神经 外科专科查体.ppt

神经外科专科查体,神经外科2016,神经外科专科查体,神经精神状况颅神经运动系统感觉系统神经反射脑膜刺激征及植物神经系统共济运动功能检查,检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点。,基本工具,叩诊锤256HZ音叉眼底镜视力卡片棉签肥皂,病人和医师的准备,病人和医师的准备,洗手,沟通与评估,神经精神状态检查,首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测试的。,若怀疑病人有认知功能的减退,应作完整的简易精神状态检查。如果是一个孤立的症状,提示诈病可能。病人对疾病的领悟力,以及其知识库,都应加以评估,虽然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。,1.意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：清醒：病人意识清楚。嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒。,浅昏迷对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。中昏迷重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。深昏迷对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。,轻型：GCS1315分，昏迷在20分钟之内中型：GCS912分，昏迷在20分钟至6小时重型：GCS38分，昏迷在6小时以上,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,2.智力通过询问病人各种问题,了解其智能情况.理解力询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。记忆力询问病人过去所经过事情。定向力病人对人物、时间、地点和方向的识别。计算力根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其计算。3.语言讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等。4.精神状态如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑。,颅神经检查,第1(嗅)第2(视)第3(动眼)第4(滑车)第5(三叉)第6(外展),第7(面)第8(前庭-耳蜗,听)第9(舌咽)10(迷走)第11(副)第12(舌下),脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。,脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。,背景,颅神经异常见于以下情况：神经的病变。神经核的病变。出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联系通路发生病变。神经或肌内的广泛性病变。,神经的病变,神经核的病变,出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联系通路发生病变,神经或肌内的广泛性病变,颅神经异常的部位,颅神经检查的注意事项,颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常的性质，异常的范围以及任何相关的情况。超过一根颅神经出现异常：多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？,脑干腹侧面外观,123456789101112,I、灰质结构(脑神经核)后正中沟界沟一般躯体运动特殊内脏运动一般内脏运动内脏感觉一般躯体感觉特殊躯体感觉nE.W.n中脑核nn.m.n上泌涎核感觉主核.nXII.n疑核,IXXXI,下泌涎核迷走神经背核,孤束核,三叉神经脊束核,前蜗庭神腹背经核核,紧靠中线两侧排列,沿着界线内侧排列,中脑,桥脑,延髓,脑干的内部结构,三叉神经中脑核三叉神感觉主核前庭神经核蜗神经核三叉神经脊束核,孤束核,舌下神经核,迷走神经背核,三叉神经运动核面神经核疑核副神经核,上、下泌涎核（）,EW动眼神经核滑车神经核展神经核,脑干脑神经核分布,嗅觉通路,嗅神经,在临床实践中，嗅神经很少被测试。对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。,怎样做,闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查前注意鼻腔是否通畅。,检查所见,患者能适当辨别各种气味正常嗅觉。患者不能辨别气味，但能辨认氨水嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔单侧嗅觉缺失。患者不能辨别任何气味，包括氨水考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性的。,意义,减退或消失嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。幻嗅闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。,意义,眼睑下垂常见原因：先天性、霍纳综合征(常是部分性的)、第颅神经麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可导致与年龄相关性的上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂的程度经常波动)和肌病。眼球突出常见原因：最常见于甲状腺功能异常性眼病，可以合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。眼球内陷霍纳综合征的一个特点(见下面)。