盘源性腰痛的诊治(修改)

,|椎间盘源的诊断治疗,椎间盘源性腰痛的诊断与治疗,孙秀琛山东省文登整骨医院脊柱脊髓二科,椎间盘源性腰痛,概念,发病机制,诊断标准,临床表现,治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,椎间盘源性下腰痛1（Discogeniclowbackpain）椎间盘自身内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的不伴根性症状的疼痛-1970年Crock提出,Crock【1】1CrockHVAreappraisalofintervertebraldisclesionsJMedJAust1970，1(20)：983-989,概念,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,临床表现,诊断标准,临床表现,诊断标准,临床表现,临床表现,诊断标准,临床表现,诊断标准,临床表现,临床表现,诊断标准,临床表现,诊断标准,临床表现,盘源性疼痛发生机制假说,化学机制,退变过程中可以释放出大量的如前列腺素、白介素等炎性因子，这些成分可以对神经末梢产生化学性刺激，导致疼痛,力学机制,由于退变导致纤维环撕裂、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘出现一些“异常活动”，这些“异常活动”对痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛,解剖学机制,在病变椎间盘外层纤维环、终板软骨、乃至软骨下骨中神经纤维的密度明显高于正常椎间盘，因此更易感受间盘的变化而引起疼痛,自身免疫机制,有学者从退变的间盘内发现抗原抗体复合物沉积,证实髓核组织存在IgG，这些免疫物质是产生疼痛的基础.,脊神经根脊神经后支,窦椎神经脊膜返支灰交通支,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,髓核退变纤维环的破裂,纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，与椎间盘源性腰痛联系紧密。,炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,盘内神经分布异常,在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组织和环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,炎症因子的刺激,退变的椎间盘组织,炎性肉芽组织条带区,致痛性炎症递质如IF、TNF等,神经末梢,疼痛,椎间盘退变释放大量炎性介质刺激窦椎神经末端的伤害感受器超敏、痛阈下降神经异常放电引起腰背痛,纤维环撕裂肉芽组织长入小关节炎神经根炎(DRG),新鲜尸体解剖图,椎间盘内破裂病理改变,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,椎间盘机械压力的改变,Carragee“鞋内石子假说”1：退变的纤维环或终板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当自身处于某些活动体位时，这些碎片可成为高负荷负重区，诱发急性腰痛。【1】CarrageeE,ToodF.Discography:areviewJ.SpineJ,2001,1(5):364-372.,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,Services,1、多有外伤史：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭转伤）2、吸烟（smoking）椎间盘退变的遗传易感基因研究进展周颖侯树勋中国脊柱脊髓杂志2010年第10期872-875页,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,TheTeam,ContactUs,发病机制,Services,1、症状：a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而加重。b、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型分布，站起或坐下时明显。2、体征：少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴性。运动、感觉和反射一般无异常。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,治疗方案,发病机制,Services,腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符。症状反复发作，病程在半年以上。MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，部分出现高信号区(HIZ)。椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可进行关节突关节封闭排除。,诊断标准（尚未统一）,|盘源性腰痛的诊断与治疗,治疗方案,影像学诊断方法,发病机制,Services,X线片CTMRI腰椎间盘造影术CT引导下椎间盘造影术（CTD）,临床表现,治疗方案,临床表现,治疗方案,发病机制,临床表现,治疗方案,CT导引下椎间盘造影在椎间盘源性疼痛中的诊断价值J.中国临床医学影像杂志,2007,（10）：726-728.,|盘源性腰痛的诊断与治疗,X片CT,1.正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎间隙高度降低、骨赘形成。2.屈伸位片对诊断没有参考价值。3.腰椎CT显示正常，或间盘膨出，对诊断没有参考价值。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,MRI影像,HIZ现象黑间盘终板信号异常（Modic改变）椎间盘源性腰痛在MRI上可以是正常的，但相当少见。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,HIZ现象,Aprill(1992年)1首次提出HIZ的概念，特指出现于纤维环后外侧的高信号变化。表示为纤维环后部放射状裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织被强化。