新生儿高频通气管理PPT课件.ppt

新生儿高频通气管理（FHOV）,1,新生儿机械通气管理,近二十年来随着NICU技术发展，新生儿机械通气的应用在临床上日渐广泛，危重新生儿抢救成功率得到长足的提高。但由于对呼吸机应用的认识不足，临床上也存在很大的危险（如呼吸机相关性肺炎、PLV、IVH、BPD、ROP等）。辅助通气的指征及呼吸机模式的选择仍然存在很大的分歧与争论。,2,常用通气模式,压力控制通气：PressureControl容量控制通气：VolumeControl压力限定容量控制通气：PressureReg.VolumeControl,控制通气,3,常用通气模式,压力支持通气：PressureSupport(PSV)容量支持通气：VolumeSupport(VSV)持续气道正压通气：CPAP混合通气压力控制+压力支持PressControl+PressureSupport容量控制+压力支持Vol.Control+PressureSupport,支持通气,4,ventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog8000,StephanieandInfantStar,5,气管导管的选择及插入导管的深度,体重（g）100010002000200030003500孕周（w）282834343838导管（#）2.53.03.54.0插入深度（cm）677889910插入深度=6cm+体重（kg）、导管末端相当于T3水平,6,高频振荡通气（HFOV）HighFrequencyOscillationVentilation,7,高频振荡通气的基本知识与操作(HFOV),高频(HF)是一种高频率，(常频的4倍)低Vt(气体分子扩散,11,HFOV的血液动力学效应,MAP肺膨胀差的区域通气肺通气容量V/Q改善肺血管阻力肺内右向左分流,12,常频的问题,高PIP，高Vt，低PEEP-引起肺损伤(剪切伤)ARDS的肺保护策略:(允许高碳酸血症)低PIP，低Vt，中等PEEP(5-10ccmH2O)吸气(反比通气)由于Vt太小，短呼气容易造成CO2潴留，所以对成人可以，但对低顺应性的婴儿肺发生酸中毒机率很大将对肺血管阻力有重要影响。故不宜采用,13,高频通气,是低PIP，小Vt(1-3ml/kg)高PEEP.但是频率很高而且是主动排除CO2对改善PCO2有很好的控制,14,高频通气,HFOV与常频通气模式的最大区别是:HFOV的吸气、呼气都是主动的。导致肺泡的持续开放，有利于氧合和通气气道压在肺泡是很小的范围内变动，不像常频那样压力变化范围大，所以肺泡间压力差很小，减少剪切伤,15,高频通气,HFOV的MV=Vt*Vt*f，(平方关系)不同于常频是MV=Vt*f.(一次方关系)所以，小小的Vt仍有很高的MV去排除CO2.HFOV频率的增加，会引起潮气量的减少，就引起CO2排出的减少,是反比的关系这又不同于常频的MV与f是简单的正比关系HFOV一般把频率就固定于10-15Hz，以胸壁运动和PCO2血气目标作为判断潮气量合适的频率标准,16,高频通气,较小的Vt就可达到CO2的正常交换，所以，HFOV对控制CO2是很有效的当气道有阻塞、有痰，都将影响振荡能量的传递，造成HFOV的效果不显著甚至于产生气压伤，HFOV时要加强湿化管理尽量减少吸痰次数，(1次/24小时)，以免气道压和肺容量的丧失引起肺不张一旦顺应性改好，应降低Pmean(PEEP)以减低对偱环的影响,17,高频通气,机械死腔对高频能量消耗影响很大高频送气管道要粗、要直，并尽量做到无冷凝积水(水温要比常温加高点，近端气道温度应提高到37-40度左右)。加温湿化器内要加满水，以减少湿化器的确死腔,18,高频通气,所谓HFOV会引出颅内出血是在低肺容量下才出现的，只要采用适当的肺复张策略，即应用高肺容量策略，是可避免的HFO不像常频用压力把气体压入肺泡，而是通过偏流，把40L/min湿化气体送入肺泡的,19,HFOV应用临床应用,RDS、气压伤、PPHN气漏、膈疝外科手术后发生的肺炎,20,HFOV的早期策略,EarlyIntervention早期干涉是指在气压伤气漏发作之前就把CMV转为HFOV在用了常频策略失效后，气体交换继续恶化氧浓度需要=60%的病人，SpO220cmH2O或PEEP15H2O)明确诊断的RDS病人应早期应用HFOARDS病人OI15(OI=MAPFiO2100/PaO2)(两次血气间隔30min）,22,HFOV操作,操作很简单，只有4个参数气道平均压:Pmean(PEEP)主管氧合PO2的好坏通常为10-12mbar，提高Pmean(PEEP)可改善氧合调节的依据是隔膜的振荡情况,23,影响HFOV功能的主要参数,平均气道压（MAP）振幅（Amplitude）频率（Frequency）,24,平均气道压（MAP）,a.MAP的形成：CPAP/PEEP、PIP、RRb.确定方法：CPAP=设定的CPAP/PEEPHFOV：约同CMV的MAP(12mbar)c.