,视觉通路及不同部位损害的视野缺损,1、视神经左眼全肓2、视交叉中部两眼颞侧偏肓3、一侧视交叉侧部一侧性鼻侧肓4、视束右同向偏肓5、视辐射的下部右上象限肓6、视辐射的上部右下象限肓7、视辐射全部右同向偏肓（黄斑区保留）,视锥、视杆C双极C神经节C视交叉视束外侧膝状体(内囊后支后部)视放射枕叶视觉中枢(枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶),(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路),2019-12-17,29,视力测试：使用近视力表,视野测试：怎么做,视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。方法：、可以通过面对面的手法来测试.医生与病人面对面、定量的视野计上作精确的测定并描记下来,特征性的视野缺损能鉴别视网膜,视神经,视交叉,视束,视放射以及枕叶视觉皮层等不同部位的病变和脑干的疾病,瞳孔的检查:怎样做,正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。,有关反射途径,瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）传入：视神经传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分调节（辐辏)反射传入：额叶发出的纤维传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分,霍纳氏征的神经机制,瞳孔扩大的神经通路,瞳孔缩小的神经通路,视锥、视杆C双极C节C,视神经,视交叉,视束,顶盖前区,上丘,视觉反射中枢,EW核（双侧）,睫状神经节,瞳孔括约肌,意义,瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常变异老年型瞳孔缩小：正常年龄相关性变化。Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫状神经节变性，可伴随腱反射消失完全性瞳孔传入缺陷：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。部分性瞳孔传入缺陷：视交叉前部分性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。,瞳孔直接光反射,看近物(调节反应),直接光刺激(直接对光反应),瞳孔间接对光反射,光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩(间接对光反应)。,Horners综合征,Horners综合征(瞳孔缩小、部分性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗)：交感神经损伤。出现于：中枢性：在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl水平离开)常见原因：中风(注意延髓背外侧综合征)和脱髓鞘少见原因：外伤或脊髓空洞症,周围性：交感链、颈上神经节或沿颈动脉的交感纤维常见原因：Pancoast肿瘤（肺尖支气管癌)和外伤少见原因：颈动脉切开。,Adies瞳孔（强直性瞳孔）,Adies瞳孔（强直性瞳孔）：以瞳孔散大为特征，但膝腱反射正常，亦有将强直性瞳孔归入Adies综合征,正常眼底,正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。,视乳头异常,眼球运动,颅神经、,眼运动神经检查法,1）眼睑与眼裂注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有无前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤动眼神经麻痹下垂严重，常伴有其他眼肌瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂交感神经麻痹下垂较轻，仅用力上提眼睑时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（Horner）征。眼睑裂变宽面神经周围性瘫痪。2）眼球运动眼外肌动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔正常直径34mm。（外形、对光反射、调节辐辏反射）一侧瞳孔散大动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小颈交感神经损害。双侧瞳孔散大见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。视神经损害同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。,眼运动神经,各眼外肌的运动方向分解图,第、对颅神经支配的肌肉,：外直肌：上斜肌：其他眼肌,眼球运动的相关肌肉,提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。内直肌：司眼球内转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下直肌：司眼球向下和稍向内转,第、对颅神经支配的肌肉,面部,颅神经、,背景,面神经面神经的功能可以总结为：面、耳、味、泪面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前23味觉。泪：指支配泪腺的副交感神经。下运动神经元性面神经麻痹，所有面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。,三叉神经感觉，三个分支；眼支(1)。上颌文(2)。下领支(3)。1支配角膜。运动：咀嚼肌。