【1】AprillC,BogdukN.Highintensityzone:adiagnosticsignofpainfullumbardisconmagneticresonanceimagingJ.BrJRadi2ol,1992,65:361-369,|盘源性腰痛的诊断与治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,HIZ的特异度和阳性预测值相对较高,Carragee等1研究发现HIZ在下腰痛患者中出现率为59，远高于无症状对照组(24)。Horton等2研究表明MRI上单节段黑椎间盘结合HIZ改变诊断盘源性腰痛的特异度高为95%，不必行椎间盘造影。Lei等3研究发现HIZ的敏感度及特异度分别为27和87。1CarrageeE,ToodF.Discography:areviewJ.SpineJ,2001,1(5):364-372.【2】2HortonW,DaftarT.WhichdiscasvisualizedbyMRIisactuallyasourceofpainJ.Spine,1992,17:S164-171.3LeiD,RegeA,KotiM,eta.lPainfuldisclesion:canmodernbiplanarmagneticresonanceimagingreplacediscographyJ?JSpinalDisordTech,2008,21(6):430-435.,|盘源性腰痛的诊断与治疗,终板信号改变（Modic改变）,型：T1信号降低,T2信号增加,相应的组织学变化为终板软骨的裂隙与软骨下骨髓的血管化;型：T1信号增加,T2信号增加或不变,相应的组织学变化为软骨下骨髓缺血及脂肪替代;型：为T1、T2信号均降低,相应组织学变化为软骨下骨硬化。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Braithwaite等对26个有终板信号变化的间盘进行造影检查,型中5例患者全部出现诱发痛;型中18例患者16例出现诱发痛;型中3例患者全部出现诱发痛,其阳性符合率92.3%。Toyone的研究也发现终板T1信号降低与腰痛密切相关,终板的信号变化与疼痛复制密切相关,如将间盘退变的信号降低与终板信号变化结合起来,可使MRI准确判断疼痛间盘的特异性从79%提高到97%。终板信号变化与HIZ的出现无关,|盘源性腰痛的诊断与治疗,黑间盘,Horton把椎间盘MRI影像分为黑色、斑纹状和白色三类，把后纤维环分为平、膨出和破裂三种。黑/破裂的椎间盘在椎间盘造影术时是高度可能阳性的。如果一个黑髓核和纤维环撕裂在同一椎间盘水平，椎间盘造影术阳性的机率达90100。单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者，椎间盘造影术阳性的概率大约为50。慢性腰痛患者如MRI上全部正常信号，可排除盘源性腰痛。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,患者持续性腰痛X线片、CT正常MRI筛选。如果MRI全部正常信号可排除盘源性腰痛；单纯黑椎间盘且无HIZ现象的患者椎间盘造影才能确诊；如黑椎间盘加HIZ，阳性的椎间盘造影和椎间盘源性腰痛的机率非常高，酌情选择椎间盘造影。老年患者，MRI在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。相反年轻患者具有较高的阳性率。,影像学检查,|盘源性腰痛的诊断与治疗,椎间盘造影术（discography）,椎间盘造影目前是公认的诊断椎间盘源性腰痛的金标准。北美脊柱外科协会执行委员会1认为诱发性椎间盘造影测试适用于椎间盘源性腰痛，是确诊椎间盘源性腰痛的唯一方法。【1】Lumbardiscography.PositionstatementfromtheNorthAmericanSpineSocietyDiagnosticandTherapeuticCommitteeSpine1995；20(18)：20482059.,|盘源性腰痛的诊断与治疗,标准的椎间盘造影应包括,1、充满对比剂的椎间盘的影像资料；2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应的压力；3、患者在注射对比剂时主观感受；4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。其中最重要的是复制疼痛，包括疼痛的性质、部位。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,达拉斯椎间盘造影评价系统(Dalasdiscogramdescription，DDD),1、静态结果，即造影图像。包括造影后的X线片图像及造影后的CT图像（CTD）2、动态结果，即患者的反应。,CT导引下椎间盘造影在椎间盘源性疼痛中的诊断价值J.中国临床医学影像杂志,2007,（10）：726-728.,|盘源性腰痛的诊断与治疗,正常的椎间盘容量1.22.5ml。Aprill推荐使用3ml注射器作为标准，注射超过3ml及注射1ml没有阻力均为不正常的。说明纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔。参考坎贝尔骨科手术学（第十版）“下腰痛与椎间盘疾病”,|盘源性腰痛的诊断与治疗,1.一致性疼痛：腰痛的性质、程度、部位与平时完全一致。2.非一致性疼痛，腰痛的性质、程度、部位有一定差异。3.无痛其中1判定为阳性，2、3为阴性，而且相邻椎间盘无疼痛反应,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,造影术后,|盘源性腰痛的诊断与治疗,临床表现,诊断标准,治疗方案,发病机制,Services,腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。大多数患者是不需要外科治疗的。（大部分急性腰痛发作不超过2周，仅7发展成慢性腰痛，仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛）Rhyne认为椎间盘源性腰痛病人5年临床改善率68，24的患者病情恶化而失能。这些改善的患者平均年龄45岁，恶化的患者平均33岁。手术仅适用于那些高度选择的，有强烈手术动机和没有心理障碍的患者。,椎间盘源性腰痛的治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,教育患者改变不良的工作和生活习惯。避免久坐、久站、弯腰和抬重物等增加椎间盘压力的动作。卧床休息、牵引、针灸、经皮电刺激、支具、生物反馈、药物治疗和推拿按摩等。椎间盘源性腰痛患者至少要进行3个月的非手术治疗，包括非类固醇抗炎药物、肌肉松弛剂和物理康复程序。