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文档简介

生命体征评估,四大生命体征,体温,脉搏,呼吸,血压,生命体征的评估,一、体温测量与评估二、皮温测量与评估三、新生儿体温调节与评估四、脉搏测量与评估五、呼吸测量与评估六、无创血压测量与评估七、有创动脉血压测量与评估八、中心静脉压监测与评估,口温-范围在36.3-37.2肛温-范围在36.5-37.7腋温-范围在36.0-37.0耳温-范围在36.0-37.5,体温测量与评估,发热的原因,感染性发热:是临床上最常见,由生物性病原如细菌,病毒,立克茨氏体,原虫,霉菌寄生虫等感染到引起。,非感染性:是由于蛋白质及其分解产生物被吸收而引起发热。,发热程度的判断,热型:各种体温曲线形态,低体温,指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常的范围,临床分期,轻度:32.0-35.0,中度:30-32.0,重度:30,致死温度:23.0-25.0,体温的评估,评估的目标:学会判断体温的有无异常,动态监测体温变化及伴随症状。评估的重要步骤:1)正常的体温2)正确判断热型3)能通过异常体温分析患者的病情及其原因4)选择合适测量部位5)选择正确的测量方法与时间6)对新生儿、老年智障、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者,护士应在旁协助患者测量体温,体温的评估,7)体温与病情不符时,必须重测。8)体温过高时,观察有无头痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰,关节肿痛,伤口红肿,为患者实施降温9)有无畏寒、四肢冰冷、发绀现象,并注意观察患者神志、血压、心率、呼吸等临床变化,为患者实施保温、升温等措施10)体温计使用后正确消毒。11)及时准确记录。,体温的评估,评估结果:1)正常体温2)正确判断热型3)能通过异常体温,分析患者病情及原因,通过下图看看怎么评估、分析患者病情与原因,皮温测量与评估,皮温:是指人体皮肤表面的温度。皮温测定是了解局部血液循环情况,判断再造肢体及皮瓣存活的主要指标。,正常皮温3335C,与邻近组织的皮温差为12C。,皮温的评估,观察皮肤及皮瓣颜色有无改变,有无进行烤灯治疗机停止时间,局部有无辅料包扎或覆盖。局部烤灯治疗时,停止照射30min后测量皮温。有辅料包扎或覆盖的伤口者,打开敷料30min后测量皮温。,应评价患者给予治疗或其他干预措施后的皮温变化,每46小时测量皮温一次。,评估的对象:,肢体手术、断指(肢)再植、皮瓣移植的情况;患者主诉肢体疼痛、苍白、厥冷、麻木和运动障碍及糖尿病患者出现足部并发症时。,评估频率:,评估时机:,评估结果:,发现皮温差23C时,提示有血管危象,观察局部皮肤颜色和肢端感觉,有无肿胀,有无体温高或过低。当患侧测量部位皮温33C或35C,且与邻近组织相差23C,提示有血运循环障碍,如相差35C,表示血液循环严重障碍。,新生儿体温调节与评估,新生儿正常的体温,新生儿正常体温:新生儿皮肤温度维持在3637时耗氧量最低,又能保证正常代谢。,刚出生的新生儿尤其是早产儿、体温调节功能差,体温调节中枢发育未成熟,当环境温度改变程度超越机体调节能力时,则会造成新生儿发热,或体温过低。,体温的评估,评估步骤:1、了解病史:是否曾暴露于过冷或过热的环境中,是否使用取暖装置、太阳照射等。2、评估环境温度和患儿的胎龄、日龄、体重、皮肤、病情治疗等情况。如有剧烈哭闹、运动、进食、洗澡、冷热敷、灌肠等应休息30min后再测量。,3、选择合适的体温测量方法:新生儿禁止测量口温。常用方法肛温测量、体表(背部、颈下,腋下腹部)温度测量。4、读书、判断,必要时肛温、腋温对照复查。5、定时测量体温。体温异常时每H测量,正常后每4H测量。6、准确记录。,脉搏的测量与评估,由于心脏的收缩和舒张,动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,称动脉脉搏,简称脉搏(pulse),评估的步骤,脉搏的测量与评估,测量的正确方法:,脉搏的测量与评估,异常脉搏:1脉率异常:(1)心动过速:成人脉率超过100次/min,称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。(2)心动过缓:成人脉率少于60次/min,称心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。,脉搏的测量与评估,2节律异常:(1)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇),称间歇脉。常见于各种器质性心脏病。有规律的间歇脉可见于二联律和三联律(2)脉搏短细(绌脉):在同一单位时间内脉率少于心率,脉搏细速,极不规则,听诊时心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,称脉搏短绌。常见于心房纤颤病人。是由于心肌收缩力强弱不等,有些心输出量少的搏动可产生心音,但不能引起周围血管的搏动,而致脉率少于心率。,脉搏的测量与评估,3强弱异常:(1)洪脉:当心输出量增加,周围动脉阻力较小,动脉充盈度和脉压较大时,则脉搏强大,称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。(2)细脉或丝脉:当心输出量减少,周围动脉阻力较大,动脉充盈度降低则脉搏弱而小,扪之如细丝称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。,脉搏的测量与评估,动脉管壁弹性异常:动脉硬化时管壁可变硬失去弹性,呈条索状或迂曲状,诊脉时如按在琴弦上。常见于动脉硬化的病人。,呼吸过程是由3个相互衔接并同时进行的环节构成,即外呼吸,气体运输和内呼吸。,呼吸测量与评估,根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度决定测量呼吸的时机、频率。,观察患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况,以及体位改变对呼吸造成的影响。同时注意观察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴随症状。