功能：控制氧合PEEPMAP氧合,25,振幅(Amplitude),振幅的形成：可调的一定压力压力差=瞬间PIP瞬间PEEP功能：提供振荡容量清除CO2设定：60100%,26,振幅、流量与平均气道压的关系,27,振荡频率(f),频率单位Hertz(Hz=1/s，赫兹)机体与呼吸道、肺的共振频率对振幅与振荡容量的影响振荡频率振幅容量PCO2新生儿适用的频率范围：5-15Hz,28,二氧化碳弥散系数DCO2,DCO2=VT2XfDCO2的意义参数设定的合理性,29,低容量策略,主要用于婴儿限制性疾病如；气漏综合症、间质性肺气肿、多发性气胸、肺发育不良原则上采用低容量，高FiO2策略也用于阻塞性疾病：如胎粪吸入，PPHN等Pmean(PEEP)与常频的Pmean相当，或略低(2mbar)(参考P/V环的下拐点),30,低容量策略,振荡频率(FHFO)：一般为7-10Hz(12-15Hz)左右低频率有助于排出CO2振荡幅度：(HFO)开始可设振幅于1-2级，逐步递增可见右側膈肌顶部位于第8-9后肋明显振荡为度(脐至乳头连线之间有轻微振动为宜)维持CO2在40-50mmHg水平，根据PCO2的要求，逐步提高振荡幅,31,高容量策略(开放肺策略),用于：弥漫性不张性肺病（如RDS)通过调高(PEEP)将高频气道压力Pmean比常频的Pmean再高25mbar氧合不够时，再适当调高PEEP(每隔10分钟增加1-2CmH2O)直到氧合改善（15-18cmH2O）也可上机开始就把PEEP调高,32,高容量策略(开放肺策略),使高频的Pmean高于常频Pmean4-6cmH2O振荡频率和振幅取决于对PC02清除的要求二种策略均可用于阻塞性肺病如胎粪吸入，产后感染性炎，PPHN等除气漏外，原则采用高容量及低FiO2策略,33,氧合好坏决定因素,平均气道压Pmean(PEEP)、氧浓度（FiO2）在HFOV开始使用时，Pmean(PEEP)要比常频的PEEP高2-6cmH.2O(高容量策略)如能在FiO2降低到0.65，SPO290%,，而且PO2,PCO2都能正常，说明以达到肺容量已复活可以逐步降低PEEP了,34,抢救性HFOV的实施,开始设置，FiO2=100Pmean比常频高2-6cmH2Of=10-15Hz振幅以胸壁适当的动度为宜,35,急性肺损伤、RDS、ARDS的实施,先将PEEP调到高于常频的1-2CMH2O逐渐增加PEEP，每次增加1-2cmH2O直到充分肺复张,36,肺复张的标致是,当FiO290%为宜胸片透亮度及隔肌位置：以横隔在第8-9后肋水平如胸片显示充气过度，(肺透亮度过高,膈面低于第九肋后肋，壁层胸膜膨出)或明显心功能受限制时，应降低PEEP,37,HFOV的监测,临床体征环状软骨下振荡波胸骨振荡运动实验室检查：X线：吸气相肺下缘于第8-9后肋水平结果判定：15-20min后血气分析改善：（PaO2、PaCO2）SaO2,38,不同情况下的参数调整,低氧血症MAP至25mbar、增加Sign的频度与深度高氧血症FiO2、MAP,39,不同情况下的参数调整,高碳酸血症DCO2振幅(Ampli)、频率(Hz)、MAP(10mbar)低碳酸血症DCO2振幅(Ampli)、频率(Hz)、MAP(50mmHg呼吸机流量曲线图形异常,41,呼吸管理技术,呼吸管理技术吸痰操作,压力：6080cmH2O时间510sec深度：插入气管导管出现咳嗽退1cm温湿化：0.45%0.9%NS0.5ml/dose操作前应提高呼吸机参数：FiO25%15%；Rate2030bpm忌用复苏囊,42,带机病人病情突变处理,考虑气管插管脱出or脱入右侧支气管气管插管堵塞张力性气胸病情恶化：肺出血呼吸机故障：管道脱落,患儿突然发绀、SaO2下降、心率增快,43,FiO2：0.3-0.5转向常频撤机MAP：8-9mbar、f：56Hz、A：40%RR15次/分过渡到：SIMV、或SIPPV直接从高频撤机MAP：24mbar、f：35Hz、A：20%CPAP撤机持续时间：各疾病不一,HFOV的撤离,44,HFOV撤机前准备,氨茶碱：？地塞米松：？,45,撤机后的处理,1：1000肾上性素：0.25ml+NS23ml雾化吸入q2h*3dose提高FiO25%NasalCPAPorNasalSIMV胸部护理、X-ray,46,用好HFOV的关键,符合适应症的就早用选用能主动排除CO2的高频机器对初设参数的正确把握过高PEEP、FIO2，可能造成伤害参数设置过低会延误治疗，或误认为HFOV治疗无效,47,HFOV总结,通过改变平均气道压(PEEP)和FIO2可以改善氧合通过改变振幅(PHFO)和频率(Ffho)可以改善通气CO2的控制是通过振荡功率强弱改变冲击容量的实施PHFO是由连续基础气流在通过平均气道，控制球型阀的阻力变化而得到的最佳的肺容量是指既能满足于血气交换，又能不过度膨胀,48,高频的应用原则和目标,对肺不张的早产儿保持肺容量在窄小的肺不张和过度膨胀区之间工作对肺不张、气漏、呼吸道阻塞、气体陷闭、肺血流降低，要选择不同的策略(高/低容量策略)并不断的调节相关参数,49,高频的应用原则和目标,目标血气：SpO2：88%-96%PaCO2：44-55mmHgPaO2：50-80cmH20对肺气漏、过度扩张、慢性肺疾病可用允许高碳酸血症，但要保持PH7.25以上X胸片：右側膈肌顶部位于第8-9后肋，PIE为7-8肋,50,气管插管漏气否?,可以考虑加大一号插管ET管相当于压力波的过滤器，使用2.5ET管可以衰减90?管径越小衰减越大管道内及接口处有积水否?避免能量