,三叉神经的分布三叉神经的中枢通路,丘脑腹后内侧核,中央后回下部,中央前回下部,中央前回下部,三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路,面神经的分支,怎样做,观察面部全貌有一般的内科疾病?(如甲状腺功能亢进或减低、库欣综合征、肢端肥大症或Paget病)。面肌不运动?有不正常的运动?,面神经,面神经检查法,1、面部表情肌的功能观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2、舌前2/3味觉的测试准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。,面神经：怎样做,看面部的对称性注意鼻唇沟和额纹观察自发动作：微笑和眨眼请病人做：示齿(示范)。吹口哨。用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡(示范)，观察眼的运动。用于指用力扒开他的眼睛看天花板观察运动的对称性。,面神经：怎样做,味觉让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前23味觉丧失。,面神经（CN7）检查,注意：有无一侧鼻唇沟变浅,&舌头前2/3的味觉可以用甜,酸,咸,苦溶液分别作左,右测试&听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试,面神经（CN7）检查,注意：露齿时,有无口角歪斜,注意：有无一侧额纹变浅,&如果皱额及闭眼功能保存,则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性,面神经（CN7）检查,注意：有无一侧眼裂变小,注意：鼓气时,有无一侧口角漏气,面神经：怎样做,比较前额肌肉和下部面肌的力量。试图闭目时，在下运动神经元性病变可以看到眼转向上Bell现象。,鼻唇沟和额纹变浅示意图,右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。,常见错误,轻度的面部不对称，没有力弱属于正常，叫病人照镜子。上睑下垂不是因为面神经支配的肌肉力弱导致。,面神经的其他功能,看外耳道属于神经支配的皮肤。观察到小泡提示带状疮疹。对舌前23做味觉刺激，味觉通常很少测试，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，然后放在舌上要求病人对此鉴别。分别测试双侧舌前23和后13部分。,面神经：怎样做,双侧面神经麻痹如果不检查很易漏诊。当你和病人交谈时感到他有点冷淡，你应当想到，可能不是抑郁，而是不能运动面肌导致。病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到由帕金森病的情感性瘫痪，口哨微笑征。,面神经；意义,单侧下运动神经元性力弱：在面神经或其脑桥核病变，常见原因为Bell麻痹。罕见原因有脑桥血管病、桥小脑角病变、疱疹感染(Ramsey-Hunt综合征注意外耳道的小疱)、通过颞骨的神经通路病变以及腮腺肿瘤。双侧下运动神经元性力弱：常见原因有结节病、Guillain-Barre综合征，少见原因是重症肌无力产少的双侧疲劳性面肌力弱（神经肌肉接头)、肌病产生的双侧面肌力弱(注意：强直性肌营养不良和面肩一肱型肌营养不良)。,面神经；意义,单侧上运动神经元性力弱：脑血管意外、脱髓鞘和肿瘤，可以合并同侧面瘫（幕上病变）或对侧偏瘫（脑干病变）。双侧上运动神经元性力弱：假性球麻痹和运动神经元病。情感性面瘫：帕金森病。,面神经（CN7）检查,中枢性面瘫,周围性面瘫,中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断,面神经核的核上支配,三叉神经,三叉神经；怎样做,运动测试咀嚼肌（三叉神经运动纤维）看面部一侧有颞肌萎缩？叫病人咬牙触摸嚼肌和颞肌叫病人张嘴抵抗你的手把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他张开下颌。注意下颌是否偏向一侧。,下颌反射,令病人轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下颌急速上抬判定：不动没有下领反射。微动正常的下颌反射活跃下领反射亢进,三叉神经；怎样做,感觉测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）（见以后感觉检查）测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉：1：前额；2：颊；3：下唇。双侧比较，如果出现异常，测试温度觉。如果发现感觉缺失，需要确定其边界，从不正常区向正常区测试。,测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）,角膜反射,角膜反射（传入：三叉神经；传出：面神经）瞩病人上视不要看你用一片绵毛缠绕成一细尖，从一侧接触角膜。观察双眼闭合。正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。,角膜反射:意义,角膜反射(反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌)。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失,角膜反射常见错误,接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜）。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。棉丝移近太快，作为一种威胁刺激诱发眨眼。,角膜反射的意义,双侧面部不能收缩=1病变仅一侧不能收缩=面神经病变角膜的感觉自觉有降低=部分性1病变角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观的体征。,三叉神经：检查所见,颞肌和咬肌萎缩：少见，原因包括强直性肌营养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不良。