,观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色,有无发绀及胸腹起伏情况。观察患者神志变化,有无缺氧或CO2潴留的表现。,对于危重、机械通气患者,需注意血气分析的主要参数变化,判断酸碱平衡失调。准确记录。机械通气患者在体温单第一栏35以下纵格用黑笔注明“辅助呼吸”。,呼吸评估步骤,异常的呼吸,频率异常:,(1)呼吸过速:呼吸频率超过24次/min,称呼吸过速,也称气促。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1,呼吸频率大约增加3-4次/min.(2)呼吸过缓:呼吸频率低于10次/min,称呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,深度异常:,声音异常:,形态异常:,(1)深度呼吸:又称库斯莫呼吸,是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。(2)浅快呼吸:是一种浅而不规则的呼吸,有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人,也可见于濒死病人。,(1)蝉鸣样呼吸:表现为吸气时产生一种高音调的似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿、喉头异物等。(2)鼾声呼吸:表现为呼吸时发出一种粗大的轩声。常见于昏迷、神经系统疾病等。,(1)胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强:当肺、胸膜或胸壁的疾病产生剧烈疼痛时,均可使胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强。(2)腹式呼吸渐弱,胸式呼吸增强:当腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等使膈肌下降受限,可出现腹式呼吸渐弱,胸式呼吸增强。,异常的呼吸(节律异常),(1)潮式呼吸:又称陈-施呼吸,是一种呼吸由浅慢到深快,然后再由深快到浅慢,经过一段时间(5-30s)后,又开始重复以上的周期性变化,周而复始像潮水涨退样。常见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒等。(2)间断呼吸:又称毕奥呼吸,表现为有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此反复交替,常在临终前发生。,(3)抑制性呼吸:患者表情痛苦,呼吸叫正常浅而快,胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断,呼吸运动短暂的突然受到抑制。常见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外伤。(4)叹息样呼吸:在一般正常呼吸节律中插入1次深大呼吸并常伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。,异常的呼吸(呼吸异常),(1)吸气性呼吸困难:其特点是吸气显著困难。吸气时间延长,三凹症明显(吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显下陷)常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。(2)呼气性呼吸困难:其特点是呼气费力,呼气时间延长,常见于支气管哮喘、COPD。(3)混合型呼吸困难:其特点是吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快和变浅,常伴有呼吸音的异常(减弱或消失),可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。,异常的呼吸(呼吸异常),(1)吸气性呼吸困难:其特点是吸气显著困难。吸气时间延长,三凹症明显(吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显下陷)常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。(2)呼气性呼吸困难:其特点是呼气费力,呼气时间延长,常见于支气管哮喘、COPD。(3)混合型呼吸困难:其特点是吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快和变浅,常伴有呼吸音的异常(减弱或消失),可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。,评估步骤:1、掌握评估时机:根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等。2、选择合适的测量工具:血压计符合计量标准的水银血压计,或经国际标准检验合格的电子血压计。标准袖带:气囊长2226cm,宽12cm气囊至少应包裹80%上臂,大多数人的臂围2635cm,肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带,儿童用较小袖带。,血压的测量与评估,血压(BP)是反映循环系统功能的指标。形成和影响血压的因素主要包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。,血压正常的测量,血压测量时的注意事项,测得血压偏低:肱动脉高于心脏水平袖带缠太紧袖带过宽测得血压偏高:肱动脉低于心脏水平袖带缠太松袖带过窄,血压测量时的注意事项,发现患者血压过高时,应观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随症状和体征;血压过低时,观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随症状和体征。,脉压,收缩压和舒张压之差为脉压。脉压正常值在3040mmHg之间。,脉压增大就是收缩压升高,舒张压降低、脉压差增大的情况,常见于

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