风湿免疫药物.ppt

免疫科药物治疗,2017年10月20日病房小讲课,分类,非甾体抗炎药NSAIDs糖皮质激素改善病情抗风湿药物DMARDS生物制剂,花生四烯酸,COX1组织型要素酶,COX2炎症刺激诱导表达,胃肠保护作用血小板活性肾保护作用加重炎症,前列腺素,前列腺素,炎症疼痛发热组织修复慢性炎症的抗炎作用,COX2选择性NSAIDs,非选择性NSAIDs,不良反应：消化道出血肾脏损害血液系统毒性,NSAIDs,NSAIDs,分类：COX非特异性抑制：吲哚美辛、布洛芬、萘普生；COX-1特异性抑制：小剂量ASA;COX-2选择性抑制：美洛昔康、依托考昔；COX-2特异性抑制：塞来昔布不良反应：胃肠道不良事件（COX-2、肠溶性、非口服）心血管事件罗非昔布、乏地考昔退市肾毒性（高血压、水肿、肾功能不全）过敏（光过敏、S-JSyn、哮喘）其它（肝毒性、神经系统、血液系统、软骨）妊娠（动脉导管早闭、畸形、出血）,NSAIDs选择原则,NSAIDs各自作用特点尽量减少药物剂量和疗程不联合使用，适时换药根据病种（风湿热、川崎病大剂量ASA；AS吲哚美辛）评估患者风险（GI西乐葆；肾病酌情减量）过敏史（磺胺过敏塞来昔布；哮喘ASA；ReyeASA）药物相互作用,常用NSAIDs,洛索洛芬（乐松）胃肠和心血管安全性（前体药物/COX1和COX2平衡抑制）起效快（15分钟），60180mg/d美洛昔康（莫比可）COX2选择性抑制剂，可增加MTX毒性，7.515mg/d塞来昔布（西乐葆）COX2特异性抑制剂，磺胺过敏慎用，200mg400mg/d依托考昔（安康信）COX2选择性抑制剂，抗炎止痛作用强，60mg120mg/d,糖皮质激素,基本作用机理：经糖皮质激素受体，特异性受体或非特异性膜介导免疫调节机制：T细胞抑制活性和诱导凋亡，细胞因子调节抗炎机制：抑制前列腺素的产生,糖皮质激素作用机制,糖皮质激素,短效氢化可的松中效强的松、甲强龙、曲安西龙长效地塞米松、倍他米松混合制剂：得宝松-复方倍他米松二丙酸倍他米松+倍他米松磷酸钠难溶长效可溶短效,GC等效剂量,糖皮质激素的临床应用,给药剂量：给药方式：每日/隔日、顿服/分次、静脉/口服/关节内/肌注预防骨质疏松，预防GIB，BG合用别嘌醇者（XO抑制剂），剂量减少至1/41/3；肾功能不全者应根据Ccr减量；合用ACEI血液系统不良反应发生率增高,AZA6-MPS期抑制嘌呤合成及代谢,6-MP的代谢：TPMT：巯基嘌呤甲基转移酶HGPRT：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XO：黄嘌呤氧化酶,遗传1/300,雷公藤(TripterygiumWilfordiiHook)T2,【常见不良反应】生殖系统毒性肝损害皮肤变黑【用法与用量】口服：1020mgtid,【注意事项】儿童、未婚女性和准备生育的患者慎用；性腺抑制与剂量、疗程、患者年龄相关：育龄妇女服药23个月后可出现月经紊乱；服药半年后约50%出现闭经，停药后约70%患者可恢复；40岁以上者、服药3年以上者较易出现永久性闭经；,抗炎免疫抑制性细胞抑制,RASLE,羟氯喹(hydroxychloroquine)HCQ/纷乐,【特殊不良反应】眼部病变：视网膜黄斑水肿、异常色素沉着、视野缩窄“牛眼”征；视网膜病变停药后仍会进展。【注意事项】（1）非光敏性牛皮癣及卟啉症慎用；（2）定期眼科检查；【用法与用量】200mgBid,光保护作用抗血栓调节脂代谢降糖,光过敏、SLE皮损、DLE关节炎：RA、SLE、SSAPS妊娠期使用较安全,欧洲风湿病联盟2009年指南：低危人群5年内不需要眼科检查，5年后每年检查1次；而高危人群应每年检查一次,抑制淋巴细胞转化抑制浆细胞活性抗炎作用,柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine)SASP,【特殊不良反应】过敏反应；血液系统毒性，男性生殖系统影响通过胎盘，分泌入乳汁;尿色变黄、出汗、流泪【用法用量】0.5gbid11.5gbid48周起效，最大疗效、副作用23月后,RA、JIASpA外周关节炎IBD,抑制花生四烯酸级联反应免疫调节,5-ASA+SP,磺胺和水杨酸过敏者血小板、粒细胞减少尿路梗阻G-6-PD缺乏（蚕豆病）拟生育的男性生育方面：男性精子减少，停药二三月可恢复女性生育和胎儿影响小哺乳期慎用小儿出血性腹泻case,沙利度胺(Thalidomide),【不良反应】嗜睡便秘致畸血栓周围神经炎【用法与用量】口服：25mg睡前服用，逐渐加量300mg/d。,抗炎免疫调节抑制血管新生减少TNF-表达,结节红斑皮肤黏膜损害BD、AS、RA,【注意事项】服药前4周停药后4周内严格避孕;同时服用blocker，警惕心衰和血栓；中性粒细胞少于750/ul者不要服用,白芍总甙(TotalGlucosidesofPaeony)TGP,抗炎免疫调节肝脏保护改善睡眠,辅助用药，安全,【不良反应】腹泻【注意事项】有肝保护作用，适于肝功能异常、便秘患者的辅助用药可能拮抗CTX、CsA作用；【用法与用量】口服：600mgtid,优势：无骨髓抑制无生殖系统毒性无肝肾损害缺点：效果弱,联合用药,RA/JIA：小剂量激素+MTX/MTX+生物制剂SLE（血管炎）：激素+CTXPM/DM(无ILD)：激素+MTXPM/DM(有ILD)：激素+CTXSLE伴PLT下降：激素+FK506CsASLE仅有皮损、发热、关节炎：中等剂量激素+HCQ近绝经期妇女：可联合使用T2；孕妇：HCQ、AZA、FK506/CsA,生物制剂,单克隆抗体受体Fc融合蛋白受体抗体,细胞因子拮抗剂TNFa、IL-1、IL-6、BAFF共刺激信号阻断剂CTLA-4细胞清除CD20,T、B细胞是自身免疫病的靶细胞,CTLA4-Ig,生物制剂,秋水仙碱,干扰以中性粒细胞介导为主的炎症反应的多个环节，主要通过干扰细胞内纤维微管形成，阻断中性粒细胞活动性和趋化能力。可降低趋化因子如白三烯的释放、消化空泡的形成和溶酶体的脱颗粒作用结果：抑制中性粒细胞向炎症区域移行的能力，抑制已存在的中性粒细胞的激活可阻断痛风和