病病技技能能规规范范化化培训 为持续改培训 为持续改善善社区糖尿病社区糖尿病 防治防治低低 三三率率 状状况况提提供保障供保障 培训培训进进修修医生医生15 30名 名 建立建立糖尿病糖尿病防防 治治 研 研信息信息管理平管理平台台 实 实现现多多层层次次 全 全方方位位 社区糖尿病社区糖尿病资源资源共共享享 体会体会1 制定实制定实施目标施目标 重在重在量量化化可可行行 体会体会2 明确责明确责任任分工分工 立立足功足功能能定定位位 医院医院 指导业务 技术支持 人才培养 专业培训 学术交流 医学科研 为社区制订糖尿病无缝化管理指南并指导