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。下颌张开，偏向病变一侧，原因是三叉神经运动支单侧病变。,三叉神经：检查所见,感觉一侧面部1个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、针刺觉和温度觉或两者。单侧面部感觉缺失：一种或所有的感觉形式。口罩样针刺觉和温度觉缺失。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支的支配区内。导致面部疼痛发作的扳机点。注意：1、下颌角不由三叉神经支配、而由耳大神经(C2)支配。2、三叉神经支配头项的头皮。不仅到额部发线。,三叉神经：意义,在一个或多个分支出现一种或全部感觉形式的缺失：感觉神经节病变最常见于单纯疱疹。颅内段的神经分支病变1海绵窦(合并动眼神经、滑车神经、展神经)或眶上裂、2外伤、3颅底部肿瘤(通常合并三又神经运动支)。,三叉神经：意义,所有分支出现全部感觉形式的缺失：半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变出现在桥-小脑角病变(合并和颅神经损害)和颅底脑膜炎(如结节病和癌)。仅轻触觉缺失：伴有同侧偏身轻触觉缺失提示对侧顶叶病变。没有其他损害提示脑桥感觉根病变。针刺觉和温度觉缺失：合并对侧躯体这些感觉形式的缺失提示同侧脑干病变。,三叉神经：意义,口罩分布的感觉减退：下降性脊束核的下端最低水平病变，见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。颊或下颌分布区感觉缺失：癌转移浸润2或3分支。扳机点：三叉神经痛。,听神经,颅神经包括两个部分：听神经和前庭神经,听神经,前庭蜗神经通路,小脑的绒球、结节和顶核,前庭脊髓束,脊髓,管理肌张力和姿势,前庭神经节,前庭神经与、脑神经及脊髓的连系,前庭蜗神经的中枢通路,(颞骨岩部),怎样做,测试听力一次测试一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滞性白噪音例如揉纸。把手表放近他的耳朵、观察离耳朵多远的声音还能被听到；也可以用耳语声或摩擦手指声代替手表的声音。提高音量逐渐到正常说话或高声讲话，直至病人能听到。,如果单耳听力减退，应做Rinne和Weber测试。,怎样做,Weber测试将516Hz的音又置于头顶。问哪一只耳朵听到的声音较响，正常耳还是聋耳,怎样做,Rinne测试将516Hz的音叉先置于乳突后(骨传导，Bc)、而后放在耳前(气传道Ac)。问病人哪一个较响。,Bc,Ac,感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表,意义,传导性耳聋：常见原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感觉神经性耳聋：耳蜗病变：见于耳硬化症、美尼尔综合征、药物或噪音引起的损害。神经病变：见于脑膜炎、桥-小脑角肿瘤和外伤。脑桥核病变：见于血管和脱髓鞘病变。,前庭功能（1）、自发现象检查自发性眼球震颤检查法自发性倾倒检查（Romberg试验）定位试验检查（错定物位征）（2）、诱发现象检查温度刺激试验(冷热水试验)旋转试验(加速刺激试验),前庭神经,前庭功能（1）自发现象检查自发性眼球震颤检查法自发性倾倒检查（Romberg试验）定位试验检查（错定物位征）（2）诱发现象检查温度刺激试验(冷热水试验)旋转试验(加速刺激试验),热测试：怎样做,病人躺下，头置于枕头上成30角，使半侧半规管处于垂直位。将冷水（30）慢慢持续灌洗一耳超过40s（大约250ml）。叫病人向前直视。观察其眼球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温水（44）重复该测试。,热测试：检查所见,正常反应：冷水眼震快相背离刺激耳温水眼震快相朝向刺激耳单耳对冷、温水刺激反应降低：半现管麻痹温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。提示存在方向优势。注意：昏迷病人正常反应如下：冷水眼球强直运动朝向刺激侧温水眼球强直运动背离刺激侧（眼震快相有纠正其反应而产生，昏迷病人没有这些反应)。,热测试：意义,半规管麻痹：半规管病变(美尼尔综合征)或神经损害(感觉神经性耳聋的原因，加前庭神经元炎)。方向优势：前庭核病变(脑干)常见原因为血管病和脱髓鞘。,前庭功能的其他测试,Hallpike试验：用在有位置性眩晕的病人。转向测试,Hallpike试验：怎样做,病人坐在检查床上，当他就这样躺下时头部不会有支撑。将他的头转向一侧，并叫他看这一侧。然后病人迅速躺平，颈部和头伸出床外，头由检查者托着。在病人凝视方向观察眼震。记录眼震有无延迟，重复检查眼震是否有疲劳和眩晕。另一侧重复测试。,Hallpike试验,Hallpike试验：检查所见和意义,没有眼震：正常疲劳性旋转性眼震有延迟现象：前庭周围性综合征，通常为良性位置性眩晕。非疲劳性眼震无延迟现象：前庭中枢性综合征。,转向测试,怎样做叫病人面对你站立。叫他双臂向前伸直指向你叫他原地旋转，当他这样做时，请他闭目。观察他的位置。,检查所见和意义他逐渐转向一侧，超过180，提示所转向的一侧有病变。,左侧前庭周围性损害的症状,舌咽神经():感觉：舌后13、咽和中耳。运动：茎突咽肌。植物神经：唾液腺(腮腺)。舌下神经()：感觉：无。运动：舌固有肌。,迷走神经()：感觉：鼓膜、外耳道和外耳。运动：腭、咽和喉的肌肉(经喉返神经支配）。植物神经：从颈动脉压力感受器来的传人纤维，出入胸腹腔的副交感神经纤维。,舌咽、迷走神经检查法,舌咽神经的纤维和分布,迷走神经的纤维和分布,迷走神经副交感神经节,舌下神经的纤维和分布,110,口和舌：怎样做,叫病人张嘴看齿龈是否增生?看舌头：大小正常吗?有细浪样运动(肌束颤动)吗?颜色和质地正常吗?,常见的错误如果舌伸出或保持在特殊的位置颤动。应该让舌在口腔内处于休息位观察肌束颤动。,口腔：检查所见和意义,舌头偏向一侧此侧舌肌前推无力。