,非手术治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,1、微创治疗2、开放手术治疗：融合手术动力稳定装置人工髓核置换术人工椎间盘置换术,手术治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,胶原酶溶核术、经皮电切吸术（APLD）经皮激光椎间盘减压术（PercutaneousLaserDiskDecompression,PLDD）椎间盘内电热疗法（intradiscalelectrothermaltherapy，IDET）髓核成型术（Nucleoplasty）又称椎间盘射频消融术椎间盘内亚甲蓝注射治疗,微创治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,优点,术中失血量少患者平均住院时间缩短恢复活动时间缩短。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,经皮激光椎间盘减压术（PercutaneousLaserDiskDecompression,PLDD）,在X线或CT导引下，用18号针穿刺椎间盘，通过针导入一根细光纤维，并发射激光，将椎间盘气化，达到减小椎间盘压力使髓核回纳，从而减轻对神经根的压迫的目的。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,(1)降低盘内压，减低异常的应力刺激。(2)消除前列腺素、白细胞介素等炎症因子，毁损窦椎神经痛觉末梢。(3)激光的光生物学活性化反应。主要有温热效应、血管扩张作用、减少疼痛物质、提高免疫机能、自律神经正常化等，进而能消炎止痛，改善微循环，维持机体的正常状态。(4)改善脑脊液循环，消除周围组织炎症。应用激光行腰椎PLDD后可使腰部脑脊液及静脉循环量增加80，加速代谢废物及炎性介质清除，从而达到病变区域消炎止痛的治疗目的,PLDD作用机理,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,适用于纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等病变者。并发症：神经根损伤、血管损伤、激光辐射汽化引起周围组织的热损伤。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,椎间盘内电热疗法（intradiscalelectrothermaltherapy，IDET）,将特制的热疗导索经腰背部的皮肤穿刺，进入椎间盘，沿纤维环的环状板层结构顺行，直接使热能作用于病灶。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,IDET原理通过两方面的作用产生治疗效果：一是产热导丝对病变纤维环进行加热(最高温度达90)，使其内部的胶原纤维发生重新排列，封闭已经形成的裂隙，达到缓解疼痛的目的；二是产热导丝对病变纤维环进行加热，从而破坏病变纤维环中的痛觉神经，达到缓解疼痛的目的。,IDET作用机理,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,IDET的适应症主要有：(1)下腰痛3个月以上，经保守治疗效果不佳；(2)合并下肢疼痛者无神经根受压的体征；(3)CT、MRI显示无明确的椎间盘突出。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,髓核成型术（Nucleoplasty）又称椎间盘射频消融术,将射频针穿刺到突出椎间盘之突出物内加温，使突出物发生蛋白凝固、突出物内压降低而回缩，同时修复纤维环，缓解对神经的压迫与刺激，达到不影响椎间盘内髓核的作用。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,原理：冷融切技术是用射频能量（100Hz）施加于组织，吸引大量Na+于气化棒周围，形成等离子颗粒区（plasma），该能量可同时提供Na+运动方向，这样使其获得足够能量而导致组织细胞的分子链（肽键）断裂，形成元素分子和低分子气体（O2、H2、CO2等）。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,适用于椎间盘造影阳性，椎间盘高度75%，中央型椎间盘膨出较小的盘源性腰痛患者，当纤维环还没破裂时减压的效果最佳，如果纤维环和后纵韧带都已经破裂则手术基本无效。对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。周边重要的脊柱结构、髓核、纤维环、终板、脊髓和神经根等不会受到破坏，也未发现有坏死发生。此技术与其他微创技术相比具有穿刺孔更小、基本无渗血、术后即刻下地行走、无热损伤所致明显疼痛等优点。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,椎间融合手术1.切除了疼痛源2.消除了节段的运动。,开放手术治疗,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,融合方式：前路椎体间融合术（AnteriorLumbarInterbodyFusion，ALIF）后路椎体间融合术(Posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)经椎间孔椎体间融合术(Transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF),|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,融合术后,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,椎间植骨融合,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,非椎间植骨融合技术应酌情选用，如全椎板植骨融合、后外侧植骨融合等。,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,其主要作用是在不融合的情况下改变脊柱节段的运动和重力传导，以改变负重形式，控制节段的不正常运动，提供较正常的负重形式，缓解“鞋内石子”效应，以减轻疼痛，预防临近节段退变。一旦正常的运动和负重形式恢复后，退变的椎间盘可自行修复。,动力稳定装置（dynamicstabilization）,|盘源性腰痛的诊断与治疗,Services,人工椎间盘移植可以恢复脊柱功能单位的运动学能力和载荷特性，即恢复椎间高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动。恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的；同时ADR可去除有损伤、炎症退变的椎间盘，减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质