伴一侧舌肌萎缩和肌束颤动：一侧下运动神经病变(罕见），原因有脊髓空洞症、脑底部脑膜炎、运动神经病早期和枕大孔肿瘤。舌肌休积正常；一侧上运动神经病变(常见)伴偏瘫，见于脑卒中或肿瘤。在伸舌时舌头进出活动(“长号”样震颤)：小脑病变、特发性震颤和锥体外系综合征。,口和舌：怎样做,叫他伸舌舌从正中直接伸出还是偏向一边?测试力弱让患者用舌头顶面颊部，并用手推压它以测试其力量，双侧重复进行。测试重复运动让患者尽可能快地伸缩和左右移动舌头测试语言,咽部：怎样做,观察悬雍垂的位置它居中吗?如果你不能消楚看到悬雍垂，请用压舌板。让病人发“啊”音，观看悬雍垂是否居中上移?是否偏向一侧运动?让病人做吞咽动作(提供一杯水)注意动作是否协调而流畅。注意吞咽是否分成两个时相或出现吸入现象,舌咽、迷走神经（CN9、CN10）检查,左侧CN9功能障碍,CN9功能正常,咽反射：怎样做,轻触咽柱之后的咽壁。观察悬雍垂，正常应随刺激上抬。请患者对比双侧感觉是否一致。,咽反射传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。,116,咽部及咽反射：检查所见,悬雍垂偏向一侧：对侧迷走神经上或下运动神经元性病变。患者况“啊”和咽反射时悬雍垂不运动：双侧腭肌瘫痪。患者说“啊”时悬雍垂运动，但咽反射时不动，伴咽部感觉减退：舌咽神经麻痹(罕见)。,喉：测试方法,让患者咳嗽注意咳嗽的开始是爆发性的还是逐渐的?倾听患者的语言音量和音质是否正常?语音是否低弱？,给患者一杯水进行吞咽注意吞咽动作。吞咽动作是否流畅，或出现两个时相，在先兆期和咽下期之间出现延迟?吞咽后是否出现咳嗽和喷溅?,喉镜检查：需要耳鼻喉科大夫的参与。,副神经检查法,副神经发自延髓和脊髓的颈24(24)的脊神经根，它是纯运动性神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌。意义一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩。下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神经与舌咽神经受损的症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。,副神经的分布,怎样做,斜方肌让患者耸肩观察双则是否对称。下压肩部。,观察肩部,转颈,耸肩,舌下神经检查法,嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能。,122,运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑),三、运动系统检查,组成起止行程交叉,皮质脊髓束,皮质核束,锥体系,运动传导路,四肢肌,躯干肌,躯干肌,中央前回中上2/3中央旁小叶前部,中央前回下1/3,内囊膝内囊后肢,中脑：脚底中3/5,脑桥基底部,延髓锥体,锥体交叉75纤维,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。,发动随意运动,四肢近端肌,运动传导通路,锥体细胞,上运动神经元,锥体束,皮质脊髓束皮质脑干束,下运动神经元,颅神经核及其纤维,前角细胞及其纤维,锥体束交叉,锥体束,性质组成起止、行程、交叉换元支配范围,大脑皮层躯运中枢,皮质脑干束皮质脊髓束,内囊,后肢膝部,中脑,脚底,脑桥,基底部,锥体,延髓,75%纤维锥体交叉,沿途陆续离开锥体束终止于特内运躯体运动,脑神经核,脊髓前角运动细胞,头颈肌,躯干四肢肌,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,支配特点,舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配，其余6个半核为双侧支配。,脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配，内侧核为双侧支配。,锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。,锥体束,锥体束损伤症状:,面神经核【核上瘫】,舌下神经核核上瘫,对侧上、下肢硬瘫,锥体系,锥体束,上神经元,下神经元,效应器,损伤症状鉴别,瘫痪,肌张力,腱反射,病理反射,浅反射,肌萎缩,痉挛性瘫痪(硬瘫),迟缓性瘫痪(软瘫),亢进,阳性(+),或消失,无(短期内不出现),消失,阴性(),消失,出现,反射弧中断,锥体束对下神经元的抑制性影响消失,(锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外),(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢),面神经核核上瘫,面神经核核下瘫,舌下神经核核上瘫,锥体束损伤症状,口角歪向患侧,舌尖歪向健侧,【锥体外系】,锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好地完成随意运动。,特点,发生古老。,多次中继，联系复杂，形成若干反馈通路。,功能,调节肌张力。,配合锥体系，协调肌群运动，纠正随意运动的误差，确保精细动作的完成。,锥体外系可分为1皮质纹体苍白球系皮质纹状体背测丘脑环路纹体黑质环路苍白球底丘脑环路(P359)2皮质脑桥小脑系,环路,皮质纹体苍白球系形成环路,锥体外系,皮质脑桥小脑系,环路,环路,131,运动系统检查,肌营养肌张力肌力协调性不随意运动姿势和步态,肌营养,肌容积形状对称,肌张力,是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。,134,肌张力,肌张力减弱下运动神经元损害小脑损害脊休克,135,肌张力,肌张力增高痉挛性（锥体系）强直性（锥体外系）,肌力检查,四、感觉系统检查,感觉深感觉复合感觉,大脑中央后回,丘脑,延髓（丘系交叉平面）,脊髓丘脑束,脊髓,后索,后根,（痛温觉）皮肤粘膜感受器,触觉,肌腱关节感受器（深感觉）,感觉传导通路,本体感觉精细触觉,传导路,起止,行程,交叉,损伤:感觉性共